汪穎姝，曲金榮，李 祥，王立峰，張宏凱，李方坤，高朋瑞，黎海亮

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450008)

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肺惡性腫瘤氬氦刀治療后的CT和MRI表現(xiàn)

汪穎姝，曲金榮，李 祥，王立峰，張宏凱，李方坤，高朋瑞，黎海亮*

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450008)

目的評(píng)價(jià)肺惡性腫瘤氬氦刀治療后的CT和MRI表現(xiàn)。方法收集并分析24例肺惡性腫瘤患者氬氦刀治療前7天內(nèi)及治療后1天、7天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的CT和MRI表現(xiàn)。根據(jù)隨訪結(jié)果，將患者分為完全消融組(A組)和殘留或復(fù)發(fā)組(B組)。結(jié)果治療后1～7天的CT和MRI均表現(xiàn)為消融灶較治療前增大，消融灶周?chē)霈F(xiàn)環(huán)形低密度/信號(hào)影，A組消融灶周?chē)沫h(huán)形影較B組完整。MRI顯示消融灶周?chē)h(huán)形影的清晰度優(yōu)于CT。治療后1～6個(gè)月，A組消融灶開(kāi)始縮小，無(wú)明顯強(qiáng)化；B組消融灶與治療前相仿或稍增大，明顯不均勻強(qiáng)化。治療后6個(gè)月～1年，A組消融灶逐漸縮小；B組消融灶明顯增大。結(jié)論肺惡性腫瘤氬氦刀治療后CT和MRI表現(xiàn)有一定特征性，治療后消融灶周?chē)沫h(huán)形低密度/信號(hào)影是評(píng)價(jià)腫瘤是否殘留或復(fù)發(fā)的重要征象，且MRI對(duì)環(huán)形影的顯示清晰度優(yōu)于CT。

肺腫瘤；氬氦刀治療；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

原發(fā)性肺癌是目前全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1-2]，多數(shù)肺癌患者在確診時(shí)已屬中晚期，失去了外科手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。肺轉(zhuǎn)移瘤是腫瘤晚期表現(xiàn)，臨床治療方法有限，且效果不理想[3]。近年來(lái)，氬氦刀治療肺惡性腫瘤的方法已成功應(yīng)用于臨床[4-6]。目前，多層螺旋CT(multiple detector computed tomography, MDCT)常被用于評(píng)估肺腫瘤氬氦刀治療后的療效[7-8]，但采用MRI評(píng)價(jià)肺腫瘤氬氦刀治療后療效的報(bào)道較少。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展以及呼吸和心電門(mén)控的應(yīng)用，肺部MRI的成像速度和軟組織分辨率進(jìn)一步提升[9]。研究[10]報(bào)道胸部MR T2WI結(jié)合DWI評(píng)價(jià)肺腫瘤治療后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率達(dá)88%。本研究分析我院24例肺惡性腫瘤患者氬氦刀治療后不同時(shí)間的CT和MRI表現(xiàn)，比較CT和MRI對(duì)肺惡性腫瘤氬氦刀治療后療效的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2015年7月我院經(jīng)氬氦刀治療的24例肺惡性腫瘤患者資料，男16例，女8例，年齡25～78歲，平均(57.9±14.3)歲；原發(fā)性肺癌14例，均為單發(fā)病灶，其中腺癌8例，鱗癌4例，鱗腺混合癌2例；肺轉(zhuǎn)移瘤10例，均為單發(fā)病灶，其中肝癌4例，乳腺癌2例，胃癌3例，直腸癌1例；所有患者均經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)或臨床綜合診斷。腫瘤最大徑8～61 mm，平均(24.1±10.4)mm。所有患者均于治療前7天內(nèi)及治療后1天、7天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行CT平掃和雙期增強(qiáng)CT掃描及MR平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用GML CryoHit型氬氦刀，探針直徑1.47 mm；GE LightSpeed Pro 32 CT掃描儀；GE HDxt 3.0T超導(dǎo)MR掃描儀。

CT掃描：管電壓120 kV，管電流100～240 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，并行0.625 mm層厚肺窗重建。對(duì)比劑采用碘海醇(300 mgI/ml)，劑量90 ml，注射速率4 ml/s，后以相同速率注射生理鹽水20 ml。先行平掃，注射對(duì)比劑后20 s和120 s行雙期掃描。

