趙云， 李芳， 左偉塵

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·衛(wèi)生政策與管理·

醫(yī)療體制改革支點(diǎn)的比較和選擇

趙云1， 李芳2， 左偉塵1

我國醫(yī)療體制改革有3個(gè)支點(diǎn)，分別是醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式、基本藥物制度、醫(yī)療信息化。不同的改革支點(diǎn)可以撬動不同的醫(yī)療體制。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式可以推動醫(yī)療服務(wù)體系的“去壟斷化”和醫(yī)療服務(wù)體制的“去行政化”，最終構(gòu)建“有治理的市場化”醫(yī)療服務(wù)體制。基本藥物制度可以強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)體系的“壟斷化”和醫(yī)療服務(wù)體制的“再行政化”，最終構(gòu)建“有管制的壟斷性”醫(yī)療服務(wù)體制。醫(yī)療信息化既可以構(gòu)建有治理的市場化醫(yī)療體制，也可以構(gòu)建有管制的壟斷性醫(yī)療體制。醫(yī)療信息化最終會構(gòu)建何種醫(yī)療體制，關(guān)鍵看其掌握在誰的手中。建議以“預(yù)付費(fèi)方式+醫(yī)療信息化”為支點(diǎn)推動有治理的市場化醫(yī)療體制構(gòu)建。

預(yù)付費(fèi)方式； 基本藥物制度； 醫(yī)療信息化

醫(yī)療體制改革既不是簡單的管理制度優(yōu)化，也不是簡單的惠民措施出臺，而是體制機(jī)制的深刻變革。任何體制改革，不僅會觸碰靈魂，而且會觸碰利益，所以醫(yī)療體制改革必然會面臨傳統(tǒng)意識形態(tài)的樊籬和既得利益者的阻滯。2014年3月5日李克強(qiáng)總理在在十二屆全國人大二次會議上做《政府工作報(bào)告》時(shí)指出，要堅(jiān)定不移地推進(jìn)醫(yī)改，用中國式的方法解決世界性的難題。那么，如何才能破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題，關(guān)鍵是要找到一個(gè)正確的改革支點(diǎn)。從目前情況看，我國醫(yī)療體制改革有3個(gè)支點(diǎn)，第1個(gè)支點(diǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式[1]；第2個(gè)支點(diǎn)是基本藥物制度[2]；第3個(gè)支點(diǎn)是醫(yī)療信息化[3]。不同的改革支點(diǎn)可以撬動不同的醫(yī)療體制(見圖1)。

圖1 醫(yī)療體制改革的支點(diǎn)和模式

1 醫(yī)療體制改革的3個(gè)支點(diǎn)

1.1 以預(yù)付費(fèi)方式推動醫(yī)療體制改革

醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式可以推動醫(yī)療服務(wù)體系的“去壟斷化”和醫(yī)療服務(wù)體制的“去行政化”，最終構(gòu)建“有治理的市場化”醫(yī)療服務(wù)體制。構(gòu)建有治理的市場化醫(yī)療服務(wù)體制，我們稱作醫(yī)療體制的“市場化”改革。這種市場化改革不是放任型市場化改革，而是治理型市場化改革[4]。放任型市場化改革所構(gòu)建的市場化醫(yī)療體制雖具有提升醫(yī)療效率的優(yōu)勢，但存在推高醫(yī)療費(fèi)用的缺陷。治理型市場化改革所構(gòu)建的市場化醫(yī)療體制既能提升醫(yī)療效率，又能控制醫(yī)療費(fèi)用。因此，以醫(yī)療服務(wù)特殊性為由反對醫(yī)療體制市場化改革是偏頗的，我們需要反對的是放任型市場化改革，而不是治理型市場化改革。那么，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式“為何”推動醫(yī)療體制的市場化改革，根本原因是醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式本質(zhì)上是一種醫(yī)療服務(wù)的“政府購買”機(jī)制，而不是一種醫(yī)療服務(wù)的“政府舉辦”體制。醫(yī)療服務(wù)的政府購買機(jī)制可以推動醫(yī)療服務(wù)體制的法人化改革和醫(yī)療服務(wù)體系的競爭化改革，最終構(gòu)建法人化和競爭性的醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制。法人化和競爭性的醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制是“有治理的市場化”醫(yī)療服務(wù)體制的主要內(nèi)容。那么，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式應(yīng)該怎樣推動醫(yī)療體制的市場化改革，其根本途徑是責(zé)權(quán)利的重新配置。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式是一種有效的控費(fèi)機(jī)制，其控費(fèi)的基本原理是將控費(fèi)責(zé)任從醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。按照責(zé)權(quán)利均衡的原理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既然肩負(fù)控費(fèi)的責(zé)任，就必須具備資本配置的權(quán)力并享受控費(fèi)的收益，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然陷入既不能控費(fèi)又不愿控費(fèi)的困境。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備資本配置權(quán)力并享受控費(fèi)的收益，關(guān)鍵在于政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“放權(quán)讓利”。這種放權(quán)讓利的過程，既是醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化的過程，也是政府管理的去行政化過程。

