仇冰梅，孫 磊，張曉華，王常田，許 飚，張 雷，吳海衛(wèi)，李德閩

·臨床經驗·

術前伴有嚴重腎功能不全的患者圍術期管理經驗

仇冰梅，孫 磊，張曉華，王常田，許 飚，張 雷，吳海衛(wèi)，李德閩

目的 總結術前伴有嚴重腎功能不全的心臟手術患者圍術期管理的臨床經驗。方法 收集2014年6月至2015年9月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院收治的25例術前伴有嚴重腎功能不全的心臟手術患者圍術期治療資料。心臟手術后積極進行連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）。結果 CRRT 12 h后患者心率、中心靜脈壓、肌酐、尿素氮較未透析時明顯下降（P＜0．05），平均動脈壓、動脈血氧分壓較上CRRT之前明顯升高（P＜0．05）。圍術期1例患者出現心臟驟停，經過及時有效的CPR成功復蘇，1例患者因經濟原因放棄治療，其余23例患者中有6例轉至本院腎臟內科規(guī)律透析治療，15例患者腎功能恢復到術前水平，出院后尿量恢復未再透析治療，術后隨訪（12．2±1．5）個月，心臟癥狀均明顯改善，生存質量明顯提高。結論 CRRT是嚴重腎功能不全患者心臟圍術期治療的重要方法，腎功能不全患者并非心臟手術的禁忌證。

腎功能不全；連續(xù)腎臟替代療法；心臟手術

2010年改善全球腎臟病預后和急性透析質量指導組發(fā)表專家共識［1］，明確將心腎綜合征（cardio－renal syndrome，CRS）定義為心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。即心臟或腎臟對另一器官的損害不能代償時，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加速心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭。CRS發(fā)病率、死亡率高，給社會和患者帶來沉重的負擔［1－3］。但是目前對CRS的認識有限，缺乏有效的治療措施，依然是臨床處理的難題，也將成為腎臟疾病和心血管疾病的研究熱點。術前合并腎功能不全是冠狀動脈旁路移植術和心臟瓣膜手術患者死亡的重要危險因素［4－5］，過去很多術前伴有嚴重腎功能不全的的患者因考慮到手術有較高的風險而放棄手術，最終失去最佳的治療時機甚至生命。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院于2014年6月至2015年9月為25例術前伴有嚴重腎功能不全的患者進行了心臟手術，全部患者術后均進行連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），并且取得了較好的效果。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 術前伴有嚴重腎功能不全的25例心臟手術患者，其中男15例，女10例，年齡20～74（42．2±6．3）歲，體重指數20．28～31．22（23．29±4．33）。病種包括Ⅰ型主動脈夾層3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?例，感染性心內膜炎3例，二尖瓣狹窄合并冠心病1例，主動脈瓣鈣化、狹窄并中重度關閉不全合并冠心病1例，主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣關閉不全6例，二尖瓣閉式擴張術后二尖瓣再狹窄1例，二尖瓣狹窄合并三尖瓣關閉不全5例。25例患者中，術前合并高血壓11例，糖尿病6例，甲亢1例，系統性紅斑狼瘡1例。左室射血分數35%～65%（50．3±12．4）%，術前心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級3例，Ⅲ級13例，Ⅳ級9例。3例患者為主動脈夾層導致的急性腎損傷，22例患者為慢性腎功能不全。25例中14例處于腎功能不全代償期，5例處于尿氮質血癥期，6例慢性腎功能不全患者已發(fā)展至尿毒癥期，每周3次在腎臟內科行規(guī)律透析治療。

1．2 術前準備 尿毒癥期的患者在術前1天轉入外科ICU給予常規(guī)的CRRT治療。合并系統性紅斑狼瘡的1例患者術前予以甲波尼龍激素沖擊治療，予莫西沙星及比阿培南抗感染控制肺部感染，雙腎MRI檢查急性腎皮質壞死，腦利鈉前體4 138 pmol／L，予規(guī)律透析等待殘余腎功能恢復，將血肌酐水平調整在250μmol／L以下予以手術。術前合并甲亢的患者除了予以血管緊張素轉換酶抑制劑（angio?tensin－converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（angiotensin receptor blocker，ARB）類降壓保腎等對癥治療外，給予他巴唑20 mg／d＋心得安20 mg／d治療，并警惕甲狀腺危象的發(fā)生。其余患者均給予ACEI、ARB類降壓保腎等對癥治療。3例主動脈夾層的患者CT顯示已存在心包積液、胸腔積液從搶救室直接進手術室急診手術。術前常規(guī)備血，積極糾正貧血。

