于 潔，喬葉薷，馬金輝，鞠志海，王 晨，黑飛龍

·調(diào)查研究·

基于德爾菲法構建體外膜肺氧合輔助心肺復蘇臨床治療專家共識

于 潔，喬葉薷，馬金輝，鞠志海，王 晨，黑飛龍

目的 初步探索建立國人體外膜肺氧合輔助心肺復蘇（ECPR）臨床治療規(guī)范。方法 研究國內(nèi)外ECPR治療相關文獻，運用德爾菲法，設計專家調(diào)查表并進行專家咨詢，使用SPSS 22．0軟件統(tǒng)計分析調(diào)查結果。結果 本研究共進行了兩輪專家調(diào)查，第一輪調(diào)查咨詢專家25名，專家積極系數(shù)100%，達成共識30項，主要包括ECPR的定義，部分適應證、禁忌證、ECPR過程中的監(jiān)測、脫機指征及停機指征等。第二輪調(diào)查主要針對第一輪調(diào)查中存在爭議的項目及部分新增專家意見，本輪調(diào)查咨詢專家20名，專家積極系數(shù)100%，新達成共識16項，專家意見更為統(tǒng)一集中。在此基礎上，對各咨詢條目進行綜合分析，初步建立了ECPR臨床治療規(guī)范。結論 建立了初步的ECPR臨床治療規(guī)范，對ECPR技術在臨床的應用有一定參考價值。

德爾菲法；ECPR；治療規(guī)范

隨著心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）水平的不斷提高，CPR后自主循環(huán)恢復（re?turn of spontaneous circulation，ROSC）率已達40%～60%［1］，但患者的生存率僅為14%～19%［2］。新近研究顯示［3－7］，體外膜肺氧合 （extracorporealmembrane oxygenation，ECMO）輔助的 CPR（CPR with ECMO，ECPR）可提高心臟驟?；颊叩纳媛?，促進中樞神經(jīng)功能恢復。2015年美國心臟協(xié)會《心肺復蘇及心血管急救指南》［8］指出，對發(fā)生心臟驟停，且疾病可能可逆的患者，可考慮以ECPR代替?zhèn)鹘y(tǒng)CPR進行治療。目前，我國ECPR技術剛剛起步，尚缺乏適合國人的ECPR治療規(guī)范。為此，選擇體外循環(huán)及危重癥治療等領域的專家，采用德爾菲法嘗試初步構建國人ECPR治療規(guī)范，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 按照德爾菲法研究原則，選取國內(nèi)從事體外循環(huán)、危重癥等相關專業(yè)的專家25名，所選專家從業(yè)時間大于等于10年，且具有ECPR治療經(jīng)驗。

1．2 研究方法

1．2．1 工作組的成立及預調(diào)查 成立院內(nèi)專家課題小組，檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，以及 PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫中關于ECPR治療的相關文獻，研究文獻，進行預調(diào)查，形成第一輪調(diào)查表。

1．2．2 德爾菲法第一輪調(diào)查 采用函詢的方式發(fā)出調(diào)查表，調(diào)查ECPR治療的定義、患者選擇、EC?MO管理及脫機等四大類關鍵問題。

1．2．3 德爾菲法第二輪調(diào)查 回收第一輪調(diào)查表進行統(tǒng)計分析，歸納整理專家意見，由課題小組專家對第一輪調(diào)查表的指標進行分析，綜合整理后形成第二輪調(diào)查表。從25名專家中選擇20名參與本輪調(diào)查，要求專家從業(yè)時間大于等于15年且擔任相關學會委員。

1．3 數(shù)據(jù)庫的建立 將兩輪專家調(diào)查表的數(shù)據(jù)錄入Excel中，要求兩名研究人員同時錄入，并于錄入完畢后逐字段檢查，對于不一致的條目，核查原始調(diào)查表進行修改，確認無誤后生成SPSS 22．0數(shù)據(jù)庫文件并予以備份，用于后續(xù)統(tǒng)計分析。