1.2 以基本藥物制度推動醫(yī)療體制改革

基本藥物制度可以強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)體系的“壟斷化”和醫(yī)療服務(wù)體制的“再行政化”，最終構(gòu)建“有管制的壟斷性”醫(yī)療服務(wù)體制。構(gòu)建有管制的壟斷性醫(yī)療服務(wù)體制，可稱作醫(yī)療體制的“計(jì)劃性”改革。行政管制和公立壟斷是醫(yī)療體制“計(jì)劃性”改革的兩大核心。人們對這種“計(jì)劃性”的醫(yī)療體制具有復(fù)雜的心理反應(yīng)，一方面喜歡其維護(hù)醫(yī)療公平的優(yōu)勢，另一方面懼怕其抑制醫(yī)療效率的缺陷。因此，在“看病貴”為主要矛盾的時(shí)候往往對其推崇備至，而在“看病難”為主要矛盾的時(shí)候往往對其咬牙切齒。而基本藥物制度成為推動醫(yī)療體制計(jì)劃性改革的關(guān)鍵，零差率政策是基本藥物制度的重要內(nèi)容，在以藥養(yǎng)醫(yī)體制下，零差率政策必然導(dǎo)致醫(yī)院的政策性虧損。為了彌補(bǔ)政策性虧損并保障醫(yī)院的正常運(yùn)行，政府必然以抬高醫(yī)療價(jià)格和加大財(cái)政投入予以彌補(bǔ)。這種價(jià)格管制和財(cái)政養(yǎng)醫(yī)的制度安排必然造成有管制的壟斷性醫(yī)療服務(wù)體制。首先，無論是降低藥物價(jià)格，還是提高醫(yī)療價(jià)格，本質(zhì)上均為醫(yī)藥價(jià)格的行政管制，只不過是從一種價(jià)格管制轉(zhuǎn)變?yōu)榱硗庖环N價(jià)格管制罷了；其次，政府對公立醫(yī)院加大財(cái)政投入是在政府舉辦醫(yī)療服務(wù)的體制框架內(nèi)進(jìn)行的，不僅會讓公立醫(yī)院陷入“養(yǎng)人辦事”的運(yùn)行機(jī)制，而且會讓公立醫(yī)院形成低成本的競爭優(yōu)勢，從而強(qiáng)化公立醫(yī)院的壟斷性和加大多元辦醫(yī)改革的艱巨性。目前，我國的基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制實(shí)際上就是以基本藥物零差率政策為改革切斷點(diǎn)構(gòu)建的有管制的壟斷性醫(yī)療服務(wù)體制，這和西方發(fā)達(dá)國家有治理的市場化基層醫(yī)療服務(wù)體制相差甚遠(yuǎn)[5]。

