余志剛，王 景

（1．四川省雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000； 2．四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川 成都 610100）

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中病區(qū)藥品管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐分析

余志剛1，王 景2

（1．四川省雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000； 2．四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川 成都 610100）

目的 規(guī)范醫(yī)院病區(qū)藥品管理，促進(jìn)病區(qū)藥品管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障患者用藥安全。方法 結(jié)合三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的要求條款，從病區(qū)藥品目錄制訂、藥品基數(shù)管理、藥品貯存與養(yǎng)護(hù)、高危藥品管理、麻醉藥品和一類精神藥品及急救藥品管理等方面實(shí)行統(tǒng)一的管理，制訂持續(xù)改進(jìn)的方法和流程，并進(jìn)行分析和效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 通過藥劑科直接干預(yù)和護(hù)理部的密切配合，規(guī)范了病區(qū)備用藥物管理，提高了病區(qū)護(hù)理人員管理意識(shí)，各病區(qū)高危藥品、麻醉和一類精神藥品、急救藥品管理合格率達(dá)90%以上，各病區(qū)藥品管理更加符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的要求。結(jié)論 實(shí)施制度化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的管理措施，用于該院病區(qū)藥品的管理，成效顯著。

病區(qū)；藥品管理；質(zhì)量改進(jìn)

原衛(wèi)生部發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》是開展三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依據(jù)，其第三章“患者安全”、第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”中明確指出，藥事和藥物臨床應(yīng)用管理是用藥全過程的管理；對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。我院醫(yī)院病區(qū)藥品的日常領(lǐng)用、貯存、養(yǎng)護(hù)、使用等均由護(hù)理人員完成，往往缺乏藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，如果管理不科學(xué)、不規(guī)范，會(huì)出現(xiàn)藥品質(zhì)量問題，影響患者用藥安全[1]。雅安市人民醫(yī)院藥劑科自2004年初起，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，由藥劑科牽頭聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部成立病區(qū)藥品質(zhì)量管理小組，強(qiáng)化醫(yī)院藥事管理職能和發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)來干預(yù)病區(qū)藥品管理，制訂了適合本院的病區(qū)藥品質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)、工作流程，開展藥劑科全院培訓(xùn)與護(hù)理部自主學(xué)習(xí)和培訓(xùn)相結(jié)合，醫(yī)務(wù)科、藥劑科督導(dǎo)檢查與護(hù)理部?jī)?nèi)部評(píng)分相結(jié)合，兩年來對(duì)全院22個(gè)病區(qū)的藥品管理取得了實(shí)效，保證了病區(qū)藥品管理的持續(xù)改進(jìn)[2]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 現(xiàn)狀調(diào)查

參照《實(shí)施患者安全目標(biāo)指南》中藥柜內(nèi)藥品管理及有風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理規(guī)范要求[3]，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部組成的質(zhì)量管理小組成員于2014年2月至3月先后2次對(duì)全院22個(gè)病區(qū)的急救等備用藥品開展全面、仔細(xì)地監(jiān)督檢查，包括備用藥品用量小、儲(chǔ)存少，監(jiān)管容易忽略的科室，如介入室、放射科、同位素室等，收集匯總各病區(qū)的急救備用等藥品各方面數(shù)據(jù)，對(duì)病區(qū)藥品管理現(xiàn)狀進(jìn)行記錄。

存在問題：根據(jù)各病區(qū)藥品管理現(xiàn)場(chǎng)收集匯總數(shù)據(jù)結(jié)果，分類分析病區(qū)急救等備用藥品管理中主要存在以下幾個(gè)方面的問題。病區(qū)藥品管理制度、措施缺乏，無執(zhí)行依據(jù)；救急藥品未統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一位置、統(tǒng)一擺放標(biāo)識(shí)；護(hù)理人員交接班中有關(guān)藥品的效期無登記或登記不符，存在快失效藥品未監(jiān)控管理甚至過期藥品出現(xiàn)的情況，藥品儲(chǔ)存條件不符合要求，需避光保存的藥品如維生素 C、維生素K未能按要求保存[4]；麻醉、精神等特殊管理藥品、高危藥品未放置專門區(qū)域，無專門標(biāo)識(shí)標(biāo)簽，登記記錄不完整，大部分護(hù)理人員對(duì)藥品管理知識(shí)缺乏，對(duì)急救藥品、備用藥品、高危藥品和冷藏藥品的管理知識(shí)知之甚少。

