(瓊海市人民醫(yī)院骨科，海南 瓊海 571400)

·臨床醫(yī)學(xué)·

椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性壓縮椎體骨折患者椎體幾何學(xué)畸形的影響

杜壯文

(瓊海市人民醫(yī)院骨科，海南 瓊海 571400)

目的探討椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性壓縮椎體骨折患者椎體幾何學(xué)畸形的影響。方法將骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者120例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)組和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)組各60例，觀察兩組患者椎體高度恢復(fù)和止疼狀況及椎體幾何學(xué)形態(tài)變化情況。結(jié)果PVP組手術(shù)正常形態(tài)及矯正率為18.3%，明顯低于PKP組36.7%(P<0.05)；同時(shí)兩組患者手術(shù)后椎體壓縮后凸成角畸形方面均比治療前有明顯改善(P<0.05)，其中PKP組明顯優(yōu)于PVP組(P<0.05)。PVP組手術(shù)后VAS評(píng)分(2.33±0.92)明顯低于術(shù)前(7.76±0.99)(P<0.05)；PKP組術(shù)后VAS評(píng)分(2.35±0.91)明顯低于術(shù)前(8.01±0.89)(P<0.05)。同時(shí)兩組患者術(shù)后椎體幾何學(xué)畸形完全恢復(fù)正常態(tài)患者VAS評(píng)分為2.59±0.91，未完全恢復(fù)患者VAS評(píng)分為2.30±0.92，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)骨質(zhì)疏松性壓縮椎體骨折患者采用PVP、PKP手術(shù)治療，均能達(dá)到較好的止疼效果，促使患者部分傷椎體恢復(fù)正常；在椎體幾何學(xué)畸形矯正方面，PKP明顯優(yōu)于PVP，針對(duì)椎體嚴(yán)重畸形的患者，建議運(yùn)用PKP來治療。

骨質(zhì)疏松性壓縮椎體骨折； 經(jīng)皮椎體成形術(shù)； 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)； 幾何學(xué)形態(tài)

椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是治療骨質(zhì)疏松性壓縮椎體骨折的治療手段之一[1]。然而，這種治療方法對(duì)椎體高度的恢復(fù)及改善后凸畸形的效果不太理想。而后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)則在PVP手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，此手術(shù)方法能夠減輕患者的疼痛和預(yù)防、改善椎體后凸畸形[2]。目前關(guān)于上述兩種手術(shù)方式治療骨質(zhì)疏松性壓縮椎體骨折的研究多在于對(duì)獨(dú)立高度恢復(fù)及角度糾正方面，但是對(duì)于椎體幾何學(xué)形態(tài)的變化研究較少，為了進(jìn)一步分析PKP和PVP治療骨質(zhì)疏松性壓縮椎體骨折患者椎體幾何學(xué)畸形的特點(diǎn)，本研究選取骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者120例為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)將研究具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本院2012年1月～2014年1月收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者120例,兩組患者均行骨密度測(cè)定、MRI及CT檢查確診。將本組患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為PVP組和PKP組各60例。其中PVP組男性38例，女性22例，年齡52～78歲，平均年齡69.1±7.2歲；病程1天～6年，平均病程為2.1±0.7年；椎體病變T11～L2有22例，T1～T10有28例，L3～L5有10例。PKP組男33例，女27例，年齡55～81歲，平均年齡70.2±6.9歲；病程1天～5年，平均3.4±1.1年；椎體病變T11～L2有21例，T1～T10有28例，L3～L5有11例。兩組患者的胸腰背部均存在劇烈疼感，坐立和臥床翻身均困難，保守治療均沒有效果，均未有脊髓損傷的癥狀和體征。兩組患者在年齡、性別及病程等基本資料方面的差異比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意。

