徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（221004） 覃朝暉 黃曉靜 黃水平 宋 慧 薛佳殷

淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)城市居民衛(wèi)生保健支出影響因素的多水平模型分析*

徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（221004） 覃朝暉△黃曉靜 黃水平 宋 慧 薛佳殷

目的分析淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)居民衛(wèi)生保健支出微觀與宏觀兩水平的影響因素。方法按城市、社區(qū)分層整群抽樣方法調(diào)查居民衛(wèi)生保健支出，建立城市與居民兩水平線性模型，模型包含水平1（居民層面）影響因素和水平2（城市層面）影響因素。結(jié)果水平1中家庭年收入、健康評(píng)分和文體活動(dòng)對(duì)衛(wèi)生保健支出有影響（P＜0.05），水平2中人均GDP和家庭可支配收入對(duì)衛(wèi)生保健支出有影響（P＜0.001）。結(jié)論家庭年收入越高家庭衛(wèi)生保健支出越高，而健康水平越高、文體活動(dòng)項(xiàng)目越多則衛(wèi)生保健支出水平越低；人均GDP水平、家庭可支配收入越高，衛(wèi)生保健支出也越低。

多水平模型 淮海經(jīng)濟(jì)區(qū) 衛(wèi)生保健支出 收入 健康狀況

衛(wèi)生保健支出及其影響因素是研究衛(wèi)生基本狀況的重要指標(biāo)，也是反映居民生活水平的重要指標(biāo)。由于我國(guó)各區(qū)域發(fā)展水平差異較大，全國(guó)層面的核算結(jié)果會(huì)掩蓋地區(qū)差別，因此亟需研究區(qū)域衛(wèi)生保健支出。由于衛(wèi)生保健支出的影響因素不僅受到個(gè)體的影響，還與地區(qū)有關(guān)，按照地區(qū)、個(gè)人進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，所得數(shù)據(jù)具有地區(qū)和個(gè)人兩個(gè)層次結(jié)構(gòu)，如果忽略數(shù)據(jù)的內(nèi)部相關(guān)性而直接擬合模型對(duì)系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤的估計(jì)會(huì)造成偏差［1］，因此適宜于處理層次結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的多水平模型也廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生保健相關(guān)的研究。本研究針對(duì)淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)的城市居民進(jìn)行分層整群抽樣調(diào)查，建立居民和城市兩水平的直線回歸模型，對(duì)衛(wèi)生保健支出的影響因素進(jìn)行分析。

資料與方法

1.資料來(lái)源

資料包括居民個(gè)人信息以及調(diào)查所在城市信息兩部分。居民個(gè)人信息來(lái)自于2013年淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)的現(xiàn)場(chǎng)抽樣調(diào)查，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括居民個(gè)人情況、家庭收支情況等。城市信息來(lái)自于2014年《江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒》、《山東統(tǒng)計(jì)年鑒》以及《棗莊市統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2.方法

（1）抽樣方法

首先采用分層隨機(jī)抽樣，使用隨機(jī)數(shù)字抽取了淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)經(jīng)濟(jì)條件好、中、差三個(gè)層次的5個(gè)城市，依次為徐州、棗莊、淮安、連云港以及宿遷，再以居民住宅區(qū)每棟樓為單位使用隨機(jī)數(shù)字整群抽取的方法，最終匯總為1003戶城市居民作為研究對(duì)象，調(diào)查對(duì)象必須了解家庭的有關(guān)經(jīng)濟(jì)支出。

（2）指標(biāo)與賦值

本研究分析居民（水平1）與城市（水平2）兩水平對(duì)家庭衛(wèi)生保健支出的影響因素，選擇的研究指標(biāo)的具體為:①居民個(gè)體因素包括家庭年收入［2］、自我健康評(píng)分、年齡、文體活動(dòng)項(xiàng)目等。研究顯示城鄉(xiāng)居民家庭收入與衛(wèi)生保健支出之間存在著較為明顯的相關(guān)性，且個(gè)人衛(wèi)生保健支出與個(gè)人健康狀況、年齡和生活習(xí)慣密切相關(guān)［3］。本研究利用居民自我健康評(píng)分獲得居民健康綜合水平，分值為0至10分，是調(diào)查對(duì)象填完SF-36量表（健康調(diào)查簡(jiǎn)表）后對(duì)自己健康的主觀評(píng)分。文體活動(dòng)項(xiàng)目主要包括從散步、騎車等輕松活動(dòng)到打球、全速奔跑等激烈運(yùn)動(dòng)，這些文體活動(dòng)項(xiàng)目作為個(gè)人偏好能夠反映其生活習(xí)慣。②城市因素包括人均GDP、人均可支配收入和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)［4］、醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)等。上述因素對(duì)居民的經(jīng)濟(jì)水平、健康和文體活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生一定影響，擬定為水平2變量。由于家庭年收入，家庭年衛(wèi)生保健支出數(shù)量級(jí)的差異，使用對(duì)數(shù)函數(shù)變換后進(jìn)行分析。為了使得截距有意義，對(duì)年齡進(jìn)行總體均數(shù)中心化。

