劉 洋，金振曉，楊 劍，陳文生，趙璧君，易 蔚，梁宏亮，俞世強(qiáng)

·調(diào)查研究·

標(biāo)準(zhǔn)化患者和醫(yī)學(xué)模擬人在心血管外科教學(xué)中的應(yīng)用

劉 洋，金振曉，楊 劍，陳文生，趙璧君，易 蔚，梁宏亮，俞世強(qiáng)

目的 針對(duì)當(dāng)前臨床實(shí)踐教學(xué)中存在的教學(xué)病例少、床邊教學(xué)患者不配合、教學(xué)實(shí)踐性差、學(xué)員積極性不高等突出問(wèn)題，在心血管外科教學(xué)中，試行了標(biāo)準(zhǔn)化患者和醫(yī)學(xué)模擬人（MS）聯(lián)合應(yīng)用教學(xué)模式。方法 將本院2013年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科見(jiàn)習(xí)醫(yī)學(xué)員分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，采用成績(jī)考核和學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷的形式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在病例書(shū)寫水平，臨床思維能力方面明顯優(yōu)于對(duì)照組；實(shí)踐表明，標(biāo)準(zhǔn)化患者和MS聯(lián)合應(yīng)用教學(xué)模式明顯提高了臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生的實(shí)踐能力，同時(shí)也顯示了傳統(tǒng)的課堂及帶教教學(xué)模式在發(fā)展臨床思維、培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力等方面存在著一定程度上的不足。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)化患者和MS聯(lián)合應(yīng)用教學(xué)模式是一項(xiàng)非常有潛力的臨床實(shí)踐教學(xué)方法，值得進(jìn)一步完善和推廣。

標(biāo)準(zhǔn)化患者；MS；臨床教學(xué)；心血管外科

標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients，SP）是指從事非醫(yī)療工作的正常人或真實(shí)的患者，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，能表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問(wèn)題，能發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教師三種功能［1］。SP雖能通過(guò)表演、化妝等手段在一定程度上表現(xiàn)患者體征，但對(duì)于典型癥狀體征的模擬很難達(dá)到真實(shí)表現(xiàn)，特別是在心血管疾病的查體，如心臟聽(tīng)診的心律、雜音等，都是標(biāo)準(zhǔn)化患者無(wú)法真實(shí)模擬的。醫(yī)學(xué)模擬人（medical sim?ulator，MS），是應(yīng)用現(xiàn)代化數(shù)字模擬手段，將各種正?；虿±眢w征表現(xiàn)在人體模型上，包括心臟聽(tīng)診心律雜音，叩診心界，心尖搏動(dòng)等體征均能充分體現(xiàn)，是傳統(tǒng)臨床教學(xué)方式的有力補(bǔ)充［2－3］。

當(dāng)前臨床教學(xué)中存在教學(xué)病例少、床邊教學(xué)患者不配合、教學(xué)實(shí)踐性差、學(xué)員積極性不高等突出問(wèn)題。特別是在心血管外科臨床實(shí)踐教學(xué)中，患者病情復(fù)雜，病種繁多，學(xué)習(xí)正確的采集患者病史、體征對(duì)明確診斷和選擇進(jìn)一步治療手段非常重要。SP和MS聯(lián)合應(yīng)用教學(xué)模式，通過(guò)SP表現(xiàn)患者癥狀配合問(wèn)診，而心臟陽(yáng)性體征均可通過(guò)MS直接表現(xiàn)，二者聯(lián)合應(yīng)用的教學(xué)模式能夠更全面多樣的表現(xiàn)臨床典型病例，且具有可重復(fù)性，是對(duì)心血管外科臨床實(shí)踐教學(xué)模式的全新嘗試，有望解決現(xiàn)行教學(xué)模式存在的一系列問(wèn)題。

