郭俊華，陸小波，劉彩玲

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·論著·

頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能及血漿纖維蛋白原水平的影響研究

郭俊華，陸小波，劉彩玲

目的 探討頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)急性腦梗死(ACI)患者神經(jīng)功能及血漿纖維蛋白原水平的影響。方法 選取2013—2015年泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的ACI患者200例，根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度分為無(wú)狹窄組40例、輕度狹窄組107例、中度狹窄組30例、重度狹窄組23例。4組患者入院后均行多普勒超聲檢查，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)估4組患者神經(jīng)功能缺損程度，測(cè)定血漿纖維蛋白原水平。比較4組患者NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、腦梗死體積及血漿纖維蛋白原水平。結(jié)果 4組患者NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且組間兩兩NIHSS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；4組患者GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)(rs=0.66，P=0.00)。4組患者腦梗死體積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間兩兩腦梗死體積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果表明，頸動(dòng)脈狹窄程度與腦梗死體積呈正相關(guān)(rs=0.93，P=0.00)。4組患者血漿纖維蛋白原水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間兩兩血漿纖維蛋白原水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度與血漿纖維蛋白原水平呈正相關(guān)(rs=0.76,P=0.00)。結(jié)論 ACI患者頸動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，血漿纖維蛋白原水平越高，腦梗死進(jìn)展越快。

腦梗死；頸動(dòng)脈狹窄；神經(jīng)功能缺損；纖維蛋白原

郭俊華，陸小波，劉彩玲.頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能及血漿纖維蛋白原水平的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(10)：33-36.[www.syxnf.net]

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隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，近年來(lái)急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)發(fā)病率明顯升高[1]。ACI的致殘率、致死率和復(fù)發(fā)率均較高，且超過(guò)90%的存活患者伴有不同程度的神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重影響患者的家庭及個(gè)人生活質(zhì)量[2]。臨床研究顯示，由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄是ACI的重要危險(xiǎn)因素之一[3]，而炎性反應(yīng)是導(dǎo)致ACI患者神經(jīng)元損傷的主要原因之一。纖維蛋白原是急性反應(yīng)蛋白，局部組織壞死會(huì)引發(fā)ACI患者出現(xiàn)急性期反應(yīng)，從而促進(jìn)纖維蛋白原水平升高。纖維蛋白原可參與血小板聚集、凝血和纖溶等多個(gè)過(guò)程，被視為是與膽固醇同等重要的危險(xiǎn)性因素之一[4]。因此，研究頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)ACI患者纖維蛋白原、神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后的影響尤為重要。本研究旨在探討頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)ACI患者神經(jīng)功能及纖維蛋白原水平的影響，以期為ACI的治療和改善預(yù)后提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)作；(2)經(jīng)磁共振成像(MRI)或顱腦CT檢查確診為ACI；(3)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議(1995年)制定的ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(4)伴頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀；(5)發(fā)病時(shí)無(wú)明顯嘔吐和疼痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤和嚴(yán)重感染性疾病者；(2)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病和自身免疫性疾病者；(3)纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈周?chē)住⒎暖熀罄w維化、腫瘤等其他原因引起的頸動(dòng)脈狹窄者；(4)合并嚴(yán)重偏頭痛、腦靜脈血栓等疾病及血液疾病者；(5)發(fā)病后曾使用溶栓藥物治療者；(6)服用過(guò)特殊藥物如避孕藥、違禁藥品等；(7)哺乳期或妊娠期婦女。

1.2 頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí) 參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)法(NASCET法)計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄率，即狹窄率=(1-最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)×100%。依據(jù)患者頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行分級(jí)，無(wú)狹窄(1級(jí))：狹窄率為0；輕度狹窄(2級(jí))：狹窄率為1%～49%，血管管徑相對(duì)變小，有局部斑塊形成，甲床動(dòng)脈、指腹動(dòng)脈收縮期峰值流速(PSV)<125 cm/s；中度狹窄(3級(jí))：狹窄率為50%～70%，狹窄段血流速度加快，PSV為125～230 cm/s；重度狹窄(4級(jí))：狹窄率為71%～100%，血流速度極低甚至無(wú)血流通過(guò)。

1.3 一般資料 選取2013—2015年泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的ACI患者200例。其中男121例，女79例；年齡40～80歲，平均年齡(62.1±10.5)歲；高血壓91例，糖尿病78例，有吸煙史131例。根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度將所有患者分為無(wú)狹窄組40例、輕度狹窄組107例、中度狹窄組30例、重度狹窄組23例。4組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。本研究獲得患者及其家屬同意，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 4組患者一般資料比較

1.4 方法 患者入院后7 d內(nèi)均由同兩位副主任醫(yī)師行多普勒超聲檢查(GE LOGIQ E9型，Vivid 7 Dimension彩色多普勒超聲)，探頭頻率為7～15 MHz，觀察患者顱外段頸動(dòng)脈血管形態(tài)、斑塊情況、頸動(dòng)脈內(nèi)膜狀況和管腔狹窄程度；入院后評(píng)估所有患者的神經(jīng)功能缺損程度、腦梗死體積，并于入院次日清晨抽取患者空腹肘靜脈血2 ml，置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，置于-20 ℃環(huán)境下保存，采用凝固法[6]測(cè)定血漿纖維蛋白原水平，纖維蛋白原試劑盒(規(guī)格型號(hào)10×5 ml)由日本西森美康公司提供(儀器型號(hào)Sysmex CA-7000)，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo) (1)患者發(fā)病72 h內(nèi)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[7]和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分[8]評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度；(2)患者入院后均行MRI檢查，依據(jù)Pullicino公式計(jì)算腦梗死體積，腦梗死體積(ml)=π/6×L(最大長(zhǎng)軸)×S(短軸)×Slice(層面厚度)[9]；(3)比較4組患者的血漿纖維蛋白原水平。

