林海霞，王 增，官真水

（四川省雙流縣第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610200）

從1例顱內(nèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者看基層醫(yī)療水平

林海霞，王 增，官真水

（四川省雙流縣第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610200）

目的 對(duì)1例顱內(nèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的治療方案進(jìn)行分析，了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該類患者的治療水平，以進(jìn)一步規(guī)范該類疾病的預(yù)防及治療，提高患者存活率。方法 分析1例顱內(nèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的治療方案。結(jié)果 結(jié)合患者病情，選擇美羅培南成功治療顱內(nèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染。結(jié)論 基層醫(yī)務(wù)人員能正確認(rèn)識(shí)顱內(nèi)耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)該類患者能制訂有效治療方案，在臨床藥師用藥監(jiān)護(hù)下，確保患者用藥安全。

鮑曼不動(dòng)桿菌；顱內(nèi)感染；基層醫(yī)療

隨著臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，各種超級(jí)耐藥菌不 斷出現(xiàn)，其中鮑曼不動(dòng)桿菌尤為突出，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中的檢出率顯著增加[1]。為了解基層醫(yī)院對(duì)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的應(yīng)對(duì)措施，筆者以1例顱內(nèi)感染多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌為例，對(duì)其治療方案進(jìn)行分析。

1 病例資料

患者，男，65歲，因“呼之不應(yīng)10余分鐘”入院，既往有高血壓史，ICU住院時(shí)間為2014年12月6日至2015年1月19日，共45 d。急診頭顱CT示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室”，以“右基底節(jié)腦出血”收入神經(jīng)外科ICU治療。入院后全身麻醉下行“開顱右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)”，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染合并肺部感染。住院期間3次腦脊液培養(yǎng)結(jié)果示耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果相同，見表1。 1月6日，患者病情好轉(zhuǎn)，萬古霉素療程達(dá)3周，故停用。1月19日，患者感染得到有效控制。治療藥物及檢查結(jié)果見表2和表3、圖1和圖2。順利脫機(jī)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

表2 患者住院期間抗菌藥物使用情況

表1 腦脊液培養(yǎng)結(jié)果示鮑曼不動(dòng)桿菌感染藥敏結(jié)果

表3 患者血常規(guī)及體溫變化情況

2 治療經(jīng)過

為控制感染，臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)生制訂了一系列治療方案，見表2。患者入院后行顱腦手術(shù)，給予頭孢呋辛預(yù)防感染。12月 12日，腦脊液生化示葡萄糖1．84 mmol／L、白細(xì)胞（WBC）1 801×106／L，血常規(guī)示W(wǎng)BC 13．42×109／L、中性粒細(xì)胞百分比（Neu% ）86．5%，確診顱內(nèi)感染，故根據(jù)我院抗菌藥物品種更換為拉氧頭孢；因患者顱內(nèi)感染與本次手術(shù)有關(guān)，不能排除革蘭陽性菌感染，故據(jù)患者肌酐清除率加用萬古霉素0．5 g靜脈滴注(ivgtt)每8 h 1次(q 8 h)抗感染治療，腎功能恢復(fù)正常后，萬古霉素調(diào)整為1 g ivgtt每12 h 1次(q 12 h)。12月21日，腦脊液生化基本正常，但血常規(guī)升高明顯，WBC 20．16×109／L，Neu%83．4%，胸部CT示肺部感染加重，將拉氧頭孢更換為亞胺培南西司他丁鈉控制肺部感染。12月30日，患者腦脊液生化示顱內(nèi)感染加重，故外購(gòu)美羅培南控制顱內(nèi)感染與肺部感染。

圖1 患者治療期間腦脊液葡萄糖變化情況

圖2 患者治療期間腦脊液白細(xì)胞變化情況

3 討論

患者住院期間腦脊液連續(xù)3次培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌感染，結(jié)果顯示對(duì)β－內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基苷類甚至碳青霉烯類均耐藥。目前對(duì)于耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療尤為棘手：21世紀(jì)前，碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率低于10%，隨著碳青霉烯類抗菌藥物的大量使用，耐藥率也不斷增加[2]；另有臨床報(bào)道，多黏菌素、替加環(huán)素等四環(huán)素類抗菌藥物對(duì)不動(dòng)桿菌的敏感性高，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌能起到有效的治療作用，但對(duì)顱內(nèi)感染的有效性缺乏循證醫(yī)學(xué)支持[3－4]。該患者藥敏結(jié)果顯示，對(duì)亞胺培南敏感性 MIC≥16，且無多黏菌素、四環(huán)素類藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)合臨床治療效果，患者在鮑曼不動(dòng)桿菌培養(yǎng)出來前，已給予美羅培南(2 g，ivgtt，q 8 h)治療1周，復(fù)查腦脊液生化、血常規(guī)、體溫均有所好轉(zhuǎn)。故臨床藥師建議繼續(xù)使用美羅培南(2 g，ivgtt，q 8 h)治療，利用PK／PD原理通過延長(zhǎng)美羅培南靜脈滴注時(shí)間來提高血藥濃度[5]，即每組液體滴注時(shí)間大于1 h。從監(jiān)測(cè)結(jié)果看，患者使用美羅培南后顱內(nèi)感染得以有效控制。

臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)生制訂用藥監(jiān)護(hù)，有利于確?；颊咧委煱踩；颊咭蝻B內(nèi)感染合并肺部感染，治療期間需監(jiān)測(cè)腦脊液生化變化情況，同時(shí)還需監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)及降鈣素原（PCT），以便了解患者感染控制情況；為了解患者感染病原菌，在抗菌藥物調(diào)整前后，需根據(jù)患者病情作病原學(xué)檢查，以便調(diào)整抗菌藥物；患者使用多種抗菌藥物，為避免肝腎功能受損，治療期間需監(jiān)測(cè)肝腎功能，其中萬古霉素根據(jù)患者肌酐清除率調(diào)整了使用劑量，避免了腎功能進(jìn)一步受損；因碳青霉烯類抗菌藥物可能會(huì)引起癲癇等神經(jīng)毒性反應(yīng)，治療期間需密切監(jiān)測(cè)[6]；因大量廣譜抗菌藥物的使用，治療期間需注意患者大便情況，避免腸道菌群失調(diào)的發(fā)生；治療同時(shí)需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)自身抵抗力，便于感染的控制。

該患者治療方案中也有不足之處。使用拉氧頭孢抗顱內(nèi)感染1周后更換為亞胺培南西司他丁鈉不妥，因后者血腦屏障透過率低，不能有效控制顱內(nèi)感染，不推薦用于顱內(nèi)感染患者[7]。為避免顱內(nèi)感染反復(fù)，臨床藥師建議將拉氧頭孢直接更換為美羅培南。

隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療已成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)之一，故對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的防范尤為重要[8]。該患者有高血壓基礎(chǔ)疾病、顱腦手術(shù)破壞血腦屏障、術(shù)后留置引流管、長(zhǎng)時(shí)間入住ICU，有創(chuàng)機(jī)械通氣，先后使用多種廣譜抗菌藥物等因素，導(dǎo)致顱內(nèi)感染鮑曼不動(dòng)桿菌。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為減少患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)此應(yīng)采取一系列應(yīng)對(duì)措施：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，有效控制病房環(huán)境，縮短ICU入住時(shí)間，合理使用廣譜抗菌藥物[1]。

綜上所述，從該患者抗菌藥物使用情況來看，基層醫(yī)務(wù)人員能正確認(rèn)識(shí)顱內(nèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，能根據(jù)患者病情給予正規(guī)的治療方案，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療，在臨床藥師的用藥監(jiān)護(hù)下，確保患者的用藥安全。在此基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)師及臨床藥師仍需共同努力，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療水平，確保每位患者得到最優(yōu)的個(gè)體化治療方案。

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M edical Level in Basic Hospital Perceived from 1 Case of Intracranial Infection Caused by Acinetobacter Baum annii

Lin Haixia，Wang Zeng，Guan Zhenshui
（Department of Pharmacy，Shuangliu County First People′s Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610200）

Ob jective To analyze the treatment of 1 case of intracranial infection caused by acinetobacter baumannii to understand the medical level in basic hospital，and to further regulate the prevention and treatment of such diseases，as well as improving patients′survival rate．M ethods The treatment option of 1 case of intracranial infection caused by acinetobacter baumannii was analyzed．Resu lts Considering the patient′s condition，meropenem was selected to successfully treat the intracranial infection caused by acinetobacter baumannii．Conclusion The medical staff in the basic hospital can correctly understand intracranial infection caused by acinetobacter baumannii，can develop effective treatment programs to treat that type of patients；with the monitoring of clinical pharmacist，they can ensure the safety of patient′s medication．

acinetobacter baumannii；intracranial infection；primary medical care

R969．3；R978．1

A

1006－4931(2016)04－0093－03

林海霞，碩士研究生，藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電話）028－85774190；官真水，大學(xué)本科，主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，本文通訊作者，（電話）028－85774190。

2015－06－17)