，，

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030003)

·臨床醫(yī)學(xué)·

某ICU醫(yī)院感染多重耐藥菌構(gòu)成及藥敏分析

閆曉笑*，楊立明，苗慧慧

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030003)

目的觀(guān)察分析本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)醫(yī)院感染多重耐藥菌(MDRO)構(gòu)成及藥敏情況，為危重患者醫(yī)院感染防治提供理論依據(jù)。方法對(duì)本科2010年3月1日～2014年3月1日醫(yī)院感染MDRO情況進(jìn)行回顧性調(diào)查。結(jié)果MDRO共120株，占院內(nèi)細(xì)菌感染的55.30%，其中革蘭陽(yáng)性(G+)菌55.00%；居前5位者分別為糞腸球菌(24.20%)、金黃色葡萄球菌(20.80%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(17.50%)、大腸埃希菌(8.30%)及銅綠假單胞菌(6.70%)；嗜麥芽窄食單胞菌MDRO檢出率最高，對(duì)復(fù)方新諾明、左氧沙星及環(huán)丙沙星較敏感；銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星最敏感(75.00%)；鮑曼不動(dòng)桿菌呈泛耐藥性，對(duì)美羅培南、亞胺培南及頭孢哌酮/舒巴坦敏感性?xún)H為42.10%、35.70%及21.10%；發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌及金黃色葡萄球菌；各類(lèi)G+MDRO除對(duì)糖肽類(lèi)抗生素高度敏感外，對(duì)米諾環(huán)素亦較敏感(59.30%～83.30%)。結(jié)論ICU多重耐藥菌檢出率高，耐抗菌藥物種類(lèi)廣，需嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用原則并根據(jù)藥敏選用抗菌藥物，采取單間隔離、強(qiáng)化手衛(wèi)生、有效環(huán)境消毒等措施預(yù)防和控制院內(nèi)感染。

ICU； 院內(nèi)感染； 多重耐藥菌； 抗菌藥物敏感試驗(yàn)

多重耐藥菌(Multidrug-resistant organism,MDRO)主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌[1]，目前已成為全球關(guān)注的醫(yī)學(xué)與社會(huì)問(wèn)題，嚴(yán)重威脅著感染性疾病的治療。因不同醫(yī)院不同科室細(xì)菌譜及抗生素使用習(xí)慣不同，病原菌分布及其對(duì)藥物敏感性亦存在差異。因此，加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)院感染病原菌尤其是MDRO的監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)防和控制院內(nèi)感染十分重要?，F(xiàn)將本院綜合ICU近4年來(lái)醫(yī)院感染MDRO情況進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2010年3月1日～2014年3月1日本科共收治患者872例，排除入住ICU不足48 h者共納入研究病例726例，其中男490例，女236例；年齡5～99歲，平均66.3歲，APACHE-Ⅱ評(píng)分19～40分。

1.2標(biāo)本及病原菌來(lái)源標(biāo)本均為本科室采集送檢，包括：痰液、尿液、血液、腹腔及胸腔引流液、腦脊液以及創(chuàng)面分泌物等。痰標(biāo)本為經(jīng)氣管插管或纖支鏡取深部痰液，尿標(biāo)本為經(jīng)導(dǎo)尿管無(wú)菌采取。細(xì)菌敏感性分析采用患者首次分離菌株。同一患者的相同部位分離出同種菌者，如藥敏結(jié)果相同視為同一菌株，不重復(fù)記入統(tǒng)計(jì)范圍。

1.3方法采用前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，依據(jù)衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行資料收集與分析。

2 結(jié) 果

感染部位：下呼吸道127株(92.00%)，腹腔3株(2.20%)，手術(shù)切口2株(1.50%)，泌尿道4株(2.90%)，血液感染2株(1.50%)。院內(nèi)感染仍以下呼吸道感染為主。

2.1多重耐藥菌構(gòu)成及檢出率726例患者共130例217次發(fā)生院內(nèi)細(xì)菌感染，其中MDRO菌株達(dá)120株(55.30%)，以G+菌較多(55.00%)；居前5位者分別為糞腸球菌、金葡球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌；MDRO檢出率居前6位者依次為：嗜麥芽窄食單胞菌(100.00%)、糞腸球菌(96.70%)、金葡球菌(96.20%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(75.00%)、表皮葡萄球菌(58.30%)及陰溝腸桿菌(50.00%)。見(jiàn)表1。