1．4 統(tǒng)計分析方法

1．4．1 專家基本情況 包括咨詢專家的專業(yè)、從事本專業(yè)的時間、職稱以及地域分布，對各個指標進行描述性分析，反應所選專家的廣泛性、代表性及權威性。

1．4．2 專家積極系數(shù) 通過調(diào)查表的回收率及問題的應答率計算專家積極系數(shù)。

1．4．3 專家權威程度 由專家權威系數(shù)（Cr）表示，用專家對問題作出判斷的依據(jù)（Ca）及專家對項目的熟悉程度（Cs）表示，Cr＝（Ca＋Cs）／2。

1．4．4 調(diào)查項目內(nèi)容的統(tǒng)計分析 針對問卷的具體條目，采用頻數(shù)的描述性統(tǒng)計分析。根據(jù)德爾菲法原則，對于某條目，若認為其合理的專家占70%以上，則接受該條目；不足30%，則拒絕該條目；若支持某條目的專家介于30%～70%之間，則于第二輪繼續(xù)咨詢。對于調(diào)查過程中的新增專家意見，由院內(nèi)專家課題小組進行討論，決定是否納入下一輪調(diào)查。

2 結 果

2．1 專家的基本情況及權威程度 選擇的25名專家中，從事體外循環(huán)專業(yè)的有19人，占76%，從事危重癥醫(yī)學專業(yè)的有4人，占16%，從事急救醫(yī)學及心臟外科專業(yè)的各1人，分別占4%，全部專家均為副高及以上職稱，從業(yè)時間均大于10年。本研究采用等級賦分的方式對專家權威程度進行評價，結果顯示，專家權威系數(shù)（Cr）大于0．7（表1）。

表1 專家權威程度（n＝25）

2．2 第一輪調(diào)查結果 第一輪調(diào)查共發(fā)出調(diào)查表25份，填寫符合要求，問卷回收率100%，有效率100%，專家積極系數(shù)100%。本輪調(diào)查共有30項條目達成一致，涉及ECPR的定義、部分適應證、禁忌證、監(jiān)測項目、脫機指征及停機指征。60%的專家認為，ECPR適用于18～75歲的患者，68%專家認為，不可逆性器官衰竭導致的心臟驟停應視為ECPR禁忌，也有4名專家指出，若患者衰竭的器官屬于心臟或肺且有望在短時間內(nèi)接受器官移植，則ECPR指征可以適當放寬。超過30%專家提出，應將游離血紅蛋白、血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）、膠體滲透壓（colloid osmotic pressure，COP）及插管側肢體的周徑、顏色及溫度納入常規(guī)監(jiān)測。36%專家認同將成功脫機定義為患者脫離ECMO支持后24 h內(nèi)未死亡。ECMO管理部分涉及技術問題較多，專家意見較為分散（表2），經(jīng)課題小組討論，將聯(lián)合部分新增專家意見，于第二輪調(diào)查中繼續(xù)咨詢。

2．3 第二輪調(diào)查結果 第二輪調(diào)查共發(fā)出調(diào)查表20份，收回20份，專家積極系數(shù)100%，達成共識16項。但對于ECMO支持過程中的抗凝、流量調(diào)整及混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測等問題，專家共識度低于70%，未達成一致。