1 研究對(duì)象和方法

1．1 SP的培養(yǎng) 從我校一年級(jí)碩士生中招募志愿者，招募標(biāo)準(zhǔn)：身體健康，熱心于醫(yī)學(xué)教育事業(yè)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，有一定奉獻(xiàn)精神；有良好的語(yǔ)言表達(dá)能力；有一定的表演能力；體檢身體健康，無(wú)傳染性疾病。經(jīng)過(guò)篩選，符合條件者共10人。均被培訓(xùn)為常見(jiàn)冠心病、動(dòng)脈瘤、瓣膜病的SP。對(duì)SP的培訓(xùn)分為三個(gè)階段：第一階段：理論學(xué)習(xí)，掌握常見(jiàn)冠心病、動(dòng)脈瘤、瓣膜病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療原則等；第二階段：描述病史，病史的內(nèi)容是由本科高年資醫(yī)師統(tǒng)一制定，所描述的病史是臨床最常見(jiàn)、最典型的臨床表現(xiàn)。第三階段：模擬演練，將標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀、體征與常見(jiàn)患者的表述方式，配合情況進(jìn)行融合，形成逼真的SP演練。

1．2 MS的應(yīng)用 采用KAR－SMP5200型心臟模塊模擬人系統(tǒng)（北京，勝?。?，根據(jù)SP表現(xiàn)的不同病種及病程，模擬對(duì)應(yīng)的陽(yáng)性體征，包括視觸叩聽(tīng)診查內(nèi)容的體現(xiàn)。

1．3 研究對(duì)象及方法 實(shí)驗(yàn)教學(xué)組：本校2013級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)員。男生20人，女生5人，共25人。常規(guī)組：本校2013級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)員。男生19人，女生6人，共25人。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在心血管外科常見(jiàn)病臨床教學(xué)中采用SP和MS聯(lián)合應(yīng)用教學(xué)模式。對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)的以課堂講授和臨床帶教為主的教學(xué)方法。兩組學(xué)員心血管外科常見(jiàn)病臨床教學(xué)均為10學(xué)時(shí)。SP和MS教學(xué)的具體方法為：先以3學(xué)時(shí)講授心血管外科常見(jiàn)病的基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)員課下自習(xí)、準(zhǔn)備，一周后進(jìn)行4學(xué)時(shí)的SP和MS教學(xué)，由學(xué)員對(duì)SP進(jìn)行病史采集和MS查體，由SP及帶教教員點(diǎn)評(píng)示教并帶領(lǐng)學(xué)員分析病例，3學(xué)時(shí)觀看教學(xué)錄像及臨床示教。傳統(tǒng)教學(xué)法則是按照教學(xué)大綱的要求先進(jìn)行3學(xué)時(shí)的課堂講授，4學(xué)時(shí)床邊實(shí)習(xí)，最后3學(xué)時(shí)觀看教學(xué)錄像及臨床示教。兩組學(xué)員的課堂講授部分及臨床示教均為同一帶教教員授課。

1．4 測(cè)試項(xiàng)目 ①問(wèn)卷調(diào)查：兩組學(xué)員在課程結(jié)束后均進(jìn)行心血管外科常見(jiàn)病臨床教學(xué)學(xué)習(xí)情況的問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷共包括12道題目，分別涉及了學(xué)員對(duì)本單元的學(xué)習(xí)興趣、課堂氣氛、教員滿意度、對(duì)知識(shí)的掌握程度等方面。兩組學(xué)員的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較。②試卷分析：兩組學(xué)員均進(jìn)行試卷考試，考試內(nèi)容相同，包括傳統(tǒng)理論試題和病例分析試題。傳統(tǒng)試題考察知識(shí)點(diǎn)10個(gè)，病例分析試題考察知識(shí)點(diǎn)8個(gè)。對(duì)兩組學(xué)員回答每類試題時(shí)錯(cuò)誤知識(shí)點(diǎn)數(shù)進(jìn)行比較。

1．5 統(tǒng)計(jì)方法 對(duì)于問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，采用兩樣本間計(jì)數(shù)資料的檢驗(yàn)。對(duì)于試卷知識(shí)點(diǎn)的錯(cuò)誤數(shù)目，采用兩樣本間計(jì)量資料的t檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 17．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果，與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，學(xué)員認(rèn)為SP結(jié)合MS教學(xué)模式課堂氣氛更為活躍，學(xué)習(xí)積極性也更高。教學(xué)效果方面，學(xué)員認(rèn)為對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握更為牢固。試卷分析表明，在傳統(tǒng)試題部分，兩組間的知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)并無(wú)差異。而在病例分析試題方面，SP結(jié)合MS組學(xué)員知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)目明顯少于對(duì)照組，兩組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。由于病例分析試題在一定程度上可以反映出臨床實(shí)踐教學(xué)效果及學(xué)員解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，因此研究結(jié)果表明，SP結(jié)合MS教學(xué)模式可以顯著提高臨床實(shí)踐教學(xué)效果及學(xué)員的臨床基本技能。

