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(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

·個案報道·

經(jīng)骶管裂孔硬膜外腔鏡下椎間盤激光切除神經(jīng)減壓治療腰椎間盤突出癥1例

曹奇*，張潔，陳小明，楊鐵軍，唐國軍，陳亮元，劉國萍

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

硬膜外腔鏡； 椎間盤激光切除； 腰椎間盤突出癥

1 病例報告

患者，男性，26歲，因腰骶部疼痛1年，加重伴左下肢放射痛半個月入院。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部脹痛，休息和口服抗炎止痛藥物后癥狀可以緩解，但彎腰、勞作時加重；半個月前腰骶部疼痛明顯加重，并向左側(cè)臀部、左側(cè)大腿后外側(cè)及小腿外側(cè)、足背放射，口服塞來昔布膠囊、甲鈷胺片等藥物治療后療效欠佳，且上述癥狀進行性加重，并出現(xiàn)左下肢跛行，遂來我院。入院時腰腿痛VAS評分為9分，體查：左下肢跛行步態(tài)，腰4/5棘突間壓痛、棘旁叩擊痛；腰椎前屈受限，左下肢直腿抬高試驗40°，加強試驗陽性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗及跟臀試驗陰性，雙下肢皮膚觸痛覺、肌張力正常；左下肢踇背伸肌肌力4級；右下肢各肌群肌力正常，雙下肢腱反射正常，雙下肢病理征陰性。輔助檢查腰椎CT及MRI示：L4/5椎間盤向左后方突出(圖1a、b)。既往體健；術(shù)前診斷：腰椎間盤突出癥(L4/5)。

治療過程：患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥后在連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)皮骶管裂孔入路硬膜外腔鏡下聯(lián)合鈥激光L4/5椎間盤消融、髓核氣化切除、左側(cè)L5神經(jīng)根減壓術(shù)。術(shù)中調(diào)整硬膜外腔鏡鞘管頭端正位片位于L5左側(cè)椎弓根內(nèi)上緣(髓核突出部位)位置(圖1c)，側(cè)位片位于L5椎體后上緣(圖1d)。沿鞘管注入碘海醇行硬膜外腔造影，見硬膜囊腹側(cè)面L5椎體后上緣處造影劑中斷(圖1e)。鏡下探查可見L4/5椎間盤向左后方呈山丘樣突出，卡壓左側(cè)L5神經(jīng)根(圖1f)。再將鈥激光光纖靶點對準椎間盤突出位置頂點，調(diào)節(jié)激光為0.3 J、10 HZ，在生理鹽水持續(xù)灌注下行氣化消融切除突出髓核組織及神經(jīng)根減壓，探查左側(cè)L5神經(jīng)根松弛，椎間盤突出部分減小。再次造影，可見造影劑通過腰4/5平面硬膜囊腹側(cè)到達腰3椎體后上緣，拔出鞘管，傷口縫合一針，無菌輔料覆蓋傷口。術(shù)后左側(cè)直腿抬高試驗陰性，腰腿痛明顯減輕(VAS評分3分)。術(shù)后臥床休息，并予以營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物治療。術(shù)后第一天患者可下床活動，術(shù)后第3天腰腿痛VAS評分2分，復(fù)查腰椎MRI可見突出髓核明顯變小(圖1g、h)。術(shù)后半月隨訪時腰腿痛VAS評分1分，踇背伸肌肌力恢復(fù)正常。

2 討 論

自椎板切除腰椎間盤髓核摘除術(shù)應(yīng)用以來，目前已有多種外科手術(shù)用于治療腰椎間盤突出癥，并向微創(chuàng)的方向發(fā)展。硬膜外腔鏡技術(shù)是從S4處皮膚作一不到5 mm小切口，將具有柔性的內(nèi)窺鏡經(jīng)骶管裂孔插入硬膜外腔進行檢查及手術(shù)，可直接觀察硬膜外腔的病變部位，明確腰椎CT、MRI等檢查陰性患者腰腿痛的病因。該技術(shù)的核心環(huán)節(jié)是行硬膜外纖維化組織和粘連組織松解，其緩解疼痛的機制為：①分離了硬膜囊、神經(jīng)根與周圍組織的粘連，減少活動時對神經(jīng)根及硬膜囊的牽拉作用；②術(shù)中持續(xù)生理鹽水灌注，降低了椎管內(nèi)炎性物質(zhì)的含量；③經(jīng)腔鏡注入藥物直接作用于病變部位，可快速緩解腰腿痛癥狀。