1．3 手術方法 主動脈夾層患者在全麻體外循環(huán)下急診行Bentall加全弓置換加降主動脈術中支架術。非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術采用左胸廓乳內動脈與前降支吻合，其他分支如右冠、回旋支采用大隱靜脈吻合。感染性心內膜炎患者行主動脈瓣置換加贅生物清除術，涉及瓣膜置換手術均在全麻體外循環(huán)下進行。

1．4 術中體外循環(huán)管理策略 采用美國Medtronic affinity－541型膜式氧合器，預充液組成為1 000 ml醋酸林格液，500 ml琥珀明膠（血定安），500 mg甲潑尼龍（主動脈夾層手術患者按照30 mg／kg預充），白蛋白10～20 g（主動脈夾層患者40 g）。Ⅰ型夾層患者采用股動脈及腋動脈或8 mm人造血管與無名動脈吻合插管，靜脈插管為腔房二極管，余按常規(guī)建立體外循環(huán)。3例Ⅰ型夾層患者按照30 ml／kg灌注HTK液（康斯特保護液），其他患者采用4：1含血停搏液按照20 ml／kg灌注，每30 min重復灌注10 ml／kg進行心肌保護。手術全程使用意大利Sor?in Electa型血液回收機裝置進行血液洗滌和回收。術中灌注流量2．2～2．6 L／（min·m2）灌注，維持平均動脈壓70 mm Hg以上，可適當給予去氧腎上腺素調整；轉中Hct不低于0．21，老年患者及大血管患者不低于0．24；采用意大利Sorin BLS 805超濾器常規(guī)超濾，盡可能濾出機體內多余的水分；轉中密切監(jiān)測血氣電解質變化，維持電解質酸堿平衡，避免血鉀過高；嚴格控制血糖（≤8．3 mmol／L），必要時應用胰島素；復溫時應用速尿20～40 mg。

1．5 術后處理 術后適當應用小劑量多巴胺，持續(xù)泵呋塞米（速尿）等利尿劑，根據尿量適當調整速度，一天最大量總共不超過1 g。第一天均進行連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過（continous veno－venous homedialysis filter，CVVHDF）治療。采用美國百特Edwards連續(xù)性血液凈化機。對于術前慢性腎功能不全的患者，術后開始采用CVVHDF模式，每次持續(xù)透析為8～45 h，間隔2～3 d，連續(xù)3～12次。對于術前急性腎損傷以及術后急性腎衰的患者術后首次CVVHDF時間為15～172 h，當患者循環(huán)穩(wěn)定，血管活性藥物用量不大，尿量﹥0．5 ml／（kg·h）時，停止透析治療。

1．6 觀察指標 觀察并記錄手術之前未透析時、手術前透析后、手術后透析之前和透析后6 h及12 h后患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、動脈血氧分壓（PaO2），中心靜脈壓（CVP），肌酐（Cretinine，Cr），尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN），精神意識狀態(tài)以及患者的預后情況。

1．7 統計學方法 所有數據用SPSS17．0統計軟件學處理，均采用均數±標準差（±s）表示，用方差分析和q檢驗的統計學方法，以P＜0．05為差異有統計學意義。術前統計結果除外3例急診夾層患者。

2 結 果

術后上CRRT前Cr、BUN較術前Cr、BUN均明顯升高。上CRRT 6 h后觀察患者的MAP、HR、PaO2、Cr、BUN有改善的趨勢，但與手術后上CRRT之前沒有明顯的統計學差異，僅CVP降低（P＜0．05）。上CRRT后12 h后患者HR、Cr、BUN均下降（P＜0．05），CVP下降更明顯（P＜0．01），MAP、PaO2較上CRRT之前明顯升高（P＜0．05）。見表1。

表1 CRRT前后患者觀察指標比較（?±s）

表1 CRRT前后患者觀察指標比較（?±s）

注：與CRRT前相比?為P＜0．05；??為P＜0．01。

時間 PaO2（mm Hg） MAP（mm Hg） HR（次／min） CVP（mm Hg） Cr（μmol／l） BUN（mmol／l）術前未透析前（n＝22）356．3±56．4 25．4±7．9術前透析后（n＝22）202．4±43．5 22．3±6．8術后CRRT前（n＝25） 71．2±11．3 66．2±7．8 110．2±15．3 19．5±5．3 536．5±110．2 30．2±6．3 CRRT 6 h后（n＝25） 73．6±12．4 69．5±6．2 105．4±12．5 15．8±3．9?497．8±102．8 26．5±4．7 CRRT 12 h后（n＝25） 80．7±7．6?80．5±11．5?90．3±11．5?11．4±3．6??302．8±88．1?11．5±4．7?

