山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計教研室（030001） 張 瑛 楊圓圓 羅艷虹 李 治 張巖波

肝硬化患者報告臨床結局量表計量心理學特征考核*

山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計教研室（030001） 張 瑛 楊圓圓 羅艷虹 李 治 張巖波△

目的評價自行研制的肝硬化患者報告臨床結局（PROM）量表信度、效度、區(qū)分度等計量心理學特征。方法使用待評價的量表在山西省8所不同級別的醫(yī)院進行調查，評價量表的信度、效度及可行性。結果調查結束回收樣本598例，接受率96.45%，其中有效例數(shù)576例（肝硬化464例，健康對照112例），應答率92.32%，完成量表平均時間為10m in，可行性好；克朗巴赫α系數(shù):量表整體0.921，生理領域0.907，心理領域0.885，社會領域0.803，治療領域0.631；驗證性因子分析顯示量表具有良好的結構效度，模型擬合指數(shù):近似誤差均方根RMSEA＝0.062，均方根殘差RMR＝0.060，規(guī)范擬合指數(shù)NFI＝0.91，不規(guī)范擬合指數(shù)NNFI＝0.93，比較擬合指數(shù)CFI＝0.94，增值擬合指數(shù)IFI＝0.94基本符合評價標準；健康對照組與肝硬化組患者比較，量表各領域得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），表明該量表能夠很好地區(qū)分肝硬化患者及健康人群。結論自行研制的肝硬化患者報告臨床結局量表（LC-PROM）信度、效度及可接受性較好，可作為肝硬化的臨床試驗療效評價的測量工具。

肝硬化PRO量表 信度 效度 可行性 驗證性因子分析

慢性肝炎極易進展為肝硬化，肝硬化患者往往經(jīng)受各種痛苦癥狀，同時承受著精神心理上的折磨，單單采用客觀臨床化驗指標不能充分評價臨床療效及患者健康狀況。國際藥物經(jīng)濟與療效研究協(xié)會、歐洲生存質量評估協(xié)調處、美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）與健康相關生存質量（health-related quality of life，HRQL）工作組和國際生存質量研究協(xié)會共同提出的臨床療效評價方案應包括四方面的內容:臨床（醫(yī)務）人員報告資料、生理（實驗室指標）報告資料、護理人員報告資料和患者報告資料。其中患者報告資料即患者報告的結局（patient-reported outcome，PRO）［1］，是一種患者（即沒有醫(yī)生或其他任何人對于患者反應的解釋）對于自身健康狀況的各個方面的測量［2］。它有較廣泛的意義，包括患者身體癥狀、心理變化、社會交往活動、治療依從性和滿意度等多個方面的報告內容。作為一種量表測評形式，PRO遠比HRQOL的范圍涉及的要廣，而HRQOL則是PRO必要的組成部分，是健康狀況無法取代的［3］。PRO作為臨床療效評價體系的重要內容，能夠直接測量從患者角度出發(fā)的臨床結局變化，指導臨床方案的選擇，讓患者親自加入到診療過程與臨床決策中來，這對于在疾病和治療過程中遭受嚴重損害的患者及其家屬來說具有重大意義，并且逐步為臨床實踐所接受。而且臨床評估應用正式的特制問題和規(guī)范的訪談技巧，能夠減少測評錯誤，還能確保連續(xù)性，這種正式評估可能比非正式的訪談要更可靠［4］。因此肝硬化患者報告臨床結局（liver cirrhosis patient-reported outcome meature，LC-PROM）量表應用于臨床很有必要。然而，也正是由于PRO測量的主觀性，測量量表必須有良好的性能才能準確捕捉患者的真實信息，即量表在應用于臨床之前要經(jīng)過嚴格的性能評價，保證主觀測量過程中的客觀科學性。

本研究對嚴格遵循美國FDA，PRO量表研制規(guī)范自行設計的肝硬化患者報告臨床結局量表進行信度、效度和可行性評價，進一步完善量表內容和結構，提高LC-PROM量表臨床實用價值。

