(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

超聲探討頸動(dòng)脈斑塊易損性與腦血管意外的關(guān)系

曹衡玉

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421001)

目的探討彩色多普勒超聲評價(jià)頸動(dòng)脈易損性斑塊聲像特征、評估與缺血性腦血管意外危險(xiǎn)性的相關(guān)性。方法對有頸動(dòng)脈硬化斑塊患者分為觀察組(腦血管意外組)及對照組(非腦血管意外組)，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查分別記錄頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大小、數(shù)目及聲像特征，評估不同斑塊與腦血管意外的相關(guān)性。

結(jié)果腦血管意外組患者頸動(dòng)脈易損性斑塊(軟斑、潰瘍斑、窄底硬斑)檢出率明顯高于非缺血性腦血管意外組(P<0.05)，穩(wěn)定性斑塊(扁平斑、寬底硬斑)檢出率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲技術(shù)可應(yīng)用于評價(jià)頸動(dòng)脈斑塊易損性及評估與缺血性腦血管意外的相關(guān)性。

彩色多普勒超聲； 易損斑塊； 缺血性腦血管意外

缺血性腦血管意外的發(fā)生與頸動(dòng)脈斑塊形成的低灌注有關(guān)，更與斑塊的穩(wěn)定性關(guān)系密切，腦血管意外的大部分斑塊來自于頸動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊[1]，不穩(wěn)定性斑塊即易損斑塊(vulnerable plaque)是指具有破裂傾向、穩(wěn)定性差容易脫落引起血栓形成的斑塊，主要有軟斑、潰瘍斑、窄底硬斑。本文分析了50例缺血性腦血管意外頸動(dòng)脈硬化患者，及50例非腦血管意外頸動(dòng)脈硬化患者，分析頸動(dòng)脈斑塊的聲像特征，以及其與缺血性腦血管意外的相關(guān)性。旨在探討彩色多普勒超聲檢測技術(shù)在診斷頸動(dòng)脈斑塊易損性以及判斷缺血性腦血管意外危險(xiǎn)性的臨床價(jià)值，為臨床對缺血事件高危患者的篩查和治療藥物的評價(jià)提供一種簡單、方便、無創(chuàng)的診斷方法。

1 資料與方法

1.1對象選取2012年10月～2015年5月在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，并經(jīng)彩色多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈有斑塊形成的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～80歲，患有高血壓、糖尿病及高血脂患者，頸動(dòng)脈超聲顯示有斑塊形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：有吸煙史、酗酒史、以及心肌梗死、心瓣膜疾病和其他可能導(dǎo)致急性栓子形成的疾病患者。觀察組為腦血管意外患者50例，診斷符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT、MRI、TCI檢查證實(shí)診斷為缺血性腦血管意外，其中男性28例，女性22例，年齡69.90±10.50歲；對照組為非腦血管意外患者50例，繼往亦無短暫性腦缺血發(fā)作史，頭顱CT、MRI檢查顯示未見缺血性腦血管意外，其中男性30例，女性20例，平均年齡66.50±9.80歲。兩組在年齡、性別上無明顯差異，具有可比性。

1.2方法采用美國GE vivid-E9彩色多普勒超聲診斷儀，使用7.5 MHz線陣探頭，患者取去枕平臥位，囑其平靜呼吸，先用二維超聲分別檢測雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，測量并記錄頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，粥樣硬化斑塊的大小、數(shù)目、回聲強(qiáng)度及斑塊形狀等。再于斑塊區(qū)疊加彩色多普勒，觀察頸動(dòng)脈內(nèi)血流信號。內(nèi)中膜在超聲表現(xiàn)下為相對較低回聲分割的兩條平行的亮線之間的距離，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜正常聲像為：內(nèi)膜面光滑完整，IMT<0.8 mm；內(nèi)中膜增厚聲像特征為：IMT≥0.9 mm，或分叉部≥1.2 mm；頸動(dòng)脈斑塊的超聲定義為：IMT局限性隆起增厚≥1.3 mm，或大于周圍正常IMT值至少0.5 mm，或大于周圍正常IMT值50%以上[2]。根據(jù)斑塊回聲特點(diǎn)及臨床工作分類方法分為扁平斑、軟斑、硬斑、潰瘍斑[3]。扁平斑內(nèi)膜回聲不光滑，局部隆起或偏心性增厚1.3～2.0 mm；軟斑超聲顯像頸動(dòng)脈壁局限性均勻或不均勻的弱回聲、低回聲斑塊，隆起的厚度≥1.3 mm，斑塊表面可有連續(xù)的輪廓回聲即光滑的薄層纖維帽；硬斑超聲顯像斑塊局部回聲增強(qiáng)，后方伴聲影或較明顯的聲衰減，又分為寬底硬斑及窄底硬斑，前者顯示斑塊與頸動(dòng)脈附著處基底寬，后者顯示為附著處基底窄；潰瘍型斑超聲顯像斑塊表面不平、粗糙，潰瘍邊緣回聲較低，易形成血栓，診斷潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)為斑塊表面缺損的長度和深度≥2 mm[4]。彩色多普勒顯示斑塊處呈“火山口”樣充盈缺損。見圖1。