1例冠狀動脈旁路移植術后低心排安放主動脈球囊反搏，輔助3天成功撤離；1例出現心臟驟停，予以床旁CPR，搶救成功；1例主動脈夾層的患者術后第一天開始上CRRT，術后第五天出現呼吸衰竭，行氣管切開呼吸機輔助呼吸，術后第十天患者家屬因為經濟原因放棄治療。其余患者均順利出院。術后隨訪（12．2±1．5）個月，心臟癥狀明顯改善，生存質量明顯提高。

3 討 論

術前合并嚴重腎功能不全的患者行心臟手術風險較大，但目前國內外仍沒有明確的手術適應證。本組病例術前已明確伴有嚴重的腎功能不全，經過積極的降壓保腎及內科規(guī)律透析等術前準備，以期將腎功能調整到最佳狀態(tài)，可能在一定程度上減少手術風險。國外有報道術前伴有嚴重腎功能不全的70歲以上及心功能較差的患者行心臟手術圍術期風險較大［7－8］，而長期效果亦較差［9］，本組患者除了3例急性主動脈夾層患者心功能較好，其余患者心功能均較差，本組安置主動脈球囊反搏和心臟驟停的均為70歲以上的老年患者。因此，筆者建議對于術前伴有嚴重腎功能不全的70歲以上及心功能較差的患者行心臟手術時應更為慎重。

CRRT［10－11］是采用每天24 h或接近24 h的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損的腎功能，具有清除大量水分并維持血流動力學穩(wěn)定的突出優(yōu)勢，同時能克服利尿劑抵抗，不激活管球反饋機制，不引起腎素－血管緊張素－醛固酮系統及交感神經系統的過度激活，能減少發(fā)生心律失常和低血鉀的風險。本組患者經過體外循環(huán)下心臟手術的進一步打擊，心腎功能再次有不同程度的損傷，經過規(guī)范的CRRT治療，心衰癥狀及容量負荷也得到進一步緩解，心臟活性藥物減少，心腎功能均得到明顯改善。

通常對于術前心功能比較好、血流動力學比較穩(wěn)定的患者可以應用間斷血液透析（intermittent he?modialysis，IHD），如果患者心功能差、血流動力學不穩(wěn)定筆者推薦應用CVVHDF。CVVHDF［12］是通過連續(xù)緩慢的對流和彌散高效的清除中、小分子物質及水分，屬于CRRT的一種模式，它與IHD相比血流動力學更穩(wěn)定、溶質清除率高、清除炎性介質較好，濾過的耐受性較好。根據經驗觀察，在間斷透析過程中和透析之后腎功能明顯降低，原因為缺血后的腎臟更加敏感于低血壓，反常的血管收縮導致腎血流量進一步減少，從而導致腎損傷，腎功能恢復延遲，因此，持續(xù)的CRRT可以保證血流動力學的平穩(wěn)，能保護腎功能。在本組患者中，大多數患者心功能均在Ⅲ～Ⅳ級且伴有嚴重的腎衰竭，為了維持患者血流動力學相對穩(wěn)定，盡可能避免低血壓導致的反常的血管收縮帶來患者腎功能的進一步損害，保護患者的腎臟功能，本組患者均采用CVVHDF，效果較滿意。

諸多國內外文獻報道［13－14］患者的預后和死亡跟術后的腎功能衰竭是否在3 d內應用CRRT有密切關系，因此，強調心臟術后腎功能衰竭要盡早應用CRRT。本組患者術前規(guī)律透析的患者于術前1 d轉入心外ICU行透析治療，對于術前不需要透析的患者術前加強利尿治療，但需注意避免過度利尿，目前利尿劑劑量尚未有明確的指南。所有患者術前將血清肌酐水平積極處理維持在250μmol／L以下。手術后回ICU適當應用小劑量多巴胺增加腎臟的血流，持續(xù)泵速尿等利尿劑，觀察患者尿量及Cr、BUN等指標，若患者出現少尿以及腎功能不全的征象如利尿劑抵抗、容量過負荷、高鉀血癥、嚴重的代謝性酸中毒等，應盡早上CRRT，不要單純依賴Cr和BUN的數值增高，要綜合分析，盡早的透析治療能夠及時糾正水電解質紊亂，改善心功能和肺水腫，同時還能清除許多炎性因子［13］，避免因腎功能惡化導致心功能不全而引起其他臟器的進一步損傷。根據筆者的經驗，對于術前就有腎功能不全的患者，一般術后第一天即開始CRRT，能取得較好的效果。