MR掃描：掃描前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。掃描序列：屏氣三維擾相梯度回波T1W序列，TR 195 ms，TE 3 ms，層厚 4 mm，層間距 0.4 mm，NEX 0.75，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，矩陣280×192；快速自旋回波WATER Oax T2 Ideal脂肪抑制T2W序列，TR 8 600 ms，TE 86 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm，NEX 2，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，矩陣 288×224；DWI序列，TR 8 000 ms，TE 62 ms，層厚5 mm，層間距0.4 mm，矩陣256×256，b值取0和700 s/mm2；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用屏氣T1W肝臟容積快速采集掃描序列，TR 2.6 ms，TE 1.2 ms，翻轉(zhuǎn)角12°，矩陣170×272，層厚4 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，速率2.5 ml/s，后跟注生理鹽水20 ml。先行平掃，注射對(duì)比劑后18 s行增強(qiáng)掃描。

1.3 分組及評(píng)價(jià)方法 根據(jù)隨訪結(jié)果，將患者分為完全消融組(A組)和殘留或復(fù)發(fā)組(B組)。完全消融標(biāo)準(zhǔn)：隨訪>1年，病灶縮小，CT及MR增強(qiáng)掃描顯示病灶無(wú)異常強(qiáng)化，其他臨床檢查無(wú)腫瘤進(jìn)展依據(jù)。殘留或復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間病灶逐漸增大，CT及MR增強(qiáng)掃描顯示病灶異常強(qiáng)化，臨床其他表示腫瘤進(jìn)展的指標(biāo)異常。

圖像評(píng)分：由2名有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立盲法對(duì)各時(shí)間點(diǎn)的CT和MRI上消融灶周?chē)h(huán)形低密度/信號(hào)影的完整性進(jìn)行評(píng)分：1分，環(huán)的完整性<25%；2分，25%≤環(huán)的完整性<50%；3分，50%≤環(huán)的完整性<75%；4分：75%≤環(huán)的完整性<100%；5分：環(huán)的完整性為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，兩名閱片者對(duì)CT和MRI消融灶周?chē)h(huán)形低密度/信號(hào)影的完整性評(píng)分的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值0.20～0.40為一致性差；0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80為一致性好；>0.8為一致性非常好。

2 結(jié)果

24例患者中，A組20例，B組4例。

2.1 CT表現(xiàn) ①治療后1～7天：A組消融灶較治療前顯著增大，邊界不清，密度較前減低，消融灶周?chē)h(huán)繞厚薄不一的環(huán)形低密度影，多期增強(qiáng)掃描消融灶無(wú)明顯異常強(qiáng)化(圖1A)；B組病灶較治療前增大，密度部分或全部較前減低，消融灶周?chē)h(huán)形低密度影不完整，消融灶局部呈不均勻強(qiáng)化。②治療后1個(gè)月：A組消融灶范圍較前縮小，邊界清楚，密度均勻，消融灶周?chē)?/p>

圖1 患者女，70歲，左肺鱗癌氬氦刀治療后完全消融 A.氬氦刀治療后1天，增強(qiáng)CT示消融灶無(wú)異常強(qiáng)化，消融灶周?chē)h(huán)繞較完整的環(huán)形低密度影； B.治療后1個(gè)月，增強(qiáng)CT示消融灶范圍縮小，無(wú)強(qiáng)化，消融灶周?chē)h(huán)形低密度影吸收消散； C.治療后6個(gè)月，增強(qiáng)CT示消融灶縮小，呈結(jié)節(jié)形，無(wú)強(qiáng)化； D.治療后1天，軸位T2W脂肪抑制序列示消融灶周?chē)暾沫h(huán)形低信號(hào)，清晰度優(yōu)于CT； E.治療后1個(gè)月，軸位T2W脂肪抑制序列示消融灶范圍縮小，環(huán)形低信號(hào)吸收消散； F.治療后6個(gè)月，軸位T2W脂肪抑制序列示消融灶縮小，呈結(jié)節(jié)狀

環(huán)形低密度影吸收消散，無(wú)異常強(qiáng)化(圖1B)；B組消融灶范圍與治療前相仿或增大，形態(tài)與前相似，消融灶周?chē)h(huán)形低密度影吸收消散，不均勻強(qiáng)化。③治療后3個(gè)月：A組消融灶范圍較前進(jìn)一步縮小，多期增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化或輕度均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)后CT值較平掃升高<5 HU；B組消融灶范圍較前增大，不均勻強(qiáng)化。④治