1.3 以醫(yī)療信息化推動醫(yī)療體制改革

如果說預(yù)付費(fèi)方式和基藥制度是“傾向性”的改革手段，那么醫(yī)療信息化是一個(gè)“中性化”的改革手段。醫(yī)療信息化既可以構(gòu)建有治理的市場化醫(yī)療體制，也可以構(gòu)建有管制的壟斷性醫(yī)療體制。見圖1。醫(yī)療信息化最終會構(gòu)建何種醫(yī)療體制，關(guān)鍵看其掌握在誰的手中。如果醫(yī)療信息的改革手段掌握在代表醫(yī)療服務(wù)需方利益的部門手中，那么這種改革手段必然以“去行政化”和“去壟斷性”為改革目標(biāo)，從而構(gòu)建有治理的市場化醫(yī)療體制；如果醫(yī)療信息的改革手段掌握在代表醫(yī)療服務(wù)供方利益的部門手中，那么這種改革手段必然以“再行政化”和“固壟斷性”為改革目標(biāo)，從而構(gòu)建有管制的壟斷性醫(yī)療體制。目前，我國的公立醫(yī)院既不推崇基本藥物制度的改革支點(diǎn)及“有管制的壟斷性”醫(yī)療體制，因?yàn)檫@種體制的“壟斷性”讓其受益，但“行政管制”讓其憂心；也不推崇預(yù)付費(fèi)方式的改革支點(diǎn)“有治理的市場性”醫(yī)療體制，因?yàn)檫@種體制的“市場性”讓其受益，但“多元治理”讓其擔(dān)心。我國的公立醫(yī)院力推信息化的改革支點(diǎn)推動醫(yī)療改革，實(shí)際上是回避市場化和計(jì)劃性的醫(yī)療體制改革爭議，力圖將醫(yī)療體制改革轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碇贫鹊母纳坪突菝窭翊胧┑某雠_。公立醫(yī)院主張信息化的改革支點(diǎn)推動醫(yī)療改革，也反映了我國公立醫(yī)院維持現(xiàn)狀的利益訴求。目前，我國的公立醫(yī)院既非行政化的體制機(jī)制，也非市場化的體制機(jī)制，而是“行政型市場化”的體制機(jī)制[6]。在這種行政型市場化的體制機(jī)制中，公立醫(yī)院既可以從“行政管制”中受益，例如政府的壟斷保護(hù)和財(cái)政補(bǔ)貼；也可以從“市場機(jī)制”中受益，例如寬松的收費(fèi)制度和管理制度。總之，既享受來自市場的“利益”又不必承受來自政府的“責(zé)任”，是目前我國公立醫(yī)院主張以信息化推動醫(yī)改的根本原因。

2 醫(yī)療體制改革支點(diǎn)的比較和選擇

不同的部門和學(xué)派主張不同的改革支點(diǎn)。從學(xué)派角度看，“政府主導(dǎo)學(xué)派”主張以基藥制度為改革支點(diǎn)構(gòu)建“有管制的壟斷性”醫(yī)療體制[7]，“市場主導(dǎo)學(xué)派”主張以預(yù)付費(fèi)方式為改革支點(diǎn)構(gòu)建“有治理的市場化”醫(yī)療體制[8]。不同學(xué)派主張不同的改革支點(diǎn)，主要是因?yàn)椴煌膶W(xué)派秉持不同的改革理論，例如政府主導(dǎo)學(xué)派以“市場失靈”為基本理論，市場主導(dǎo)學(xué)派以“政府失靈”為基本理論。從部門角度看，衛(wèi)生行政部門主張以基本藥物制度為支點(diǎn)構(gòu)建“有管制的壟斷性”醫(yī)療體制，社會保障部門主張以預(yù)付費(fèi)方式為改革支點(diǎn)構(gòu)建“有治理的市場化”醫(yī)療體制。不同部門主張不同的改革支點(diǎn)，主要是因?yàn)椴煌牟块T具有不同的利益，例如衛(wèi)生行政部門是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益代表，所以必然要求強(qiáng)化行政管制和公立壟斷；醫(yī)療保險(xiǎn)部門是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保群眾的利益代表，所以必然要求打破行政管制和公立壟斷。當(dāng)然，兩大學(xué)派和部門均會主張以醫(yī)療信息化推動醫(yī)療體制改革，但是不同部門和學(xué)派對醫(yī)療信息化的利用各有目標(biāo)。政府主導(dǎo)學(xué)派和衛(wèi)生行政部門利用醫(yī)療信息化手段改善政府對公立醫(yī)院的行政管制效率，市場主導(dǎo)學(xué)派和社會保障部門利用醫(yī)療信息化手段打破政府對公立醫(yī)院的行政管制和公立醫(yī)院對醫(yī)療市場的壟斷地位。

