(廣元市第一人民醫(yī)院骨科，四川 廣元 628017)

·臨床醫(yī)學(xué)·

PFNA與PCCP治療股骨粗隆間骨折的療效比較

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(廣元市第一人民醫(yī)院骨科，四川 廣元 628017)

目的對(duì)比股骨近端防旋髓內(nèi)釘與經(jīng)皮加壓鋼板兩種治療方法治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，探討臨床治療股骨粗隆間骨折的最佳內(nèi)固定選擇。方法選取在本院骨外科治療過(guò)的124例股骨粗隆間骨折患者作為分析對(duì)象，按治療方法分為防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療組(PFNA)和經(jīng)皮加壓鋼板系統(tǒng)固定治療組(PCCP)，每組患者62例。其中男性患者79例，女性患者45例，并按性別進(jìn)行分層分析。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X射線暴露時(shí)間、骨折端融合率及融合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果PCCP組患者的術(shù)中出血量明顯低于PFNA組(P<0.001)，PCCP組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折端融合率及融合時(shí)間均稍低于PFNA組,術(shù)中X射線暴露時(shí)間稍長(zhǎng)于PFNA組，但兩組差異無(wú)顯著性(P>0.05)；PFNA組患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(早期關(guān)節(jié)功能評(píng)分)明顯高于PCCP治療組(P<0.05)；經(jīng)術(shù)后隨訪，PFNA治療組患者中出現(xiàn)股骨頸釘切割3例，延遲愈合1例，髖內(nèi)翻1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為8.06%；PCCP治療組患者中出現(xiàn)股骨頸釘切割4例，延遲愈合1例，骨折不愈合1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%。結(jié)論兩種股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方法中，PFNA手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快；PCCP僅適用與穩(wěn)定性A1、A2型骨折，術(shù)中出血量少，適用于手術(shù)耐受性較差患者。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘； 經(jīng)皮加壓鋼板； 股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric femur fractures，IFF)是指發(fā)生在股骨大小粗隆之間部位的骨折，多發(fā)于老年患者，常由車禍、摔傷跌倒、高空墜落等引起[1]。雖然粗隆部血運(yùn)豐富，且骨折接觸面大，容易愈合，但手術(shù)進(jìn)展較為困難，術(shù)后易發(fā)生髖內(nèi)翻及長(zhǎng)期臥床引起褥瘡和感染等并發(fā)癥[2]，同時(shí)由于大部分患者伴有骨質(zhì)疏松、且常合并有不同程度的其他內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性差等，IFF致死、致殘發(fā)生率較高[3]。研究表明，治療不當(dāng)或者治療不及時(shí)、內(nèi)固定方法選擇不當(dāng)?shù)染讓?dǎo)致術(shù)后患者骨折愈合不佳、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，從而給患者及其家屬帶來(lái)極大的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。目前，IFF內(nèi)固定可分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩種類型，前者以股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)為代表，后者以經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定(per-cutaneous compression plating，PCCP)為代表[5]。本研究通過(guò)對(duì)比PFNA和PCCP兩種手術(shù)方法治療IFF的臨床療效，旨在探尋合適的內(nèi)固定方法以提高手術(shù)的成功率，降低IFF的致死、致殘率，提高患者的治愈率以及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料選取自2014年3月至2015年4月在我院骨外科收治的124例股骨粗隆間骨折患者作為分析對(duì)象，其中男性患者79例，女性患者45例，年齡29～77歲，平均年齡(64±3.1)歲，其中車禍導(dǎo)致的有57例，摔傷跌倒導(dǎo)致的有36例，高空墜落導(dǎo)致的有31例，所有患者的主訴、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查等資料均符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。骨折AO分型[7]為A1型骨折患者66例，A2型骨折患者55例，A3型骨折患者3例，每組患者62例。術(shù)前，根據(jù)患者具體情況和自愿選擇PCCP或PFNA手術(shù)方法進(jìn)行治療，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。PCCP和PFNA治療組患者在性別、年齡、骨折類型、合并癥等一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法術(shù)前完善相關(guān)檢查包括心電圖、三大常規(guī)、血生化等檢查，正確評(píng)估患者的手術(shù)耐受性；行影像學(xué)檢查明確診斷、了解骨折類型以及骨折塊的位置，并選擇合適手術(shù)切口入路。