1.2方法臨床對(duì)兩組患者分別行PVP手術(shù)治療和椎體PKP手術(shù)治療。具體治療方法為：手術(shù)前均例行相關(guān)檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌，依據(jù)患者身體狀況施行麻醉，取俯臥位，懸空腹部。行C臂X線機(jī)監(jiān)視，透視定位，對(duì)骨折部椎體進(jìn)行調(diào)整，使C臂X線機(jī)同椎體終板處于平行狀態(tài)，兩根椎弓根形狀呈對(duì)稱狀，同棘突間距等距，鋪常規(guī)巾，透視狀態(tài)下使用穿刺針在穿刺點(diǎn)經(jīng)椎弓根到椎體前中三分之一部位，保證穿刺位置正確后，將穿刺針拔出，把工作套和擴(kuò)張?zhí)籽貙?dǎo)針處置入椎體。在此基礎(chǔ)上，把特制高壓球囊通過工作通道置入PKP患者的傷椎體內(nèi)，再注入造影劑，對(duì)球囊擴(kuò)張情況進(jìn)行監(jiān)視，椎體恢復(fù)到理想高度是，抽出造影劑，讓球囊縮至真空狀態(tài)，再抽出球囊。透視狀態(tài)下注入聚甲基丙烯酸甲脂，待其硬化之后再拔出推管和工作套。

PVP組施行聚甲基丙烯酸甲酯注入，注入前先將其調(diào)至黏稠狀，而后在X線監(jiān)控下注入至傷椎體，透視下觀察骨小梁間隙浸潤和骨水泥情況，浸潤到傷椎體后緣或其向椎體外滲漏時(shí)停止注入，待骨水泥硬化后將穿刺針拔出。如果患者有多個(gè)椎體骨折，需要重新確定穿刺點(diǎn)后再重復(fù)以上操作。手術(shù)后，兩組患者均行相同的處理方法，均使用抗骨質(zhì)疏松的規(guī)范治療，在保護(hù)腰圍的情況下進(jìn)行功能鍛煉，均在手術(shù)3天后出院。所有手術(shù)均由同一熟練醫(yī)生操作，所有評(píng)估、測(cè)量均由3位不同的專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，為降低人為誤差，取3次評(píng)估結(jié)果平均數(shù)計(jì)入研究。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 椎體高度參考標(biāo)準(zhǔn) 由3位專業(yè)人員分別對(duì)患者椎體高度進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量內(nèi)容：分別對(duì)壓縮椎體后緣高度(Hp)、前緣高度(Ha)及中部高度(Hm)進(jìn)行測(cè)量。其中，中高度的測(cè)量用取平均數(shù)法，即Hm=(Hm1+Hm2)/2，以此來降低其誤差。以此方法對(duì)傷椎體臨近的上下椎體后高度進(jìn)行測(cè)量，表示為Hpp=(Hp1+Hp2)/2，椎體高度為前高度與后高度(Ha/Hp)、前高度與臨近上下椎體高度(Ha/Hpp)、中高度與后高度(Hm/Hp)、中高度與臨近上下椎體高度(Hm/Hpp)及后高度同臨近上下椎體高度(Hp/Hpp)間的比值。測(cè)量椎體后凸角：觀察側(cè)位X線片，分別在骨折椎體上下緣處劃線，線間夾角就是椎體后凸角度。

1.3.2 椎體幾何學(xué)形態(tài)變化判定標(biāo)準(zhǔn) 利用健康椎體的高度與壓縮椎體相應(yīng)的高度進(jìn)行比較，以此來判斷椎體呈現(xiàn)的幾何形狀。以假陰性和假陽性的平衡為基礎(chǔ)，將mean-3×SD定義為某一柱椎體壓縮的統(tǒng)計(jì)學(xué)臨界值。使用各椎體高度間的比值來判斷椎體高度的變化，后壁呈壓縮狀態(tài)的患者使用Hp/Hpp來對(duì)椎體高度的變化進(jìn)行定義。依據(jù)上述定義，Ha/Hp小于meanHa/Hp-3SD并且Ha/Hp小于meanHa/Hpp-3SD，判定為椎體前部壓縮；椎體中部壓縮表示為：Hm/Hp小于meanHm/Hp-3SD并且Hm/Hp小于meanHm/Hpp-3SD；椎體后部壓縮表示為：Hpp小于meanHpp-3SD。椎體部位中出現(xiàn)任何一處壓縮，就判定其為壓縮性椎體，如果三個(gè)部位都沒有損傷，就定義其為幾何形正常狀態(tài)椎體。

1.3.3 疼痛視覺評(píng)判 運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score,VAS)[3]評(píng)分對(duì)患者的臨床癥狀和幾何學(xué)畸形狀況的關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者壓縮椎體幾何學(xué)畸形狀況PVP組手術(shù)正常形態(tài)及矯正率為18.3%，明顯低于PKP組36.7%(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后椎體壓縮及后凸角情況比較手術(shù)后兩組患者椎體壓縮及后凸角畸形方面均比治療前有一定改善(P<0.05)；兩組間比較，在椎體壓縮和后凸角畸形中，PKP組明顯優(yōu)于PVP組(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表1手術(shù)后兩組患者椎體幾何學(xué)畸形狀況比較(n=60)