居民家庭衛(wèi)生保健支出為因變量y，年齡、家庭年收入、健康評(píng)分和文體活動(dòng)項(xiàng)目分別為a、b、c，d建立水平1（即居民水平）線性回歸方程:y＝β0＋β1a＋β2b＋β3c＋β4d＋ε。人均 GDP、個(gè)人可支配收入、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)作為水平2（即城市水平）的影響因素，分別為 p、q、r、s，水平2模型線性回歸方程為:β0＝γ00＋υ0、β1＝γ10＋υ1、β2＝γ20＋γ21p＋υ2、β3＝γ30＋γ31q＋γ32r＋υ3、β4＝γ40＋γ41s＋υ3。其中，β0為水平1的截距，β1、β2、β3、β4為水平1變量的系數(shù)，ε和υ為隨機(jī)效應(yīng)，γ為固定效應(yīng)。

（3）統(tǒng)計(jì)方法

采用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行雙錄入核對(duì)。采用SPSS18.0進(jìn)行多水平模型的擬合分析。

結(jié) 果

1.一般情況

本研究共調(diào)查1003戶城市居民，家庭衛(wèi)生保健支出均水平為2196.5元，調(diào)查對(duì)象平均年齡為（34.69±13.28）歲，其中，男性471人（占47%），女性532人（占53%），自我健康評(píng)分平均值為88.62±9.63，家庭平均年收入為（58105.1±5435.53）元，文體活動(dòng)項(xiàng)目平均為（2.72±1.86）次/周，不同地區(qū)間男女構(gòu)成差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.69，P＝0.79）。

在水平1，不同城市的居民年齡、健康評(píng)分、家庭年收入、家庭衛(wèi)生保健支出均有差異（P＜0.05），文體活動(dòng)項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1.99，P＞0.05）見(jiàn)表1。

表1 淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)5城市居民概況

在水平2，徐州、棗莊、淮安、連云港以及宿遷的人均GDP和地區(qū)人均可支配收入兩項(xiàng)指標(biāo)的比較結(jié)果顯示:人均GDP以徐州最高；地區(qū)人均可支配收入棗莊略高于徐州；宿遷市的2項(xiàng)指標(biāo)均為最低。見(jiàn)表2。

表2 淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)5城市的宏觀指標(biāo)（元）

2.兩水平線性回歸模型

（1）空模型擬合結(jié)果

表3 空模型擬合結(jié)果

依據(jù)經(jīng)典定義，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）是組間方差占總方差的比例，即由此估計(jì)ICC＝0.13，說(shuō)明接近13%的變異在水平1，在不同地區(qū)間的居民個(gè)人數(shù)據(jù)存在著組內(nèi)同質(zhì)性。

（2）兩水平線性模型擬合結(jié)果

先將水平1變量納入到模型中，其對(duì)模型有意義的變量為家庭年收入、健康評(píng)分和文體活動(dòng)項(xiàng)目，其中家庭年收入對(duì)家庭衛(wèi)生保健支出的影響為正向，而健康評(píng)分和文體活動(dòng)項(xiàng)目的影響為負(fù)向。家庭年收入越高家庭衛(wèi)生保健支出的費(fèi)用越高，健康評(píng)分越低或文體活動(dòng)項(xiàng)目數(shù)越少家庭衛(wèi)生保健支出的費(fèi)用越高，年齡對(duì)家庭衛(wèi)生保健支出的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 不含水平2的兩水平線性擬合結(jié)果

再將水平2的變量人均GDP、地區(qū)人均可支配收入和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)納入到模型中。其中，人均GDP具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），人均GDP越高削減了家庭年收入對(duì)家庭衛(wèi)生保健支出的正向作用；地區(qū)人均可支配收入具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，增強(qiáng)了文體活動(dòng)項(xiàng)目對(duì)家庭衛(wèi)生保健支出的負(fù)向作用；衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 兩水平線性模型擬合結(jié)果

討 論

本研究結(jié)果顯示居民的年齡對(duì)家庭衛(wèi)生保健支出的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)指出，某國(guó)家或地區(qū)的老年人口比重較高時(shí)，會(huì)增加衛(wèi)生保健支出；然而也有人認(rèn)為衛(wèi)生保健支出受到居民年齡的影響是有限的［3］。特殊的年齡段包括嬰幼兒、兒童和老年人都是對(duì)衛(wèi)生保健有較多需求的年齡階段。本次研究結(jié)果提示家庭整體的年齡水平與衛(wèi)生保健支出之間的關(guān)系可能更有研究意義。研究結(jié)果中地區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員等反映醫(yī)療資源配置的因素對(duì)居民衛(wèi)生保健支出沒(méi)有影響。從現(xiàn)實(shí)中可以理解，當(dāng)居民出現(xiàn)健康尤其是嚴(yán)重健康問(wèn)題的時(shí)候必然會(huì)投入較大經(jīng)濟(jì)成本以謀求康復(fù)，并不會(huì)因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的多寡而改變這種謀求健康的本能。

淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)城市居民家庭衛(wèi)生保健支出與家庭年收入、健康狀況和文體活動(dòng)項(xiàng)目有著密切聯(lián)系。家庭年收入越高或健康狀況越差會(huì)使得衛(wèi)生保健支出越高，文體活動(dòng)因?yàn)樵鲞M(jìn)健康水平而了相應(yīng)的衛(wèi)生保健支出，這與實(shí)際社會(huì)經(jīng)驗(yàn)是一致的。降低居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，除了醫(yī)療保障外，健康生活的方式減少疾病的發(fā)生或延緩疾病發(fā)生的時(shí)間也很重要。此外，應(yīng)當(dāng)對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較差的居民給予制度保障。健康與居民的生活質(zhì)量息息相關(guān)，其需求彈性較小，在需要尋求衛(wèi)生服務(wù)的情況下，居民不得不增加個(gè)人衛(wèi)生保健支出。在衛(wèi)生改革中尤其需要關(guān)注居民的災(zāi)難性支出，降低居民因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。

地區(qū)的人均GDP和地區(qū)人均可支配收入對(duì)居民衛(wèi)生保健支出產(chǎn)生削減的作用。地區(qū)的人均GDP的增長(zhǎng)會(huì)削減居民因家庭年收入高而增加的衛(wèi)生保健支出。從表面上看，應(yīng)該是人均GDP高會(huì)導(dǎo)致更高的家庭年收入，從而導(dǎo)致衛(wèi)生保健支出費(fèi)用更高。但是有研究表明像上海、廣東、浙江、江蘇等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，家庭可支配收入較高，而其衛(wèi)生保健支出卻較低［5］。我國(guó)已經(jīng)建立了全面覆蓋的醫(yī)療保障體制，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)衛(wèi)生保障水平也高［6］，保障水平越高，個(gè)人支付的衛(wèi)生保健費(fèi)用則越少。本研究還發(fā)現(xiàn)人均可支配收入對(duì)文體活動(dòng)有增進(jìn)的作用，而文體活動(dòng)又能削減居民的衛(wèi)生保健支出。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定了選擇某種生活方式的可能，生活方式又對(duì)健康起到了重要影響，從而最終影響了家庭衛(wèi)生保健支出。因此，發(fā)展經(jīng)濟(jì)、改變居民生活方式也是間接降低居民衛(wèi)生保健支出的一個(gè)重要影響因素。

［1］張華君，閔捷.廣義估計(jì)方程與多水平模型在相關(guān)資料中的比較研究.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2012，29（2）:214-216，219.

［2］羅艷虹，丁蕾，余紅梅，等.基于中國(guó)26省面板數(shù)據(jù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出實(shí)證分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27（2）:118-121.

［3］陳杰，韓彬.江蘇省居民醫(yī)療保健支出的實(shí)證分析.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4（9）:57-66.

［4］徐芳，劉偉.中國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出的增長(zhǎng)機(jī)制研究.中國(guó)人口資源與環(huán)境，2014，24（3）:239-243.

［5］向前，王前，鄒俐愛(ài)，等.我國(guó)居民醫(yī)療保健支出與國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的多維尺度分析.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（12）:31-33.

［6］周欽，臧文斌，劉國(guó)恩.醫(yī)療保障水平與中國(guó)家庭的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn).保險(xiǎn)研究，2013（7）:95-107.

Study Based on the M ultilevel Model on the Influence Factors for the Urban Residents′Health Care Expenditures in Huaihai Economic Region

Qin Zhaohui，Huang Xiaojing，Huang Shuiping，et al（School of Public Health，Xuzhou Medical University（221004），Xuzhou）

ObjectiveTo analyze the effect of residents′health care expenditure in the Huaihai economic region from them icro level and macro level.MethodsInvestigating the urban residents′health care expenditure by using stratified random cluster sampling and applying the two-level linear model with city and residents which including the factors on level1 and level 2′s.ResultsIn level1，family income，health score and health entertainment have a significant effect on the dependent variable（P＜0.05）；in the level2，per capita GDP and household disposable income have a significant effect on the dependent variable（P＜0.001）.ConclusionThe higher family income makes residents health care expenditures higher，and health care spending decreases because of the health and rich entertainment；Per capita GDP and household disposable income have a negative effect on family income.

Multilevel model；Huaihai economic region；Health care expenditure；Income；Health status

*:基金項(xiàng)目:江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（2013SJD840008）

△通信作者:覃朝暉，E-mail:huihui＿qy@163.com

（責(zé)任編輯:鄧 妍）