1.2.1 PFNA手術(shù)方法 全麻成功后患者平臥于骨科牽引床上(骨盆于水平位)，健側(cè)下肢外展位放置(以不影響患肢復(fù)位及C臂X線機(jī)擺放為宜)。患髖內(nèi)收內(nèi)旋屈曲30度，C臂透視下?tīng)恳?，?fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大粗隆近端切口3 cm處，顯露股骨大粗隆頂端，開(kāi)槽器6度外展位開(kāi)槽，自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向股骨髓腔方向插入導(dǎo)針后，將PFNA主釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)。于大粗隆基底部起向下縱行切口2 cm，經(jīng)股骨頸中央打入1枚導(dǎo)針，確認(rèn)導(dǎo)針位置后，沿導(dǎo)針打入合適長(zhǎng)度螺旋刀片，引導(dǎo)下鎖入遠(yuǎn)端螺釘[8]。

1.2.2 PCCP手術(shù)方法 全麻成功后取仰臥位，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)及患側(cè)股骨上段作2個(gè)小切口(3 cm左右)，以大粗隆為頂點(diǎn)由皮膚逐層切至股骨表面，切開(kāi)并剝離局部股外側(cè)肌至股骨粗隆表面使骨折端顯露出來(lái)。經(jīng)C臂X線機(jī)下透視對(duì)合骨折復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大粗隆部作一長(zhǎng)約3 cm的切口，插入鋼板，然后再作一長(zhǎng)約2 cm的切口，插入經(jīng)皮骨鉤將鋼板固定于股骨上。鉆入導(dǎo)針并調(diào)整位置，側(cè)位在股骨頸中部區(qū)域內(nèi)，確定頸部螺釘?shù)拈L(zhǎng)度后，將第1枚螺釘置入股骨頸直到股骨頭軟骨下方。去除主套筒，在第2個(gè)切口內(nèi)，進(jìn)行鉆孔并用3枚骨干螺釘進(jìn)行固定。按相同方法放置第2枚股骨頸部螺釘，松開(kāi)并去除導(dǎo)入器[9]。

1.3觀察指標(biāo)將兩組患者觀察指標(biāo)按性別進(jìn)行分層，①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中出血量；③術(shù)中X射線暴露時(shí)間；④骨折端融合率及融合時(shí)間；⑤術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(早期關(guān)節(jié)功能評(píng)分)[8]，其中優(yōu)：評(píng)分≥90，良：80≤評(píng)分<90，中：70≤評(píng)分<80，差：評(píng)分<70；⑥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：隨訪時(shí)間6～15個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1相關(guān)指標(biāo)分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X射線暴露時(shí)間、骨折端融合率及融合時(shí)間的比較見(jiàn)表1。PCCP治療組患者的術(shù)中出血量明顯低于PFNA治療組(P<0.001)；PCCP治療組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折端融合率及融合時(shí)間均稍低于PFNA治療組,PCCP治療組患者的術(shù)中X射線暴露時(shí)間稍長(zhǎng)于PFNA治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X射線暴露時(shí)間、骨折端融合率及融合時(shí)間的比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中X射線暴露時(shí)間(min)骨折端融合率(%)融合時(shí)間(月)PFNA治療組6246.7±3.5381±6239.96±10.1486.6±3.73.7±0.8PCCP治療組6245.5±4.1312±5942.64±8.7285.2±5.23.5±0.6t—1.7536.348-1.5781.7271.575P—0.082<0.0010.1170.0870.118

2.2術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分兩組患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，PFNA治療組明顯高于PCCP治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分

組別例數(shù)(n)優(yōu)良中差優(yōu)良例數(shù)PFNA組6243144157PCCP組62291712446χ26.937P0.008

2.3術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)術(shù)后隨訪，PFNA治療組患者中出現(xiàn)股骨頸釘切割3例，延遲愈合1例，髖內(nèi)翻1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為8.06%；PCCP治療組患者中出現(xiàn)股骨頸釘切割4例，延遲愈合1例，骨折不愈合1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