組別手術(shù)前輕微壓縮(例)壓縮狀態(tài)(例)手術(shù)后正常形態(tài)(例)矯正率(%)PVP組4561118.3PKP組3572236.7χ20.1520.1525.0585.0575P0.6970.6970.0250.024

表2兩組患者術(shù)前術(shù)后椎體壓縮及后凸角情況比較(n=60)

組別椎體壓縮(度)手術(shù)前手術(shù)后后凸角(度)手術(shù)前手術(shù)后PVP組30.09±0.097.09±0.19a10.69±4.496.99±2.99aPKP組31.39±0.095.99±0.09ab11.09±4.896.19±3.09ab

與同組術(shù)前比較，a：P<0.05，與PVP組術(shù)后比較，b：P<0.05

2.3兩組患者癥狀緩解與幾何學(xué)畸形正常形態(tài)的關(guān)系比較PVP組手術(shù)后VAS評(píng)分(2.33±0.92)明顯低于術(shù)前(7.76±0.99)(P<0.05)；PKP組術(shù)后VAS評(píng)分(2.35±0.91)明顯低于術(shù)前(8.01±0.89)(P<0.05)。同時(shí)兩組患者術(shù)后椎體幾何學(xué)畸形完全恢復(fù)正常態(tài)患者VAS評(píng)分為2.59±0.91，未完全恢復(fù)患者VAS評(píng)分為2.30±0.92，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4典型病例典型病例見圖1。患者XX，女性，68歲，因外傷跌倒入院，?？茩z查為脊柱胸腰段后凸畸形，腰1錐體局部壓痛，骨密度顯示：T<-2.5，的符合骨折疏松診斷，同時(shí)排除手術(shù)禁忌癥后，實(shí)施PKP微創(chuàng)手術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)后第3天患者可自行下地行走。

圖1 脊柱胸腰段后凸畸形PKP微創(chuàng)手術(shù)典型病例 A:術(shù)前影像學(xué)資料(箭頭所指處為椎體塌陷，楔形變);B:術(shù)前影像學(xué)資料(腰1椎體骨質(zhì)、高度嚴(yán)重丟失);C:術(shù)后影像學(xué)資料(箭頭所指處為注入的骨水泥)；D術(shù)后影像學(xué)資料(箭頭所指處為注入的骨水泥)

3 討 論

椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效途徑之一，其包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和后凸椎體成形術(shù)(PKP)[4]。上世紀(jì)八十年代末，PVP手術(shù)[5]在法國得到臨床應(yīng)用，利用向椎體內(nèi)注入人工骨來達(dá)到治療目的，但此方法容易發(fā)生骨水泥滲漏[6]，且其發(fā)生率高達(dá)70%左右，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，PVP技術(shù)逐漸得到改進(jìn)，通過向椎體內(nèi)推送可膨脹的球囊，利用球囊的膨脹來恢復(fù)椎體高度，達(dá)到對(duì)后凸畸形進(jìn)行矯正的效果，且能減少骨水泥滲漏現(xiàn)象的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，利用PKP手術(shù)方法，其骨水泥滲漏率不足9%，且椎體高度恢復(fù)良好，后凸畸形得到較好改善。也有研究表明[9-10]，不管是PVP手術(shù)還是PKP手術(shù)，在治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折都能得到理想效果，在止疼效果方面，PKP平均為92%，明顯高于PVP效果的87%。許多研究認(rèn)為[11-12]，PKP是一種新型治療方法，對(duì)癥狀緩解和椎體高度的恢復(fù)以及對(duì)后凸畸形進(jìn)行矯正等方面，都有較好的表現(xiàn)。但是在后凸幾何學(xué)畸形恢復(fù)狀況中，其恢復(fù)的程度對(duì)疼痛的程度是否有相關(guān)性方面相關(guān)報(bào)道較少[13-14]。