近年來，隨著技術(shù)的進步及介入器械的發(fā)展，國外已有學(xué)者在硬膜外腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上引入光纖激光系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥，如SELD[1]和ELND[2]手術(shù)，該類手術(shù)比單獨的硬膜外腔鏡技術(shù)增加了激光切除髓核的過程，解除硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，進一步提高手術(shù)的有效性，其手術(shù)效果也被Jae-Do Kim,等[2]人證實比單獨的硬膜外腔鏡技術(shù)更好。有文獻報道[1,3]該手術(shù)存在硬脊膜刺破、椎管內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)積氣、髓核殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)、顱神經(jīng)麻痹、癱瘓等并發(fā)癥。該類手術(shù)適應(yīng)癥主要有：腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、難治性腰骶部放射痛、影像學(xué)檢查無法解釋的伴有或不伴有下肢放射痛的腰痛、硬膜外腔粘連、腰背部手術(shù)失敗綜合征、組織活檢及靶向給藥[1,4-5]。其禁忌癥主要有：①凝血功能障礙；②具有硬膜外麻醉相關(guān)禁忌癥；③感染、腫瘤或穿刺部位紋身；④尚未控制的高血壓；⑤顱內(nèi)占位性病變或顱內(nèi)壓增高；⑥神經(jīng)系統(tǒng)病變并存在大小便功能障礙；⑦骶管裂孔畸形；⑧青光眼或視網(wǎng)膜病變；⑨碘過敏；⑩妊娠、肝腎功能障礙及不能配合手術(shù)[5-6]。

圖1 腰椎影像學(xué)(CT和MRI)照片 a、b：術(shù)前腰椎MRI示L4/5椎間盤左后外側(cè)突出；c、d：術(shù)中鞘管置入位置(正位片位于L5左側(cè)椎弓根內(nèi)上緣，側(cè)位片位于L5椎體后上緣)；e：術(shù)中硬膜囊腹側(cè)面腰5椎體后上緣處造影劑中斷；f：術(shù)中見L5神經(jīng)根及突出髓核；g、h：術(shù)后復(fù)查MRI顯示突出髓核明顯變小

鈥激光因具有組織滲透性低，對周圍組織損傷小，促進止血及易控制等優(yōu)點，已成為臨床上最安全、消融最常用的激光[7]。本例手術(shù)使用硬膜外腔鏡技術(shù)聯(lián)合鈥激光治療后患者疼痛緩解，一方面因突出髓核被切除后神經(jīng)壓迫及粘連得以解除，另因術(shù)中生理鹽水持續(xù)灌洗后椎管內(nèi)炎性物質(zhì)降低。因本例患者年輕，術(shù)中探查硬膜外腔時未發(fā)現(xiàn)明顯的粘連、瘢痕組織，因此，術(shù)中我們只進行了椎間盤激光切除、神經(jīng)根減壓，未在椎管內(nèi)注入類固醇、局麻類藥物，但術(shù)后患者癥狀緩解明顯。

總結(jié)本例手術(shù)，其優(yōu)點主要有：①該手術(shù)將鞘管經(jīng)骶管裂孔直達硬膜外腔，術(shù)中無需擴大椎間孔及行黃韌帶破口，對椎管周圍組織無干擾，比傳統(tǒng)開放手術(shù)及椎間孔鏡技術(shù)出血少、創(chuàng)傷?。虎谝蚯使芫哂腥犴g性，可在椎管內(nèi)移動，該手術(shù)能一次性解除多節(jié)段及雙側(cè)椎間盤突出或神經(jīng)根粘連問題；③在激光切除髓核的同時，局部產(chǎn)生熱量可使竇椎神經(jīng)失活，進一步提高術(shù)后疼痛緩解程度。其缺點主要包括：操作時存在視野狹窄、視圖分辨率低、術(shù)中鞘管定位困難、透視次數(shù)多及存在一定輻射危害等。

目前國內(nèi)未見有關(guān)硬膜外腔鏡下聯(lián)合激光治療腰椎間盤突出癥的文獻報道，國外相關(guān)文獻極少，該類手術(shù)的安全性、遠期療效還有待進一步評估。但從這例手術(shù)來看，患者腰腿痛VAS評分由術(shù)前的9分降至術(shù)后3分，術(shù)后2周時降至1分，短期效果滿意，但其長期效果及影像學(xué)變化需將繼續(xù)跟蹤隨訪和觀察。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.05.029

2016-08-26；

2016-09-16

*通訊作者，E-mail:caoqi69@163.com.

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