表2 試卷分析結(jié)果（n＝25，%）

表1 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果（n＝25，%）

3 討 論

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程極為重要的環(huán)節(jié)。而完善的臨床實(shí)踐教學(xué)設(shè)施，充足的臨床教學(xué)資源是保障臨床教學(xué)質(zhì)量的必要條件。在目前的社會(huì)條件下，傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式受到諸多因素的制約，突出表現(xiàn)為臨床教學(xué)過(guò)程中，患者不配合，典型病歷有限，特殊病種患者量較少等問(wèn)題，嚴(yán)重制約了臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的順利開(kāi)展，影響了臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量［4－5］。特別是在心血管外科等?？婆R床實(shí)踐教學(xué)中，其專業(yè)性強(qiáng)，病種特殊，病情復(fù)雜等特點(diǎn)更加突出，傳統(tǒng)教學(xué)模式的效果亟待改進(jìn)。

SP應(yīng)用于臨床教學(xué)將有助于克服以往臨床實(shí)踐教學(xué)中難以找到具有針對(duì)性的病例的問(wèn)題，SP可以根據(jù)需要使用，提高了教學(xué)的有效性。同時(shí)，SP教學(xué)方法更接近于臨床實(shí)際，有助于培養(yǎng)學(xué)員臨床診療水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等全面的醫(yī)療素養(yǎng)。另外，每位學(xué)員都可以面對(duì)同樣的患者和問(wèn)題，提高了臨床教學(xué)和考核評(píng)估結(jié)果的可靠性。更重要的是SP可以作為評(píng)價(jià)者對(duì)受試學(xué)員做出更加合理的評(píng)估，并給出明確的、更有針對(duì)性的學(xué)習(xí)實(shí)踐指導(dǎo)，這是以往教學(xué)手段很難做到的。同時(shí)，SP教學(xué)手段的應(yīng)用可以有效規(guī)避臨床實(shí)踐教學(xué)階段涉及的道德倫理問(wèn)題［6－7］。MS教學(xué)則能夠很好的補(bǔ)充SP教學(xué)模式存在的不足，充分表現(xiàn)目標(biāo)疾病的各種陽(yáng)性體征，特別是在心血管疾病，能夠模擬心律，心音，雜音，心界等視觸叩聽(tīng)診查表現(xiàn)，為臨床教學(xué)提供了重要的工具。

根據(jù)本研究，從調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果來(lái)看，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，SP和MS教學(xué)組學(xué)員認(rèn)為新的教學(xué)方式使課堂氣氛更為活躍，學(xué)習(xí)的積極性也更高。教學(xué)效果方面，學(xué)員認(rèn)為對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握更為牢固。試卷分析表明，傳統(tǒng)試題部分，SP及MS教學(xué)組與對(duì)照組兩組間的知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)并無(wú)顯著差異。而在病例分析試題方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)目明顯少于對(duì)照組，兩組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。由于病例分析試題在某種程度上可以反映出臨床實(shí)踐教學(xué)效果及學(xué)員解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，因此研究結(jié)果表明，SP及MS教學(xué)模式可以顯著提高臨床實(shí)踐教學(xué)效果及學(xué)員的臨床基本技能。