原因分析：無系統(tǒng)規(guī)范的病區(qū)藥品管理制度、操作規(guī)程，病區(qū)藥品90%以上臨床科室無專職管理人員；相關(guān)人員培訓(xùn)缺乏，缺乏藥品知識(shí)，護(hù)理人員藥品的保管和質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，長(zhǎng)期不規(guī)范操作形成慣性思維，如護(hù)士從藥房領(lǐng)回的藥品無包裝盒，把不同規(guī)格甚至不同藥名的藥品混放在同一格內(nèi)，造成藥品混放，批號(hào)、效期五花八門；病區(qū)藥品管理無記錄或記錄不規(guī)范，無定期檢查更新，如使用已過期的藥盒存放非過期藥品，或使用其他藥盒存放另外種藥品；部分臨床科室治療室狹小，硬件條件差，急救車破舊，無冰箱儲(chǔ)存設(shè)施，未設(shè)置專門藥品儲(chǔ)存區(qū)域，特殊管理藥品、高危藥品、外用藥、患者臨時(shí)用藥與儲(chǔ)備藥均無法分區(qū)。

2 方法

2．1 設(shè)立藥品質(zhì)量管理小組，建章立制

抓住等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)契機(jī)，依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，分析醫(yī)院病區(qū)藥品管理存在的問題，在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（DTC）上設(shè)立藥品質(zhì)量管理小組，由藥劑科主任、護(hù)理部醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)共同負(fù)責(zé)，藥劑科庫(kù)房、調(diào)劑組長(zhǎng)、臨床藥師、各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)共同參與，藥劑科組織實(shí)施，解決此前病區(qū)藥品管理單一由護(hù)士管理，缺乏藥學(xué)專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，缺乏醫(yī)療質(zhì)量控制和藥學(xué)部門的監(jiān)督的模式。在DTC框架下，醫(yī)院制訂制度及工作流程，建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制指標(biāo)，建立三級(jí)質(zhì)量控制管理體系，護(hù)理部和藥劑科進(jìn)行有效溝通和積極合作，醫(yī)務(wù)部門加強(qiáng)考核管理，促進(jìn)病區(qū)藥品管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，制訂一系列病區(qū)藥品管理制度，如《高危藥品管理制度》《病區(qū)急救等備用藥品質(zhì)量管理制度》等，各科室根據(jù)疾病特點(diǎn)建立合適的藥品及合適的藥品儲(chǔ)存基數(shù)，由科室提交備藥申請(qǐng)，報(bào)藥劑科交藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會(huì)審核通過。

2．2 加強(qiáng)培訓(xùn)，責(zé)任到位

藥劑科藥品質(zhì)量管理小組的成員每月深入臨床科室，對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行藥品管理及使用知識(shí)的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，散發(fā)資料，包括收集藥品說明書、醫(yī)院藥訊專題設(shè)置病區(qū)藥品管理?？?，制度、工作流程、檢查表格等系列資料等，并由臨床藥師進(jìn)行全院培訓(xùn)及針對(duì)各科專題內(nèi)容的培訓(xùn)，以提高全院藥學(xué)人員、護(hù)理人員對(duì)藥品管理和使用的認(rèn)識(shí)，明確全院藥品管理人員的職責(zé)，增強(qiáng)其責(zé)任感，統(tǒng)一全院各臨床科室的藥品檢查、管理模式。

2．3 建立病區(qū)藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)考核指標(biāo)，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)

由藥品質(zhì)量考核小組制訂考核措施，評(píng)分細(xì)則，每月固定時(shí)間對(duì)全院病區(qū)藥品管理情況做監(jiān)督檢查，將監(jiān)督檢查情況報(bào)醫(yī)務(wù)部門，醫(yī)務(wù)科將病區(qū)藥品管理納入全院質(zhì)量目標(biāo)考核內(nèi)容，采取考核扣獎(jiǎng)，發(fā)送整改通知等形式，充分利用醫(yī)院OA系統(tǒng)將質(zhì)量檢查通報(bào)和考核信息發(fā)布到每一位管理人員，管理人員依據(jù)整改要求負(fù)責(zé)制訂改進(jìn)方法和流程。質(zhì)量考核小組在下月檢查中對(duì)上月存在的問題進(jìn)行專項(xiàng)重點(diǎn)檢查，督促進(jìn)一步規(guī)范和完善病區(qū)藥品管理，形成常態(tài)化考核機(jī)制。病區(qū)藥品質(zhì)量管理小組每月對(duì)全院各病區(qū)藥品進(jìn)行量化檢查評(píng)分：總分100分，包括規(guī)范的制度建立與制訂10分，藥品貯存與養(yǎng)護(hù)60分，藥品使用30分。

3 效果

2014年4月至2015年7月中旬，醫(yī)院質(zhì)量管理小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)運(yùn)用質(zhì)量管理工具干預(yù)病區(qū)藥品管理，對(duì)病區(qū)藥品質(zhì)量管理切實(shí)改進(jìn)，現(xiàn)各病區(qū)麻醉和精神藥品、高危藥品、急救藥品管理基本符合規(guī)范要求，檢查科室85種病區(qū)儲(chǔ)存藥品管理情況，未按要求貯存、未規(guī)范放置和藥品過期的數(shù)量均較干預(yù)前改進(jìn)明顯，見表1。