2.2多重耐藥G-菌對(duì)常用抗菌藥物敏感率鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)美羅培南(42.10%)、亞胺培南(35.70%)及頭孢哌酮/舒巴坦(21.10%)有一定敏感性；大腸埃希菌亦僅對(duì)此三種藥物敏感，敏感率分別為75.00%、75.00%及55.60%；銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星敏感率最高(75.00%)，其次為頭孢他啶(62.50%)及哌拉西林(57.10%)，余均<50%；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明及左氧氟沙星最敏感(71.40%)，其次為環(huán)丙沙星(57.10%)及頭孢哌酮/舒巴坦(42.90%)。見(jiàn)表2。

表1ICU醫(yī)院感染多重耐藥菌構(gòu)成比及檢出率(%)

細(xì)菌種類(lèi)醫(yī)院感染菌株數(shù)MDRO菌株數(shù)MDRO檢出率(%)革蘭陰性菌14354(45．00%)40．60 大腸埃希菌3710(8．30%)27．00 鮑曼不動(dòng)桿菌2821(17．50%)75．00 肺炎克雷伯菌222(1．70%)9．10 銅綠假單胞菌198(6．70%)42．10 嗜麥芽窄食單胞菌77(5．80%)100．00 液化沙雷菌61(0．10%)16．70 陰溝腸桿菌63(2．50%)50．00 變形桿菌50(0．00%)0．00 粘滯沙雷菌40(0．00%)0．00 其他92(1．70%)22．20革蘭陽(yáng)性菌7466(55．00%)89．20 糞腸球菌3029(24．20%)96．70 金黃色葡萄球菌2625(20．80%)96．20 表皮葡萄球菌127(5．80%)58．30 其他65(4．20%)83．30合計(jì)217120(100．00%)55．30

2.3多重耐藥G+菌對(duì)常用抗菌藥物敏感率糞腸球菌及金葡球菌對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺均高度敏感，對(duì)替考拉寧敏感率分別為86.20%及81.00%。發(fā)現(xiàn)糞腸球菌及MRSA各1株對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥。除糖肽類(lèi)藥物外，金葡球菌及表葡球菌對(duì)利福平、米諾環(huán)素及阿米卡星均較敏感(83.30%～100.00%)。見(jiàn)表3。

3 討 論

3.1醫(yī)院感染多重耐藥菌構(gòu)成ICU患者因病情危重、免疫力低下、侵入性操作多及超廣譜抗生素使用普遍等原因，醫(yī)院感染率尤其MDRO檢出率逐年增高[2]，為臨床治療帶來(lái)很大困難[3]。本資料顯示，本科MDRO菌株占比達(dá)55.30%(120/217)，與顧玲莉[4]報(bào)道的58.30%相近。居前5位MDRO分別為糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌，與臨床常見(jiàn)多重耐藥ESKAPE病原菌順位基本一致[5]。本資料顯示，臨床較少注意的嗜麥芽窄食單胞菌MDRO檢出率為100.00%，且僅對(duì)極少數(shù)抗生素敏感，考慮與該菌可產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶和金屬β內(nèi)酰胺酶并具有外膜低滲透性以致抗生素難以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而對(duì)多種抗生素天然耐藥[6]有關(guān)；糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌MDRO檢出率亦高達(dá)75.00%～96.70%。

表2主要多重耐藥革蘭陰性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物敏感率(%)

常用抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(n=21)大腸埃希菌(n=10)銅綠假單胞菌(n=8)嗜麥芽窄食單胞菌(n=7)哌拉西林0．00(0/15)0．00(0/10)57．10(4/7)0．00(0/4)哌拉西林/他唑巴坦0．00(0/18)40．00(4/10)33．30(2/6)16．70(1/6)頭孢曲松0．00(0/14)0．00(0/9)0．00(0/7)0．00(0/5)頭孢他啶0．00(0/21)0．00(0/10)62．50(5/8)28．60(2/7)頭孢西丁0．00(0/13)0．00(0/6)0．00(0/7)0．00(0/5)頭孢吡肟0．00(0/19)0．00(0/9)37．50(3/8)0．00(0/7)氨曲南0．00(0/15)0．00(0/9)0．00(0/7)0．00(0/6)亞胺培南35．70(5/14)75．00(6/8)42．90(3/7)0．00(0/5)美羅培南42．10(8/19)75．00(6/8)33．30(2/6)0．00(0/7)頭孢哌酮/舒巴坦21．10(4/19)55．60(5/9)40．00(2/5)42．90(3/7)左氧氟沙星0．00(0/19)22．20(2/9)20．00(1/5)71．40(5/7)環(huán)丙沙星0．00(0/14)25．00(2/8)25．00(2/8)57．10(4/7)阿米卡星18．80(3/16)28．60(2/7)75．00(6/8)0．00(0/7)頭孢哌酮0．00(0/14)0．00(0/9)25．00(2/8)16．70(1/6)復(fù)方新諾明5．30(1/19)0．00(0/8)0．00(0/8)71．40(5/7)