2．4 ECPR臨床治療專家共識 本研究依據(jù)德爾菲法的原理，通過兩輪專家意見調(diào)查，達成了初步的ECPR臨床治療專家共識：①ECPR定義：傳統(tǒng)CPR無ROSC，或心臟驟停反復發(fā)生，無持續(xù)ROSC時可行ECMO支持下的CPR，年齡18～75歲；②適應證：傳統(tǒng)CPR超過20 min且無持續(xù)ROSC；心源性疾病、肺栓塞、中毒、低溫等原因引起的心臟驟停；③禁忌證：不可逆性腦損傷、惡性疾病終末期、無法控制的創(chuàng)傷性出血、伴心包積液的主動脈夾層、已簽署不復蘇同意書、不可逆器官衰竭；④插管選擇：根據(jù)患者情況及插管難易程度選擇置管部位，所選管徑應能滿足患者對ECMO支持的流量需求，首選經(jīng)皮股動靜脈插管，其他插管方式包括頸部大血管插管、經(jīng)胸中央插管；⑤預充選擇：預充量推薦600～800 ml；管路預充以晶體液為主，可根據(jù)臨床實際加用血制品及人工膠體；⑥監(jiān)測項目：流量、平均動脈壓、循環(huán)管路的動靜脈血氧飽和度、血氣、心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖、血常規(guī)、血生化、游離血紅蛋白、食道超聲（TEG）、膠體滲透壓（COP）、插管側肢體的周徑、顏色及溫度、神經(jīng)系統(tǒng)評價；⑦脫機定義：脫離ECMO支持后24 h未死亡；⑧脫機指征：血流動力學穩(wěn)定、心臟超聲顯示左室射血時間大于200 ms、無酸堿電解質(zhì)平衡紊亂、無致命性心律失常、左室射血分數(shù)（LVEF）＞40%、輔助流量能減少到正常心排血量的10%～20%；停機指征：合并不可逆性器官衰竭、出現(xiàn)不可控出血、存在不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷、家屬理解同意。

表2 ECMO管理問題部分專家共識在30%～70%的選項

高齡不是ECPR治療的絕對禁忌，根據(jù)臨床實際情況，年齡上限可以適當放寬；若衰竭的器官屬于心臟或肺，且有望在短時間內(nèi)接受器官移植，ECPR指征可以適當放寬。

3 討 論

CPR后生存率低是急性心臟驟停患者救治亟待解決的關鍵問題，近來研究顯示，ECPR是解決這一臨床問題的有效技術［9－10］。目前，國內(nèi)ECPR治療開展較少，其應用主要參考國外經(jīng)驗，但在一些ECPR技術的關鍵環(huán)節(jié)，如對抗凝、止血藥物的敏感性等方面，我國患者與國外患者存在一定的人種差異，我國急救環(huán)境與救治流程也與國外不盡相同。直接使用國外指南，不僅會影響ECPR的療效，也存在較大的臨床風險。因此，盡快制定我國ECPR臨床治療規(guī)范，對提高心臟驟?；颊呔戎蔚某晒β?，具有積極的意義。

德爾菲法又稱專家意見法，是醫(yī)學領域常用的研究方法之一［11－13］，用于達成專家共識。本次研究以體外循環(huán)及危重癥醫(yī)學兩個專業(yè)的資深專家為主，使用德爾菲法對ECPR治療規(guī)范進行初步探索。經(jīng)過兩輪調(diào)查，各位專家意見趨于一致，在ECPR的定義、患者選擇、ECMO管理、脫機等4個方面達成了46項共識，內(nèi)容涵蓋了ECPR治療的主要問題，專家權威系數(shù)大于0．7，表明預測結果的可信程度較高［14］。