表1 結(jié)合三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)藥品管理前后情況比較（種）

干預(yù)后抽查醫(yī)院所有臨床病區(qū)藥品管理合格率并與管理前相比較，合格率達(dá)90%以上，見表2?？梢?，醫(yī)院病區(qū)藥品管理前混亂，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理，護(hù)理人員管理意識(shí)淡薄，患者用藥質(zhì)量安全得不到保障，在“三甲復(fù)審”期間，由藥劑科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科多部門協(xié)作主動(dòng)干預(yù)管理病區(qū)藥品，在醫(yī)院“三甲復(fù)審”時(shí)間短、任務(wù)重的情況下，采取分工合作，明確責(zé)任，藥劑科實(shí)施全員統(tǒng)一培訓(xùn)和分級(jí)培訓(xùn)、針對(duì)性指導(dǎo)；護(hù)理部實(shí)施統(tǒng)一工作流程和內(nèi)部評(píng)分制；醫(yī)務(wù)科實(shí)施嚴(yán)格考核措施包括績(jī)效考核、下發(fā)整改通知、公開公布考核信息等手段，管理取得了很好的效果，解決了用藥安全隱患，病區(qū)藥品質(zhì)量管理符合條款要求，加強(qiáng)了全院質(zhì)量管理意識(shí)，提升了全院質(zhì)量管理水平。

表2 干預(yù)管理前后抽查病區(qū)藥品管理合格情況比較

4 結(jié)語

藥品管理內(nèi)容不只是藥劑科內(nèi)部藥品管理，全院只要有藥品使用和儲(chǔ)存的地方藥學(xué)部門和藥學(xué)技術(shù)人員都有責(zé)任去監(jiān)督管理或直接參與管理，而醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)必須成立專門的藥品質(zhì)量管理組織，以行政手段推動(dòng)藥品質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。在衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和“質(zhì)量萬里行”檢查標(biāo)準(zhǔn)中，病區(qū)藥品管理已作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的一項(xiàng)內(nèi)容[5]，但我院病區(qū)藥品藥劑科以往未觸及管理，護(hù)士藥品管理知識(shí)欠缺，管理意識(shí)不夠，管理方法不科學(xué)，考核措施不嚴(yán)、不到位，是造成病區(qū)藥品管理差的基本因素。實(shí)行全院統(tǒng)一規(guī)范化管理模式后，保證了急救、備用、高危、冷藏藥品的管理質(zhì)量，通過總結(jié)先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)和方法，探索出一套適合醫(yī)院自身特點(diǎn)的管理方法，可在我院其他管理領(lǐng)域推廣應(yīng)用。

[1]翟所迪，張曉樂．病房藥品管理的持續(xù)改進(jìn)[J]．中國(guó)護(hù)理管理，2007，7（3）：12－13．

[2]楊旭芳，宣彩君．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在病區(qū)高危藥品管理中的應(yīng)用[J]．中國(guó)藥房，2009，20（13）：971－972．

[3]李國(guó)紅，周力灝．實(shí)施患者安全目標(biāo)指南[M]．北京：科學(xué)出版社，2009：30．

[4]劉世林，楊曉蓉，黃 亮，等．結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)我院病區(qū)科室藥品管理[J]．中國(guó)藥房，2012，23（29）：2 724－2 725．

[5]張 波，梅 丹．醫(yī)院高危藥物管理和風(fēng)險(xiǎn)防范[J]．中國(guó)藥學(xué)雜志，2009，44（1）：3－6．

Practice Analysis of Continuous Im p rovem ent on Quality M anagem ent in the W ard M edicine during Three G rade Com p rehensive Hospital Accreditation

Yu Zhigang1，Wang Jing2
（1．Yaan People′s Hospital，Yaan，Sichuan，China 625000； 2．Sichuan Nursing Career Academy，Chengdu，Sichuan，China 610100）

Ob jective To standardize the management of drugs in the hospital ward，improve the quality of the medicine management in the ward，and ensure the safety of the patients．M ethods With the requirements of the Three Grade Comprehensive Hospital Accreditation，the unified management was implemented in the aspects of pharmacy，medicine，pharmacy，medicine storage and maintenance，high risk drugs，narcotic drugs and emergency medicine management．Continuous improvement methods and processes were developed and the effect was analyzed and evaluated．Resu lts Through the direct intervention of the Department of Pharmacy and the close cooperation of the nursing department，the ward alternate medication management was standardized，the management awareness of the ward nurses was improved，and the qualification rate of the high－risk drugs，narcotic and psychotropic drugs，emergency medicine management in the ward reached 90% and above，making the wards more in line with the requirements of the Three Grade Comprehensive Hospital Accreditation．Conclusion The implementation of the institutionalized，standardized and systematic management in the hospital wards is effective for the management of drugs．

ward；drug management；quality improvement

R952

A

1006－4931(2016)04－0099－03

余志剛（1972－），男，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）0835－2862024（電子信箱）maomaocao2012＠163．com；王景，女，講師，主要從事護(hù)理管理工作，本文通訊作者，（電子信箱）378145715＠qq．com。

2015－09－10)