對象與方法

1.研究對象

在山西省8所不同級別的醫(yī)院對620例樣本進行現(xiàn)場調查，包括山西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、山西醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、太原市傳染病醫(yī)院、陽城縣人民醫(yī)院、陽城縣腫瘤醫(yī)院、侯馬市中心醫(yī)院、山西博愛醫(yī)院、中化二建集團醫(yī)院。

病例入選標準:符合肝硬化臨床診斷標準患者；年齡分布在18～72歲；志愿參加本次調查者。排除標準:病情不符合上述標準；伴有精神疾病或存在意識障礙患者；智力缺陷不能理解測量條目或不能完成測量的患者；不愿意參加調查者。健康對照指不患有肝臟系統(tǒng)疾病，年齡分布范圍與病例相近，愿意加入研究者。

2.測量工具

本研究使用課題組前期條目篩選階段獲得的LCPROM初始量表，包括55個條目，歸納為13個維度（腹部癥狀ABS、皮膚癥狀SKS、食欲睡眠APS、認知能力COG、獨立性IND、焦慮抑郁AND、自信心CON、疾病結局 DIO、社會支持 SOS、社會適應 SOA、滿意度SAT、依從性COM、藥物副作用DSE），分屬生理領域、心理領域、社會領域、治療領域4個領域。量表計分采用Likert五級評分法，分別計為0～4分，得分轉換后整理為1～5分。

3.研究方法

（1）信度分析

本研究采用反映量表各條目間的平均一致性的克朗巴赫α系數(shù)評價量表的信度，計算量表整體及4個領域該指標值，值越大量表內部一致性越好，測量結果越可靠。但是α系數(shù)也不宜過大，一般不超過0.90，否則有理由認為量表內部各條目間存在很多重復測量。本研究以0.8作為評價標準，即克朗巴赫α系數(shù)大于0.8，認為量表信度較好。

（2）效度分析

效度即有效性，也稱準確性，反應量表能夠準確測量所要測量內容的程度，是量表評價的另一重要方面，主要分為內容效度、效標效度、結構效度和區(qū)分效度，本次研究僅對后兩者進行評價。

①結構效度

結構效度是效度測定一個很重要的側面，它能考察量表測量實際數(shù)據(jù)結構與量表設計階段預想結構是否相符，說明量表構念框架在反映現(xiàn)實人群特征時是否合適。結構效度分析常用方法是因子分析，因子分析又分為探索性因子分析（EFA）和驗證性因子分析（CFA），在理論結構未知的情況下一般采用EFA，探索觀測變量與所要測量的潛在特征之間的關系。而本研究是基于已有量表結構框架，驗證測量數(shù)據(jù)與預先構想的理論框架的相符程度，故而采用驗證性因子分析，它的數(shù)學模型是聯(lián)系潛在因子與可測變量的一系列方程組［5］。在量表中就是計算各條目在其所屬領域的因子載荷并以常用的幾個擬合指數(shù)評價模型擬合程度。

②區(qū)分效度

又稱判別效度，是反映量表能否有效區(qū)分不同特質人群的指標。本研究對肝硬化組和健康對照組分別進行測量，對兩組人群各領域及整個量表得分分別進行兩樣本t檢驗。同時將肝硬化患者病程分為以下幾個級別:＜1年、1～3年、3～5年、≥5年，采用方差分析比較不同病程與量表得分間的關系。若假設檢驗結果差異有統(tǒng)計學意義（P≤0.05），表明量表具有良好的區(qū)分能力，能夠有效區(qū)分肝硬化患者和健康人群以及肝硬化不同嚴重階段。

③可行性分析

研制的量表只有能夠被測量對象所接受才可能應用于臨床實踐發(fā)揮其特有的測量優(yōu)勢。量表可行性通常以接受率、應答率及應答時間反映，一般兩個指標值均不應低于85%，應答時間不超過20min。

定量資料以均數(shù)±標準差表示，將結果數(shù)據(jù)錄入SPSS 16.0進行t檢驗和H檢驗（α＝0.05），使用Liserl 8.70進行驗證性因子分析。

結 果

1.調查對象基本情況

本次研究調查樣本620例，肝硬化患者500例，健康對照120例，獲得有效樣本576例，包括肝硬化464例，健康對照112例。調查對象的基線情況見表1.