目前本院心血管外科的臨床教學(xué)經(jīng)過(guò)多年的革新，已形成了從大課教學(xué)到臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)的全方位多層次、多軌道全面的教學(xué)體系，每年培養(yǎng)各層次醫(yī)療專業(yè)本科生400余名，進(jìn)修生20余名，研究生20余名，教學(xué)效果較好。但由于目前臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)學(xué)員較多，輪轉(zhuǎn)較快，及醫(yī)療環(huán)境的變化，臨床教學(xué)過(guò)程中，患者不配合，典型病歷有限，特殊病種患者量較少等問(wèn)題表現(xiàn)突出，導(dǎo)致臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)學(xué)員無(wú)法全面有效地通過(guò)臨床患者來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)而最終影響臨床實(shí)踐教學(xué)的效果。SP及MS教學(xué)模式引入臨床教學(xué)，為解決這一問(wèn)題提出了一條新的思路。本院自2010年開(kāi)始在心血管外科臨床教學(xué)中嘗試SP教學(xué)模式，設(shè)計(jì)撰寫了常見(jiàn)先天性心臟病、瓣膜病、冠心病、動(dòng)脈瘤等病種的SP腳本，通過(guò)在研究生學(xué)員中招募訓(xùn)練SP人員，并通過(guò)培訓(xùn)順利在4批實(shí)習(xí)學(xué)員中進(jìn)行了應(yīng)用，形成了一套完整的SP教學(xué)方法，同時(shí)收到了較好的教學(xué)效果。通過(guò)SP教學(xué)，使學(xué)員對(duì)心血管外科常見(jiàn)病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則有了更加直觀的認(rèn)識(shí)和更好的掌握。同時(shí)，配合MS的應(yīng)用，將難以模擬的陽(yáng)性體征，如各種先天性心臟病的雜音，特殊的心律失常等心音及其他典型體征，通過(guò)MS加以表現(xiàn)，不但為學(xué)員全面展示各種疾病臨床表現(xiàn)，而且具有可重復(fù)性，且不受時(shí)空限制，收到了良好效果。

綜上所述，SP結(jié)合MS教學(xué)模式在提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)更高的臨床知識(shí)素養(yǎng)，及培養(yǎng)與患者的溝通技巧等方面具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，是一項(xiàng)非常有潛力的教學(xué)方法。相信通過(guò)進(jìn)一步的摸索和完善定能在臨床實(shí)踐教學(xué)中發(fā)揮更好的作用。

［1］ Howley L，Szauter K，Perkowski L，et al．Quality of standardised patient research reports in themedical education literature：review and recom－mendations［J］．Med Educ，2008，42（4）：350－358．

［2］ Cannick GF，Horowitz AM，Garr DR，etal．Use of the OSCE to e?valuate brief communication skills training for dentalstudents［J］．J Dent Educ，2007，71（9）：1203－1209．

［3］ Austin Z，Gregory P，Tabak D，et al．Simulated patients vs．standardized patients in objective structured clinical examinations［J］．Am JPharm Educ，2006，70（5）：119．

［4］ Carter MB，Wesley G，Larson GM，et al．Didactic lecture versus in structional standardized patient interaction in the surgical clerk?ship［J］．Am JSurg，2005，189（2）：243－248．

［5］ Gorter S，Rethans JJ，van der Heijde D，et al．Re－producibility of clinical performance assessment in practice using incognito standardized patients［J］．Med Educ，2002，（36）：827－832．

［6］ 陳燕，邵浙新，胡春燕．要把SP教學(xué)更好地落實(shí)到臨床實(shí)踐［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2000，（6）：33

Standardized patient and medical simulator in clinical practice of cardiovascular surgery

Liu Yang，Jin Zhen－xiao，Yang Jian，Chen wen－sheng，Zhao Bi－jun，YiWei，Liang hong－liang，
Yu Shi－qiang
Department ofCardiovascular Surgery，Xijing Hospital of Fourth Military Medical University，Xi＇an 710032，China Corresponding author：Jin Zhen－xiao，Email：13571921011＠163．com

Ob jective Due to various problems in clinical teaching such as limited classical cases，uncooperative patients for teaching，and poor quality of teaching cases，we introduced a new clinical teaching pattern with standardized patientandmedical simu?lator in the internship teaching of cardiovascular surgery．Methods The interns（n＝25）were divided into experimental group and con?trol group．The teaching effectivenesswas evaluated with the examination and questionnaire．Results According to this study，students in experimental group were obviously superior to those in control group in thewriting ofmedical document，and in the analysis and di?agnosis of clinical cases．The clinical teaching pattern with standardized patient andmedical simulator significantly increased the teach?ing quality and students＇practical ability compared to the traditional teachingmethod．Conclusion Standardized patient and medical simulator have the significant advantages in clinical teaching and would be further explored and improved．

Standardized patient（SP）；medical simulator；Clinical teaching；cardiovascular surgery

2016?08?01）

2016?08?30）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．年．期．流水號(hào)

軍隊(duì)“2110工程”三期野戰(zhàn)外科學(xué)教改分課題（YZWKJG12）；第四軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究課題（LG201414）

710032西安中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科

金振曉，Email：13571921011＠163．com