Silverberg等提出當CRS患者同時合并貧血則稱心腎貧血綜合征，慢性心衰、慢性腎功能不全和貧血三者互為因果，一旦不能有效控制將導致惡性循環(huán)［15］。因此，在體外循環(huán)管理過程中要積極糾正貧血，必要時在轉機前預充血，以防轉中血紅蛋白過低影響紅細胞的攜氧能力，本組病例在轉中Hct不低于0．21，老年患者及大血管患者不低于0．24。必要時術前可以適當補充促紅細胞生成素（rh－EPO）。

關于利尿劑的選擇劑量目前仍沒有明確的指南［16－17］，沒有任何報道及足夠的數據證明利尿劑可以減少病死率，但在治療中一直不可或缺，因為利尿劑是緩解心衰的重要手段，通過降低心室充盈壓，減少肺充血，減少細胞外容量超負荷，降低腎靜脈壓，改善腎功能。但是，過度應用會導致電解質紊亂，血容量不足，低血壓，左心功能更加惡化，反而增加血管阻力，導致心臟和腎臟的損害加重，增加病死率。因此，對于利尿劑的劑量選擇上筆者也只是經驗性治療。

文獻報道有的單位采用體外循環(huán)中進行血液透析，體外循環(huán)中應用血液透析在調節(jié)電解質酸堿平衡方面較有優(yōu)勢，避免術前高鉀血癥及術中高鉀停搏導致的危害，超濾雖具有強大的濾水功能，但在清除毒素、維持電解質平衡方面透析仍占優(yōu)勢，不可否認，體外循環(huán)中采用血液透析在清除Cr、BUN等毒素方面理論上更具有優(yōu)勢，但考慮到術后透析抗凝可能會增加出血的風險，所需要的耗材設備，以及血液透析需科室間協作。因此，在保證安全和有條件的基礎上，嘗試體外循環(huán)中應用血液透析。

總之，術前心功能不全并伴有嚴重的腎功能衰竭并不是心臟手術的禁忌證。經過完善的圍術期處理，積極對癥治療，降壓、利尿、控制血糖、采用ACEI、ARB類藥物、B受體阻滯劑，以及及時有效的CRRT等，可以取得滿意的手術效果，生活質量將會大大提高。

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Perioperative treatment for cardiac surgical patients w ith severe renal insuffi?ciency

Qiu Bing－mei，Sun Lei，Zhang Xiao－h(huán)ua，Wang Chang－tian，Xu Biao，Zhang Lei，Wu Hai－wei，Li De－min Department ofCardiothoracic Surgery，Jinling Hospital Clinical Medicine School ofNanjing University，Jiangsu Nanjing 210002，China

Objective Perioperative treatment for cardiac surgical patients with severe renal insufficiency．M ethods 25 pa?tients with severe renal insufficiency wereadmitted for heart surgery in General Hospital of Nanjing Military Region from June 2014 to September 2015．Continous renal replacement therapy（CRRT）was performed in all patients．Results Two patients died postoperative?ly．HR，CVP，creatinine and BUN signifcantly decreased 12 hour after CRRT（P＜0．05），while MAP and PaO2significantly increased（P＜0．05）．Six of the 23 suvivals received regular dialysis and fifteen stopped dialysis treatmentwhen their renal function returned to preoperative levels and urine volume recovered．Postoperation follow－up period was（12．2±1．5）months．All patients were asymptomatic and thequality of life remarkably improved．Conclusion CRRT can be an important procedure in the periopeartive treatment forcardiac surgical patients with severe renal insufficiency．

Renal dysfunction；Renal replacement thempy；Heart surgery

2016?01?12）

2016?05?27）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．年．期．流水號

210002南京，南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院（南京總醫(yī)院）心胸外科

張曉華，Email：zhangxhdoc＠sina．com