第一輪調(diào)查達成的30項共識主要包括ECPR的定義、部分適應證、禁忌證、監(jiān)測項目、脫機指征及停機指征。95%專家認同，將ECPR定義為傳統(tǒng)CPR超過20min無ROSC，或因心臟驟停反復發(fā)生，無持續(xù)ROSC的情況下進行的ECMO支持下的CPR。CPR超過20 min，心臟按壓對心肌的機械損傷大，即使ROSC，隨后嚴重的心肌缺血再灌注損傷引發(fā)的多器官功能衰竭會導致患者的死亡［15－16］。因此，CPR支持超過20 min無ROSC或心臟驟停反復發(fā)生，無持續(xù)ROSC時及時進行ECMO支持非常關鍵［17］。各種可逆性病變引起的心臟驟停都是ECPR支持的適應證，但對于已判定腦死亡、處于惡性疾病終末期、有不可控制的出血則應屬于ECPR的禁忌。對于ECPR支持期間的監(jiān)測項目和脫機指征，專家意見較為一致：70%以上專家認為，應在ECMO支持過程中監(jiān)測流量、平均動脈壓、循環(huán)管路的動靜脈血氧飽和度、血氣、心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖、血常規(guī)和血生化，并對患者神經(jīng)系統(tǒng)功能進行評價。對于經(jīng)過一段時間的ECMO支持后，血流動力學穩(wěn)定、心臟超聲顯示左室射血時間大于200 ms、無酸堿電解質(zhì)平衡紊亂、無致命性心律失常的患者，可考慮逐漸撤除ECMO，但對于在ECMO支持過程中家屬要求放棄或發(fā)生不可逆性器官衰竭、難以控制的出血及不可逆神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，則可以終止ECPR治療。第一輪調(diào)查中達成共識的這些項目，具有較好的臨床參考價值。

第二輪調(diào)查達成的16項共識主要涉及ECMO管理中的細節(jié)問題以及第一輪調(diào)查中未達成一致的項目。對于患者的年齡，超過90%專家認為ECPR主要適用于18～75歲的患者。70%專家同意預充液體以晶體液為主，并可根據(jù)臨床實際加用血制品及人工膠體。在ECMO支持過程中，維持平均動脈壓（MAP）大于60 mm Hg即可，并將游離血紅蛋白、TEG、COP及插管側肢體的周徑、顏色及溫度納入ECMO支持過程中的監(jiān)測項目。成功脫機應指脫離ECMO支持后24 h患者未死亡。這些問題在臨床治療中存在一定爭議，但通過德爾菲法研究并結合專家的實踐經(jīng)驗，也達成共識，在臨床中具有一定的參考價值。

對于ECPR過程中ECMO的流量選擇和調(diào)整依據(jù)、ECMO支持過程中的抗凝指標、以及淺低溫神經(jīng)保護的溫度選擇和持續(xù)時間等項目，本次研究所選專家認識并不一致，尚需通過進一步的實驗和臨床研究達成共識，以便更好地指導臨床應用。

本研究采用德爾菲法初步建立了ECPR臨床治療規(guī)范，對臨床有一定的參考價值。對于尚未達成一致的問題，則需在今后的臨床實踐中進一步探索和完善。

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Expert consensus on cardiopulmonary resuscitation w ith extracorporeal mem?brane oxygenation by Delphimethod

Yu Jie，Qiao Ye－ru，Ma Jin－h(huán)ui，Ju Zhi－h(huán)ai，Wang Chen，Hei Fei－long
Department of Extracorporeal Circulation，Beijing Fuwai Hospital，Chinese Academy ofMedical Sciences，Beijing 100037，China

Objective To preliminarily achieve expert consensus on cardiopulmonary resuscitation with extracorporealmem?brane oxygenation（ECPR）in China．M ethods We analyzed domestic and overseas literature on ECPR and designed questionnaires by using Delphimethod．National experts in extracorporeal circulation and critical care medicine were selected to conduct the survey．SPSS22．0 was used to analyze the results．Results A total of two rounds of expert consultationswere conducted．The first round recrui?ted 25 experts and the feedback from expertswas 100%．The first round consultation achieved 30 consensuses，including the definition，indication and contraindication of ECPR，monitoring during ECPR，and indications forweaning the ECMO．The second round consulta?tion focused on the items in controversy and new expert opinions．Twenty experts were included and the feedback rate was 100%．Six?teen consensuseswere achieved during the second round．After analyzing the results，expert consensus of ECPR was achieved．Conclu?sion The achievement of the clinical expert consensus of ECPR will facilitate the application of ECPR．

Delphimethod；ECPR treatment；Guide lines

2016?07?25）

2016?08?30）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．年．期．流水號

首都市民健康項目培育（Z131100006813006）

100037北京，中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院，體外循環(huán)科

黑飛龍，Email：heifeilong＠126．com