療后6個(gè)月～1年：A組消融灶隨時(shí)間逐漸縮小，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)形(13/20，65.00%)、楔形(5/20，25.00%)或條紋樣(2/20，10.00%)，無(wú)明顯強(qiáng)化(圖1C)；B組消融灶增大，明顯不均勻強(qiáng)化。

2.2 MRI表現(xiàn) ①治療后1～7天：A組消融灶呈T1WI等至高信號(hào)、T2WI脂肪抑制高低混雜信號(hào)、DWI呈高信號(hào)，消融灶周?chē)霈F(xiàn)較完整的環(huán)形低信號(hào)影，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描消融灶未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化，消融灶周?chē)h(huán)形影輕度延遲強(qiáng)化(圖1D)；B組病灶信號(hào)特征與A組相仿，消融灶周?chē)h(huán)形低信號(hào)影不完整，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描消融灶局部不均勻強(qiáng)化。②治療后1個(gè)月：A組消融灶信號(hào)較前均勻，周?chē)h(huán)形低信號(hào)影消失，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描無(wú)異常強(qiáng)化(圖1E)；B組消融灶周?chē)h(huán)形低信號(hào)影消失，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。③治療后3個(gè)月：A組消融灶信號(hào)較前減低，呈T1WI等信號(hào)、T2WI脂肪抑制等至高信號(hào)、DWI稍高信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化或輕度延遲強(qiáng)化；B組消融灶不均勻強(qiáng)化。④治療后6個(gè)月～1年：A組消融灶呈T1WI及T2WI脂肪抑制等信號(hào)、DWI等信號(hào)，無(wú)明顯強(qiáng)化(圖1F)；B組消融灶不均勻強(qiáng)化。

2.3 CT與MRI表現(xiàn)對(duì)比 肺惡性腫瘤氬氦刀治療后消融灶于CT和MRI上的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)相似，但CT和MRI對(duì)消融灶周?chē)h(huán)形低密度/信號(hào)影的顯示清晰度不同，MRI對(duì)消融灶周?chē)h(huán)形影的顯示清晰度明顯優(yōu)于CT(表1)。2名閱片者CT和MRI消融灶周?chē)h(huán)形低密度/信號(hào)影完整性的評(píng)分的一致性非常好(Kappa=0.834、0.879)。

表1 氬氦刀治療后兩組CT/MRI上消融灶周?chē)h(huán)形低密度/信號(hào)影的完整性評(píng)分[例(%),n=24]

組別CT評(píng)分(分)12345MRI評(píng)分(分)12345A組閱片者17(29．17)2(8．33)4(16．67)5(20．83)2(8．33)02(8．33)2(8．33)5(20．83)11(45．83)閱片者27(29．17)3(12．50)5(20．83)3(12．50)2(8．33)03(12．50)1(4．16)6(25．00)10(41．67)B組閱片者12(8．33)1(4．16)1(4．16)0002(8．33)1(4．16)1(4．16)0閱片者22(8．33)1(4．16)1(4．16)0002(8．33)1(4．16)1(4．16)0

3 討論

氬氦刀治療的主要原理是通過(guò)快速降溫與升溫，徹底破壞腫瘤組織[11]。小血管內(nèi)形成的冰晶可栓塞血管而導(dǎo)致腫瘤缺血壞死，并且血管栓塞可通過(guò)阻斷血流來(lái)限制熱沉降效應(yīng)。另外，冷凍可促使血液中T淋巴細(xì)胞和血清免疫球蛋白的改變，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫力[12]。氬氦刀治療肺腫瘤操作簡(jiǎn)單、效果可靠、并發(fā)癥少，是一種重要的局部治療肺腫瘤的有效手段，可用于各期肺惡性腫瘤的治療。