圖1 頸動(dòng)脈硬化斑塊聲像圖 A：扁平斑；B：軟斑；C：硬斑；D：潰瘍斑

2 結(jié) 果

2.1各組不同斑塊檢出情況100例出現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化斑塊患者中，彩色多普勒超聲檢出患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊共132塊，扁平斑22塊，硬化斑47塊(其中寬底硬斑28塊，窄底硬斑19塊)，軟斑共29塊潰瘍斑34塊。觀察組共檢出斑塊73塊(軟斑、潰瘍斑及窄底硬斑共50塊，扁平斑、寬底硬斑23塊)；對照組共檢出斑塊59塊(軟斑、潰瘍斑及窄底硬斑共32塊，扁平斑、寬底硬斑27塊)。見表1。

表1兩組各種類型斑塊數(shù)目的比較

組別扁平斑寬底硬斑軟斑窄底硬斑潰瘍斑斑塊總數(shù)觀察組101318b12a20b73a對照組12151171459t值2.1412.5147.5145.4114.1443.144

與對照組比較，a：P<0.05，b:P<0.01

2.2斑塊性質(zhì)與腦血管意外的關(guān)系觀察組共檢出斑塊73塊，對照組共檢出斑塊59塊，觀察組易損斑塊(軟斑、潰瘍斑及窄底硬斑)總數(shù)共50塊，明顯高于對照組32塊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。觀察組軟斑18例、潰瘍斑20例及窄底硬斑12例均分別高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。而觀察組穩(wěn)定斑塊(扁平斑10例、寬底硬斑13例)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

3 討 論

近年研究認(rèn)為，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成是腦血管意外發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)的腦血管意外事件中,不僅與血管管腔的狹窄程度有關(guān)，更與斑塊性質(zhì)密切相關(guān)[3],大多數(shù)腦血管意外是由于頸動(dòng)脈斑塊脫落所致。斑塊的穩(wěn)定性并不依賴于斑塊的大小，主要取決于斑塊的類型[5]，即主要成分和形態(tài)學(xué)特征。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)、直觀、可重復(fù)性的檢查方法，容易被患者接受且能比較容易地掌握頸動(dòng)脈粥樣硬化斑形成的部位、大小及形態(tài)學(xué)特征。

本組研究發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲在鑒別易損性斑塊方面有較高的準(zhǔn)確性，超聲可以準(zhǔn)確判定斑塊的大小、斑塊表面的潰瘍和斑塊內(nèi)的出血，能區(qū)分脂質(zhì)、出血、纖維組織及鈣化[6]。不同病理類型斑塊超聲有其特征性聲像表現(xiàn)：①扁平斑：表面光滑，局部隆起或增厚的中等回聲；②軟斑：表面光滑或不光滑，局限性均勻或不均勻的低弱回聲，Arai等[7]研究表明所有高分辨力超聲下呈低回聲的頸動(dòng)脈斑塊為軟斑塊，可能是血栓、出血或脂核部，斑塊表面可有連續(xù)的輪廓回聲即光滑的薄層纖維帽；③潰瘍斑：斑塊粗糙不平，表面不規(guī)則，邊緣缺損，回聲可減低或稍增高；④硬斑：斑塊局部回聲明顯增強(qiáng)，后方伴聲影或伴聲衰減。