表3多重耐藥G+菌對(duì)臨床常用抗菌藥物敏感率(%)

常用抗菌藥物糞腸球菌(n=29)金黃色葡萄球菌(n=25)表皮葡萄球菌(n=7)青霉素27．60(8/29)0．00(0/25)0．00(0/6)頭孢西丁0．00(0/24)8．70(2/23)0．00(0/5)頭孢唑林4．00(1/25)8．70(2/23)28．60(2/7)紅霉素0．00(0/24)0．00(0/20)0．00(0/5)慶大霉素11．50(3/26)32．00(8/25)60．00(3/5)復(fù)方新諾明0．00(0/22)26．10(6/23)0．00(0/5)環(huán)丙沙星7．40(2/27)5．90(1/17)0．00(0/4)左氧沙星16．00(4/25)8．30(2/24)14．30(1/7)萬(wàn)古霉素96．60(28/29)96．00(24/25)100．00(7/7)替考拉寧86．20(25/29)81．00(17/21)100．00(6/6)利奈唑胺100．00(26/26)100．00(20/20)100．00(7/7)克林霉素4．00(1/25)12．00(3/25)28．60(2/7)利福平28．60(8/28)83．30(20/24)71．40(5/7)苯唑西林0．00(0/29)4．30(1/23)0．00(0/7)米諾環(huán)素59．30(16/27)81．80(18/22)83．30(5/6)阿米卡星4．50(1/22)73．70(14/19)100．00(6/6)

3.2 ICU多重耐藥菌對(duì)抗生素的敏感性由表2可知，鮑曼不動(dòng)桿菌呈泛耐藥性，僅對(duì)美羅培南、亞胺培南及頭孢哌酮/舒巴坦有一定敏感性(42.10%～21.10%)，與國(guó)內(nèi)范艷萍等報(bào)道一致[7]?？紤]與該菌自身存在由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的細(xì)菌耐藥基因，通過(guò)產(chǎn)生A類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶、細(xì)胞壁改變或外膜屏障及藥物主動(dòng)外排等耐藥機(jī)制從而抑制抗菌效果有關(guān)[5]，另外，近年來(lái)碳青霉烯類(lèi)抗生素在臨床的大量應(yīng)用亦可能進(jìn)一步誘發(fā)了耐藥菌株的形成；銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)及頭孢哌酮/舒巴坦敏感性較低(33.30%～42.90%)，建議臨床選用敏感性較高的阿米卡星(75.00%)及頭孢他啶(62.50%)等聯(lián)合治療。本資料顯示，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)多種藥物天然耐藥，僅對(duì)復(fù)方新諾明、左氧沙星及環(huán)丙沙星較敏感，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。由表3可知，糞腸球菌及金葡球菌對(duì)替考拉寧敏感率明顯低于萬(wàn)古霉素及利奈唑胺，僅86.20%～81.00%，因此，對(duì)感染糞腸球菌、金葡球菌的MDRO患者，建議首選萬(wàn)古霉素治療，對(duì)腎損傷明顯患者首選利耐唑胺。除糖肽類(lèi)藥物外，利福平、米諾環(huán)素及阿米卡星對(duì)多重耐藥G+菌也有較高敏感性，可根據(jù)臨床實(shí)際選用。因本院極少使用替考拉寧，糞腸球菌及金葡球菌對(duì)其敏感率下降的原因尚待進(jìn)一步探討。