我們建議，以“預(yù)付費(fèi)方式+醫(yī)療信息”為支點(diǎn)推動“有治理的市場化”醫(yī)療體制構(gòu)建，以“基藥制度+醫(yī)療信息”為支點(diǎn)推動“有管制的壟斷性”醫(yī)療體制構(gòu)建。原因有三，一是有治理的市場化醫(yī)療體制是一個(gè)較為完美的制度設(shè)計(jì)，其由市場機(jī)制和治理機(jī)制組合而成，市場機(jī)制以“放”為核心，治理機(jī)制以“治”為核心，兩者的組合可以達(dá)到“放而不亂”的效果，最終實(shí)現(xiàn)“活序均衡”的目標(biāo)。二是有治理的市場化醫(yī)療體制完全符合改革新政的精神和要求，從大的方面看，完全符合市場決定資源配置和更好發(fā)揮政府作用的十八屆三中全會精神(“放權(quán)”)；從中的方面看，完全符合多元辦醫(yī)的醫(yī)療體制改革方向(“競爭性”)；從小的方面看，完全符合政事分開的公立醫(yī)院改革目標(biāo)(“法人化”)。三是預(yù)付費(fèi)方式和醫(yī)療信息可以撬動有治理的市場化醫(yī)療體制構(gòu)建。預(yù)付費(fèi)方式可以助推醫(yī)療體制的市場化改革，其根本手段是責(zé)權(quán)利均衡的機(jī)制和政府購買服務(wù)的平臺。市場機(jī)制具有“搞活”的優(yōu)勢，也有“放亂”的缺陷，治理機(jī)制的意義在于彌補(bǔ)市場機(jī)制“放亂”的缺陷。要發(fā)揮治理機(jī)制治亂的功能，關(guān)鍵在于構(gòu)建競爭機(jī)制、選擇機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。而競爭機(jī)制、選擇機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制運(yùn)行的關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)的利益相關(guān)方(競爭者+購買者+監(jiān)管者)能充分掌握醫(yī)療信息。因此，醫(yī)療信息化是治理機(jī)制運(yùn)行的保障條件。

[1] 蔡江南.支付方式改革：關(guān)乎醫(yī)改成敗的系統(tǒng)工程[N].中國醫(yī)藥報(bào)，2011-12-09(007).

[2] 李玲.基本藥物制度動了誰的奶酪——關(guān)于基本藥物制度的幾個(gè)觀點(diǎn)[J].中國衛(wèi)生資源，2012，15(1)：1-3.

[3] 成都市新津縣衛(wèi)生局.以信息化深化基層醫(yī)改[N].成都日報(bào)，2014-07-30(004).

[4] 趙云.縣級公立醫(yī)院改革模式選擇[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，31(1)：4-8.

[5] 朱恒鵬.基層醫(yī)改邏輯新梳理[J].中國醫(yī)院院長，2014(7)：66-68.

[6] 顧昕.行政型市場化與中國公立醫(yī)院的改革[J].公共行政評論，2011，4(3)：15-31.

[7] 顧昕.走向公共契約模式——中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革[J].經(jīng)濟(jì)社會體制比較，2014(4)：21-31.

[8] 李玲.從基層醫(yī)改看公益機(jī)構(gòu)治理新模式[J].中國機(jī)構(gòu)改革與管理，2013(7)：61-62.

The Comparison and Selection of Fulcrum of Medical System Reform

ZHAO Yun，LI Fang，ZUO Weichen.

HealthManagementResearchInstitute，YoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise，533000，China

The medical system reform has three fulcrum，that is medical insurance prepaid method，the basic drug system and medical information.Different reform fulcrum can promote different medical system.Medical insurance prepaid mode can promote the de-centralization and de-administration of medical service system，finally construct the managed marketization of medical service system.The basic drug system can enhance the re-centralization and re-administration of medical service system，finally construct the controlled monopoly of medical service system.Medical information can construct managed marketization of medical service system，also can build the controlled monopoly of medical service system.This study proposed to build the medical system based on managed market with the help of the prepaid method and the medical information，providing a theoretical reference for the reform of the medical system.

Prepaid method； Basic drug system； Medical information

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71463060)；教育部人文社會科學(xué)研究項(xiàng)目(14YJCZH175)

1右江民族醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理研究所，廣西百色，5330002廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院，廣西南寧，530000

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.001

2015-12-24)(本文編輯 周鈮)