CT和MRI對(duì)評(píng)估氬氦刀治療后消融灶的殘留和復(fù)發(fā)具有重要價(jià)值。為保證治療的完全性，術(shù)中冰球的體積需稍大于腫瘤，因此治療后早期CT和MRI均表現(xiàn)為消融灶較治療前顯著增大，與既往研究[7]一致。治療后早期CT和MRI可見(jiàn)消融灶周?chē)霈F(xiàn)環(huán)形低密度/信號(hào)影。有關(guān)肝臟射頻消融的研究[13]顯示MRI上消融灶周?chē)h(huán)形低信號(hào)影的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與腫瘤的殘存和復(fù)發(fā)有關(guān)，環(huán)形低信號(hào)影不完整的消融灶更易殘留或復(fù)發(fā)。本研究中完全消融的病灶周?chē)h(huán)形低密度/信號(hào)影較完整，殘留和復(fù)發(fā)的病灶周?chē)葱纬赏暾沫h(huán)形影，因此該征象對(duì)判斷腫瘤是否消融完全進(jìn)而預(yù)測(cè)腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)具有重要價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)消融灶周?chē)h(huán)形影的顯示清晰度明顯優(yōu)于CT，由于MR較CT具有更高的組織分辨率；治療后1～6個(gè)月時(shí)，消融完全的病灶開(kāi)始縮??；殘留或復(fù)發(fā)的病灶與治療前相仿或稍增大，與既往報(bào)道[7]一致。本研究中CT雙期增強(qiáng)示消融完全的病灶呈無(wú)強(qiáng)化或輕度均勻強(qiáng)化，但強(qiáng)化幅度較小，可能與消融灶周?chē)w維組織增生或慢性炎性反應(yīng)有關(guān)[14]。

本研究的不足：①樣本量少，將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究；②治療后殘留和復(fù)發(fā)的診斷主要依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)臨床檢查，當(dāng)出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的典型影像學(xué)特征時(shí)，為避免腫瘤經(jīng)針道種植轉(zhuǎn)移，未進(jìn)行穿刺活檢明確診斷。

總之，肺惡性腫瘤氬氦刀治療后的CT和MRI表現(xiàn)具有一定特征性，CT是目前最常用的影像學(xué)評(píng)價(jià)方法，但MRI對(duì)治療后消融灶周?chē)h(huán)形影的顯示清晰度優(yōu)于CT，是評(píng)價(jià)氬氦刀治療后腫瘤是否殘留或復(fù)發(fā)的重要征象。

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Diagnosis and treatment of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection

HECong1,PENGZhiyi1*,XUHongwei2

(1.DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospital,CollegeofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China; 2.DepartmentofRadiology,ShaoxingSecondHospitalShaoxing312000,China)

Objective To analyze the imaging findings, treatment and prognosis of the patients with spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection (SISMAD). Methods Clinical presentation, imaging appearances, classification, treatment and follow-up of 25 SISMAD patients were retrospectively analyzed. Results In all 25 patients, SISMAD was categorized into the following three types based on imaging appearances: Three cases were classified as type Ⅰ, 14 cases were classified as Ⅱa, 7 cases were classified as Ⅱb type and 1 case was classified as type Ⅲ. Two patients without the symptom of abdominal pain, whose classification were type Ⅰ, received the observation treatment. Four of the 23 patients who had clinical symptoms received conservative treatment, 1 of which were classified as type Ⅱa and 3 of which was classified as type Ⅱb; eighteen of the 23 patients who had clinical symptoms received endovascular treatment, including 13 cases of type Ⅱa, 4 cases of type Ⅱb and 1 case of type Ⅲ; another 1 case of type Ⅰ patients, whose abdominal pain was not relieved after conservative treatment, received endovascular treatment subsequently. The patients were followed up for 1—43 months, the median follow-up time was 8 months. There was no abdominal pain or other symptoms during the follow-up period. CTA imaging suggested that the lesions had no progress, and stents kept open and non-displaced. Conclusion The clinical symptoms of SISMAD are not specific. CTA can definite diagnosis and make classification. Combining with the severity of clinical symptoms, CTA can guide the clinical treatment strategy.

Mesenteric artery, superior; Dissection; Tomography, X-ray computed; Angiography; Therapeutics

R734.2; R445

A

1672-8475(2016)11-0665-04

何聰(1985—)，男，浙江紹興人，在讀碩士，主治醫(yī)師。研究方向：影像診斷與介入治療。E-mail： hecongd@qq.com

彭志毅，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科，310003。E-mail: pengzhiyi2010@163.com

2016-07-22

2016-09-18

10.13929/j.1672-8475.2016.11.006