椎體幾何學(xué)矯正能夠恢復(fù)脊柱生物力學(xué)狀態(tài)，使其解剖排列序列恢復(fù)正常，進(jìn)而緩解患者臨床癥狀。壓縮椎體畸形幾何學(xué)狀態(tài)的恢復(fù)同緩解臨床癥狀的關(guān)系密切，糾正幾何學(xué)畸形不僅能夠恢復(fù)椎體生物力學(xué)，且對(duì)其功能恢復(fù)和改善患者生活質(zhì)量方面均具有重要影響。本研究顯示，其椎體幾何學(xué)畸形完全恢復(fù)正常態(tài)同未完全恢復(fù)正常態(tài)的比較中，二者差異不明顯，并未具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是患者對(duì)緩解疼痛的狀況仍異常滿意。觀察兩組患者手術(shù)后椎體幾何學(xué)畸形狀況發(fā)現(xiàn)，PVP組的手術(shù)正常形態(tài)及矯正率為18.3%明顯低于PKP組的36.7%(P<0.05)；手術(shù)后兩組患者的椎體壓縮及后凸角畸形方面都有一定改善，其中PKP組明顯優(yōu)于PVP組(P<0.05)；在手術(shù)前后癥狀緩解與幾何學(xué)畸形正常形態(tài)關(guān)系比較中，手術(shù)前后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=31.1219，P=0.000,P<0.05)。此結(jié)果提示，臨床對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者無論是實(shí)施PVP手術(shù)，還是采用PKP手術(shù)治療，都能達(dá)到較好的止疼效果，能夠使部分傷椎體恢復(fù)正常，而在椎體幾何學(xué)畸形矯正方面，PKP明顯優(yōu)于PVP，針對(duì)椎體嚴(yán)重畸形的患者，建議運(yùn)用PKP來治療。這是因?yàn)镻VP是單純利用韌帶及椎間盤作用來恢復(fù)壓縮椎體幾何學(xué)畸形角度，而PKP技術(shù)則在此基礎(chǔ)上使體位恢復(fù)，同時(shí)還通過骨內(nèi)填充的膨脹性球囊來復(fù)位壓縮椎體，進(jìn)而降低后凸畸形角度。另外，由于本研究納入樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，因此關(guān)于完全矯正幾何學(xué)畸形對(duì)患者康復(fù)狀況的影響情況，仍需進(jìn)一步研究。

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EffectsofVertebroplastyandPosteriorVertebralBodyonVertebralBodyGeometryofPatientswithOsteoporoticVertebralCompressionFractures

DU Zhuangwen

(DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalofQionghaiCity,Qionghai,Hainan571400,China)

ObjectiveTo discuss the effect of vertebroplasty and posterior vertebral body on vertebral body geometry of patients with osteoporotic vertebral compression fractures.Method120 cases of patients osteoporotic vertebral compression fractures treated in our hospital from January 2012 to January 2014 were randomly divided into percutaneous vertebroplasty (PVP ) group and percutaneous kyphoplasty (PKP ) group,with 60 cases in each group,and they were respectively given percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty.Then the vertebral height restoration,pain conditions and vertebral geometry morphology of patients in the two groups were observed.ResultsThe rate of correction in the PVP group was 18.3%,which was significantly lower than that of 36.7% in the PKP group (P<0.05).Compressor vertebral kyphosis deformities of the two groups after treatment were significantly improved than those before treatment (P<0.05),of which the PKP group was better than that of the PVP group (P<0.05),and the VAS score in the PVP group before operation was 7.76±0.99,which was 2.33±0.92 after operation,and the difference was statistically significant (t=31.122,P=0.000).The VAS score in the PKP group before operation was 8.01±0.89,which was 2.35±0.91 after operation,and the difference was statistically significant (t=36.859,P=0.000).The VAS score of patients with vertebral body geometry deformity after complete recovery of normal state in the two groups was 2.59±0.91,which was 2.30±0.92 in the patients without vertebral body geometry deformity after complete recovery of normal state,and the difference was not statistically significant (t=1.736,P=0.085 ).ConclusionOsteoporotic vertebral compression fractures treated with PVP and PKP surgery can make the better results for the pain,and help injury vertebral return to normal.In terms of vertebral deformity geometry,PKP is significantly better than PVP,so for patients with severe vertebral deformity,it is recommended to use PKP.

osteoporotic vertebral compression fractures; percutaneous vertebropla-sty; percutaneous kyphoplasty; geometry deformity

R683.2

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.01.020

2015-08-11；

2015-12-12

朱雯霞)