頸動(dòng)脈斑塊易損性與否與斑塊的主要病理特征具有高度相關(guān)性，而斑塊的聲學(xué)特征亦與病理特征具有高度相關(guān)性。大量研究表明典型的易損斑塊有大脂質(zhì)核心及較多新生血管，薄纖維帽或纖維帽不完整；大量炎性細(xì)胞浸潤；斑塊內(nèi)出血，斑塊出現(xiàn)裂隙；伴有嚴(yán)重鈣化、導(dǎo)致頸動(dòng)脈呈偏心性狹窄。軟斑因內(nèi)部血栓、出血或脂核部致質(zhì)地松軟，斑塊表面有薄層纖維帽，穩(wěn)定性較差，內(nèi)部血栓及松軟脂核在聲像圖上表現(xiàn)為均勻或不均勻的低弱回聲；潰瘍斑由于表面的纖維帽破裂，局部組織缺損，形成大小不一、尖銳的切跡，潰瘍表面粗糙，易形成血栓，脫落后易造成遠(yuǎn)端血管梗阻[8]。此種病理特征在超聲圖像上呈現(xiàn)出的特征比較明顯，即斑塊粗糙不平，表面不規(guī)則，邊緣缺損。而穩(wěn)定性斑塊病理特征為脂質(zhì)成分少，纖維成分多，纖維帽厚，底部鈣化，比較穩(wěn)定不易破裂引起腦血管意外[9]。扁平斑為纖維成分多，纖維帽厚，穩(wěn)定性好，纖維組織聲像特征為表面光滑的局部隆起或增厚的低、中等回聲；硬斑的出現(xiàn)說明頸動(dòng)脈硬化有較長的病理過程，斑塊內(nèi)部組織鈣化或纖維化質(zhì)地比較堅(jiān)硬，不易破裂和脫落。一些研究表明，血管壁廣泛的鈣化和纖維化可以相應(yīng)地降低斑塊的易損性，亦有助于斑塊的穩(wěn)定性，硬斑的病理特征致使其圖像呈現(xiàn)典型的鈣化聲像特點(diǎn)，斑塊局部回聲明顯增強(qiáng)，后方伴聲影或伴聲衰減。(但窄底硬斑由于基底部附著處窄小，容易受血流剪切力沖擊脫落形成栓塞，屬于易損斑塊的一種)。本研究認(rèn)為軟斑、潰瘍斑及窄底硬斑為易損斑塊，扁平斑、寬底硬斑為非易損斑塊，與既往的研究結(jié)論相似，證實(shí)了超聲判斷斑塊性質(zhì)的可靠性。

本研究結(jié)果顯示腦血管意外的患者其頸動(dòng)脈易損斑塊(軟斑、潰瘍斑、窄底硬斑)比例明顯高于對照組非腦血管意外患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，與以往研究認(rèn)為頸動(dòng)脈易損斑塊是腦血管意外發(fā)生的危險(xiǎn)因素具有一致性；穩(wěn)定性斑塊(扁平斑、寬底硬斑)在觀察組腦血管意外患者與對照組非腦血管意外患者之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。終上所述，本研究認(rèn)為彩色多普勒超聲可以應(yīng)用于臨床診斷頸動(dòng)脈易損斑塊，以及評估頸動(dòng)脈硬化患者腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)性，為臨床制定合適的策略干預(yù)缺血前狀態(tài)提供一種便捷、無創(chuàng)及動(dòng)態(tài)的有效檢測方法。

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TheStudyoftheAppearanceofCarotidVulnerablePlaquesandtheRelativityAssociatedwithIschemicCerebrovascularDiseasebyColorDopplerUltrasound

CAO Hengyu

(DepartermentofUltrasound，theSecondAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo probe the the ultrasonical appearance of carotid vulnerable plaques and assess the relativity between the carotid vulnerable plaques and risks of ischemic cerebrovascular disease by Color Doppler Ultrasound．MethodsThe patients having carotid plaques were divided into observation group (cerebrovascular accident group) and control group (non-cerebrovascular accident group)， the size,number and nature of carotid atherosclerotic plaques were detected by Color Doppler Ultrasound．And the relativity between the carotid vulnerable plaques and risks of ischemic cerebrovascular disease was by assessed line Logistic regression analysis．ResultsThe carotid vulnerable plaque in patients with ischemic cerebrovascular disease were higher than the patients with non-ischemic cerebrovascular disease (P<0.05)．The detection rate of carotid stable plaques between the two groups have no statistical significance(P>0.05).ConclusionThe Color Doppler Ultrasound can assess the carotid vulnerable plaques and the relativity associated with ischemic cerebrovascular disease.

Color Dopller Ultrasound； carotid vulnerable plaque; ischemic cerebrovascular disease

R445.1

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.01.017

2015-08-21；

2015-12-01

蔣湘蓮)