3.3 MDRO防控措施ICU是醫(yī)院感染MDRO高發(fā)區(qū)域，除細(xì)菌本身的耐藥機(jī)制外，不適當(dāng)?shù)目股厥褂糜绕涫侨^孢菌素的濫用是當(dāng)前抗生素耐藥形成的首要原因[10-12]。因此，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理，根據(jù)微生物檢測(cè)結(jié)果正確、合理地實(shí)施個(gè)體化抗感染治療方案[13]對(duì)預(yù)防MDRO的產(chǎn)生非常重要。由于多數(shù)ICU設(shè)置開(kāi)放式床位，加之周?chē)h(huán)境中存在多種病原菌的定植，在臨床護(hù)理及各種操作中容易發(fā)生醫(yī)源性交叉感染[14]。所以，對(duì)特殊病原菌及MDRO感染或定植患者應(yīng)早期采取“Bundle”控制措施[15-17](如手衛(wèi)生、單間隔離、戴手套、穿隔離衣、嚴(yán)格進(jìn)行環(huán)境及醫(yī)療器物的消毒等)，從而最大限度避免其傳播流行。

醫(yī)院感染控制任重道遠(yuǎn)，降低抗生素耐藥率迫在眉睫，本研究旨在觀(guān)察分析院感及多重耐藥菌發(fā)生情況，為院感控制提供理論依據(jù)，提高抗生素療效及患者診療安全，減輕患者、家屬及社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力。

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CompositionandDrugSusceptibilityAnalysisofMulti-drugResistantBacteriaintheICUNosocomialInfection

YAN Xiaoxiao,YANG Liming,MIAO Huihui
(CriticalCareMedicine,TaigangGeneralHospital,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan,shanxi030003,China)

ObjectiveTo observe and analyze multiple drug-resistant bacteria(MORO) hospital infection and drug susceptibility in ICU,to provide basis for prevention and control of hospital infection in critical patients.MethodsA retrospective survey of MDRO infection was made in hospital ICU from March 2010 to March 2014.Results120 strains MDRO were detected and it accounted for 55.30% of nosocomial infection.The corporation of the Gram-positive(G+) bacteria were more(55.00%).The top 5 MDRO were Enterococcus faecalis (24.20%),Staphylococcus aureus (20.80%),Bauman Acinetobacter (17.50%),Escherichia coli (8.30%) and Pseudomonas aeruginosa (6.70%).The supreme prevalence of MDRO was the stenotrophomonas maltophilia(SMA).It has higher susceptibility to trimesulf,ofloxacin and ciprofloxacin.Pseudomonas aeruginosa is the most sensitive MDRO to Amikacin (75.00%).Bauman Acinetobacter shows extensive bacterial antibiotic resistance.The sensitivity of imipenem,meropenem and Cefoperazone/Shubatan were 42.10%,35.70% and 21.10%.One strain of Enterococcus faecali was resistant to vancomycin and one Staphylococcus aureus was too.Various Gram-positive MDRO is susceptible to minocycline (59.30%～83.30%).ConclusionThe detection rate of MDRO in ICU is high,the category of resistance to antimicrobial drugs is of large variety.The rational selection and use of antibiotics should be based on the results of monitoring of bacterial resistance and drug-sensitivity tests.Keeping the patients apart,strict medical facility sterilization and intensive hand hygiene are very important preventive measures for infections.

Intensive care unit; Nosocomial infection; Mutidrug-resistant organism; Antibiotic susceptibility test

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.05.013

2016-01-04；

2016-05-30

*通訊作者，E-mail:yanxiaoxiao_34@sina.com.

R446

A

蔣湘蓮)

2017年本刊專(zhuān)題介紹

本刊計(jì)劃2017年的專(zhuān)題欄目刊登以下內(nèi)容(根據(jù)稿件狀況可適當(dāng)調(diào)整)，歡迎廣大作者自由投稿，內(nèi)容形式包括征稿專(zhuān)題疾病診治經(jīng)驗(yàn)談、治療研究進(jìn)展、基礎(chǔ)和臨床研究述評(píng)、綜述等，一經(jīng)錄用，對(duì)于優(yōu)秀稿件給予適當(dāng)稿酬。

第一期：個(gè)體化/精準(zhǔn)治療

第二期：心血管疾病

第三期：婦科腫瘤

第四期：骨腫瘤疾病

第五期：顯微外科技術(shù)

第六期：呼吸系統(tǒng)疾病

中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志編輯部