股骨粗隆間骨折(IFF)多發(fā)于老年患者，常由車禍、摔傷跌倒、高空墜落等引起，目前對(duì)于股骨粗隆間骨折的治療一般是采用早期常規(guī)手術(shù)內(nèi)固定[10]。多項(xiàng)研究表明，IFF患者常合并有大出血、休克、神經(jīng)損傷等，致死、致殘率較高[11]，若治療不當(dāng)或者治療不及時(shí)，患者的骨折愈合以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均將大受影響。由于大部分IFF患者伴有骨質(zhì)疏松，治療后內(nèi)固定穩(wěn)定性欠佳，易失效，大大影響了手術(shù)治療效果。目前，IFF手術(shù)可分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩種類型，前者以PFNA為代表，后者以PCCP為代表。

表3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

組別例數(shù)股骨頸釘切割延遲愈合骨折不愈合髖內(nèi)翻并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)PFNA組6231015(8.06%)PCCP組6241106(9.68%)χ20.100P0.752

研究表明，PFNA內(nèi)固定適用于穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性的多種骨折類型，其采用旋轉(zhuǎn)刀片替代螺釘，對(duì)周圍骨質(zhì)起到了填壓的作用，增強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，同時(shí)減少了股骨頸釘切割的發(fā)生。PFNA固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復(fù)并穩(wěn)定。手術(shù)微創(chuàng)操作，骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)中心固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率可降低[12]。PCCP內(nèi)固定應(yīng)用于穩(wěn)定性A1、A2型骨折的治療能取得較好的療效，其原理是患者術(shù)后負(fù)重時(shí)當(dāng)內(nèi)固定螺釘?shù)姆较蚺c患者術(shù)后股骨近端的合力方向相一致，螺釘便可滑動(dòng)，從而逐步動(dòng)力化加壓于患者的骨折斷端，加快患者的骨折愈合[13]；但是PCCP治療IFF時(shí)，若螺釘滑動(dòng)加壓方向和骨折線一致，則易加重骨折移位趨勢(shì)從而延遲骨折愈合甚至導(dǎo)致骨折不愈合，本研究中，PCCP治療組出現(xiàn)了一例骨折不愈合患者，其原因就是該患者的骨折類型屬于A3型骨折，卻錯(cuò)誤地選擇了PCCP治療方法，對(duì)該例患者后期處理，手術(shù)取出首次內(nèi)固定物，再次復(fù)位后改用PFNA治療方式，術(shù)后隨訪一年后患者骨折愈合，Harris評(píng)分優(yōu)。

本研究中，采用PFNA與PCCP兩種手術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者，均取得滿意的臨床效果，兩組患者患肢腫脹均得到明顯改善，骨折愈合率提高明顯。研究數(shù)據(jù)表明，兩種治療方案比較，PCCP治療組患者的術(shù)中出血量明顯低于PFNA治療組，其主要原因?yàn)镻CCP是經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口明顯小于PFNA，故PCCP適用于身體條件差、手術(shù)耐受性相對(duì)較低的患者。而PFNA的術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯高于PCCP，說(shuō)明PFNA內(nèi)固定有利于患者的術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。PCCP手術(shù)中，使用器械種類較PFNA大，器械的適用步驟也較PFNA負(fù)載，故而PCCP手術(shù)操作難度大，造成術(shù)中X射線透視時(shí)間應(yīng)較PFNA長(zhǎng)[15]，但本研究中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X射線暴露時(shí)間、骨折端融合率及融合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P>0.05)，可能與研究樣本較小有關(guān)。

綜上所述，兩種股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療的內(nèi)固定方法中，PFNA適用范圍較廣，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快；而PCCP僅適用與穩(wěn)定性A1、A2型骨折，但PCCP術(shù)中出血量少，適用于手術(shù)耐受性較差患者。故PFNA和PCCP在股骨粗隆間骨折治療中各具優(yōu)勢(shì)，對(duì)于不同患者，應(yīng)根據(jù)骨折類型以及患者本身的身體條件選擇不同的治療方式，以求取得最佳療效。

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R683.42

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.01.015

2015-11-04；

2016-1-14

秦旭平)