表1 調查樣本基線情況

兩組調查對象性別、年齡、身高差異均無統(tǒng)計學差異，肝硬化患者體重低于健康對照，飲酒、吸煙比例均高于健康對照，這些差異符合肝硬化病因學特點及病后對機體的消耗。

2.信度分析

各領域及量表整體克朗巴赫α系數(shù)見表2。除治療領域內部一致性較低外，其他均在0.8以上，量表信度尚可。

表2 量表信度（克朗巴赫α系數(shù)）

3.效度分析

（1）結構效度

量表研制過程中已采用探索性因子分析篩選條目，在此基礎上用驗證性因子分析方法來對量表結構效度進行評價。各條目在其所屬領域的因子載荷如表3所示，各領域及量表整體擬合優(yōu)度見表4。各條目標準化因子載荷幾乎都大于0.6，且差異存在統(tǒng)計學意義。此結果充分表明LC-PROM量表數(shù)據(jù)擬合程度與預先設想的理論框架吻合度高，量表構念合理。

表3 各條目與其所屬領域驗證性因子分析結果

續(xù)表3

表4 量表整體及各領域擬合優(yōu)度

（2）區(qū)分效度

量表應用于不同特征人群時能夠發(fā)現(xiàn)這種細微差別的能力是考察量表效度的另一個側面，一個設計優(yōu)良的量表除了能區(qū)分患者與非患者外，還要能夠識別疾病不同嚴重程度的患者。本研究兩組調查對象，肝硬化患者和健康對照各領域得分及量表總分t檢驗結果見表5；表6是不同病程患者各領域得分及總分方差分析結果。

表5 肝硬化患者與健康人群量表得分情況

表6 不同病程肝硬化患者量表得分情況

肝硬化患者與健康對照4個領域及量表總分上均存在顯著統(tǒng)計學差異，且患者得分明顯低于健康對照組，其中生理和心理領域差別較大，社會和治療領域差別相對較小。表6表明除社會領域外，不同病程患者其他3個領域及總分差異總體上有統(tǒng)計學意義，且病程越長，得分越低，即隨著疾病不斷進展，對患者影響越大，健康相關生命質量越差，基本符合疾病發(fā)展規(guī)律。

4.可接受性

可行性是量表實踐應用的基礎，本研究中量表接受率96.45%（598/620），應答率 92.32%（576/598），均高于一般要求的85%，調查過程中記錄測試對象量表完成時間，平均時間10min，表明量表測試條目內容清晰，易于理解，被試者能夠順利完成調查，量表可行性好。

討 論

本研究對自行研制的肝硬化患者報告臨床結局（LC-PRO）量表進行了嚴格、科學地評價。以 Cronbach′sα系數(shù)為指標的量表信度反映出量表具有良好的內部一致性，測量結果穩(wěn)定可靠；驗證性因子分析結果顯示量表構念框架能夠比較準確地反映患者的實際特征，進行區(qū)分效度分析后，可見量表能有效識別肝硬化患者與健康人之間及不同病程患者間的差異。另外，本次研究做了不同病程患者測量結果的區(qū)分效度分析，得到“疾病越嚴重量表得分越低”的結論，由此使用該量表可在一定程度上對疾病的嚴重程度進行識別劃分，也說明量表在患者人群中也具有較好的區(qū)分度。

本研究評價的對象是自行設計的針對肝硬化患者的特異性量表，如果經(jīng)過科學評價證實該量表性能良好，則可能被應用于臨床實踐，對臨床治療產(chǎn)生積極意義?，F(xiàn)行的用于肝臟疾病的量表大致分為兩類:普適性量表和特異性量表，前者雖然能夠實現(xiàn)不同疾病患者間的比較，但這些普適性量表缺乏特異性，不能充分集中于肝病患者的特異表現(xiàn)，如疾病癥狀等，因此不能全面反映肝病患者生存質量［6］。而目前應用的特異性量表如肝炎生存質量量表（HQLQ）、慢性肝臟疾病量表（CLDQ）、肝臟生存質量量表（LDQOL）等［7－9］，應用范圍較廣泛，并不專門用于肝硬化，同時這些量表大都是在普適量表的基礎上增加了某些疾病相關條目，而且并非針對患者報告臨床結局。因此，若LCPRO量表得以應用于臨床實踐無疑有利于療效評價、患者掌握自身健康狀況、醫(yī)師及患者共同參與臨床決策及衛(wèi)生服務資源調配。

但是本研究尚存一些局限，PRO測量簡便，在采集患者多方面信息上有其獨特的優(yōu)勢，但始終屬于主觀測量方法。因此量表設計質量高低會對臨床結果的判斷產(chǎn)生很大影響，不同患者對測試條目選項主觀認識的差異也會導致結果的變化，這就是說目前PRO只能作為臨床診療的輔助工具。最后，PRO在現(xiàn)階段只具有臨床應用的潛能，在實際執(zhí)行中特別是國內實踐中還存在一些問題:病人是否配合，醫(yī)生是否認同和支持，傳統(tǒng)的以醫(yī)生的報告資料和生物學報告資料為主的療效評價標準是否能改變，這些都值得考慮。

結 論

自行研制的肝硬化特異性量表具有良好的信度、結構效度、區(qū)分效度和可行性，可在更廣泛的人群中進一步驗證該結果，并依據(jù)調查結果對量表作出進一步修正，切實保證量表臨床應用的安全性和有效性，提高患者健康相關生命質量。

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［3］Clare B.Feedback on the FDA′s February 2006 draftguidance on Patient Reported Outcome（PRO）measures from a developer of PRO Measures.Health and Quality of Life Outcomes，2006，4:78.

［4］呂宏梅，張巖波.患者報告結局（PRO）在臨床療效評價體系中的應用與思考.醫(yī)學與哲學（臨床決策論壇版），2011，32（12）:1-3.

［5］張巖波.潛變量分析.北京:高等教育出版社，2009.35-59.

［6］張利霞，李星丹，鄭蔚，等.慢性肝病患者的生存質量量表應用現(xiàn)狀.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（2）:8-10.

［7］Bayliss MS.Methodsin outcomes research in hepatology:Definitions and domains of quality of life.Hepatology.1999，Jun；29:3S-6S.

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Evaluation of Patient-reported Outcomes Instrument for Patients with Liver Cirrhosis

Zhang Ying，Yang Yuanyuan，Luo Yanhong，et al（Shanxi Medical University（030001），Taiyuan）

ObjectiveTo evaluate the properties of patient-reported outcomes instrument for patient with liver cirrhosis which was developed by ourselves，then test the applicability of the scale.MethodsWe use the scale to investigate 620 patients in eight different hospitals of Shanxi Province，and to evaluate its reliability，validity and feasibility.ResultsWe receive598 cases after investigate，the recovery rate is 96.45%，there are 576 qualified cases consists of 464 cases suffered liver cirrhosis and 112 cases without liver disease，the response rate is92.32%.The mean time to complete the scale is about 10 minutes.The Cronbach′s α coefficients are 0.921 for the total scale，0.907 for the physical domain，0.885 for the psychological domain，0.803 for the social domain and 0.631 for the treatment domain respectively.The confirmatory factor analysis indicates that the structure of the scale is acceptable，its fit indexes are RMSEA＝0.062，RMR＝0.060，NFI＝0.91，NNFI＝0.93，CFI＝0.94，IFI＝0.94 which are conformed to the standard.Through t-test in two different groups（patients suffered liver cirrhosis versus those who without liver disease respectively），we see significant differences statistically which indicates good discrimination.ConclusionThe LC-PROM scale newly developed has good properties，after a further modification in a wide range of investigation，it can be used as a practical measure instrument in clinical.

Liver cirrhosis PRO scale；Reliability；Validity；Feasibility；Confirmatory factor analysis

國家自然科學基金資助項目（81273180）

△通信作者:張巖波，E-mail:sxmuzyb@126.com

（責任編輯:郭海強）