2 結(jié)果

2.1 4組患者NIHSS、GCS評(píng)分比較及其相關(guān)性分析 4組患者NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且組間兩兩NIHSS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；4組患者GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)(rs=0.66，P=0.00)。

表2 4組患者NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分比較，分)

2.2 4組患者腦梗死體積比較及其相關(guān)性分析 無(wú)狹窄組患者腦梗死體積為(4.53±4.01)ml，輕度狹窄組為(14.41±6.71)ml，中度狹窄組為(40.33±8.15)ml，重度狹窄組為(68.53±14.36)ml。4組患者腦梗死體積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=429.83，P=0.00)；組間兩兩腦梗死體積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度與腦梗死體積呈正相關(guān)(rs=0.93，P=0.00)。

2.3 4組患者血漿纖維蛋白原水平比較及其相關(guān)性分析 無(wú)狹窄組患者血漿纖維蛋白原水平為(2.71±0.60)g/L，輕度狹窄組為(3.57±0.58)g/L，中度狹窄組為(3.86±0.71)g/L，重度狹窄組為(4.75±0.50)g/L。4組患者血漿纖維蛋白原水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=60.00，P=0.00)；組間兩兩血漿纖維蛋白原水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度與血漿纖維蛋白原水平呈正相關(guān)(rs=0.76,P=0.00)。

3 討論

腦梗死是指由各種原因?qū)е履X部血液循環(huán)障礙引起的神經(jīng)功能缺損，是老年人常見(jiàn)疾病之一，具有較高的發(fā)病率、致殘率和致死率，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[10]。頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起腦梗死的主要原因之一，伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者發(fā)生ACI的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，且伴有頸動(dòng)脈狹窄的ACI患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能性是不伴頸動(dòng)脈狹窄患者的21倍[11]。據(jù)報(bào)道，20%～30%的腦梗死患者的發(fā)病與頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)[12]，頸動(dòng)脈狹窄引發(fā)腦梗死的機(jī)制如下：(1)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落或破裂，堵塞遠(yuǎn)端血管；(2)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、破裂而暴露膠原體和脂質(zhì)，激活血小板并啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成[13]。因此，研究頸動(dòng)脈狹窄與腦梗死發(fā)病的相關(guān)性對(duì)ACI患者的臨床治療和預(yù)防具有重要的臨床意義。

目前，頸動(dòng)脈狹窄程度的臨床診斷方法有很多，主要包括彩色多普勒超聲[14]、MRI[15]、CT血管成像(CTA)[16]和數(shù)字減影血管造影(DSA)[17]等，其中DSA是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該操作有創(chuàng)且價(jià)格昂貴，因此在臨床應(yīng)用中受限；彩色多普勒超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單和重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，是診斷腦血管疾病的重要檢查手段，由于頸動(dòng)脈解剖位置表淺，周?chē)M織干擾小，故本研究采用彩色多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈狹窄程度。本研究結(jié)果顯示，80%(160/200)的ACI患者伴有不同程度的頸動(dòng)脈狹窄，與王文剛等[18]研究結(jié)果一致。

神經(jīng)功能損傷是ACI的主要并發(fā)癥之一，而神經(jīng)元損傷嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前ACI患者神經(jīng)功能惡化的發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮可能與缺血半暗帶不可逆損傷、腦血流量下降區(qū)代謝率增加、損傷中心區(qū)周邊反復(fù)去極化有關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，不同頸動(dòng)脈狹窄程度ACI患者NIHSS評(píng)分間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，頸動(dòng)脈狹窄程度與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，提示患者頸動(dòng)脈狹窄程度越重，NIHSS評(píng)分越高，神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。當(dāng)患者頸動(dòng)脈狹窄率≥50%時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，頸動(dòng)脈層流消失，腦血管處于低流速低灌注狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端形成缺血梗死灶。因此，積極有效地改善患者頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)預(yù)防ACI患者神經(jīng)功能損傷具有重要意義。對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄患者，可考慮行頸動(dòng)脈血管支架成形術(shù)(CAS)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)(CEA)以快速緩解狹窄狀態(tài)[20]；對(duì)于輕度或中度狹窄患者，可行抗凝治療或抗血栓治療[21]；在此基礎(chǔ)上還可輔助給予神經(jīng)保護(hù)劑如銀杏葉提取物、丹參注射液等治療，以降低患者神經(jīng)功能損傷程度，提高患者的生活質(zhì)量。

炎性反應(yīng)是導(dǎo)致ACI患者神經(jīng)元損傷的原因之一，已成為缺血再灌注損傷的研究熱點(diǎn)[22]。纖維蛋白原是急性反應(yīng)蛋白，局部組織壞死會(huì)引發(fā)ACI患者出現(xiàn)急性期反應(yīng)，使機(jī)體纖維蛋白原水平明顯升高。有研究表明，纖維蛋白原可參與血小板聚集、凝血和纖溶等多個(gè)過(guò)程，被視為是與膽固醇同等重要的危險(xiǎn)因素之一[4]。高水平纖維蛋白原具有聚合作用，可通過(guò)增加血液黏附作用而減慢血流速度，從而加快ACI患者的病程。本研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度與血漿纖維蛋白原水平呈正相關(guān)，提示通過(guò)降低血漿纖維蛋白原水平可達(dá)到緩解頸動(dòng)脈狹窄程度的目的。

綜上所述，ACI患者頸動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，血漿纖維蛋白原水平越高，腦梗死進(jìn)展越快。臨床治療ACI應(yīng)以快速緩解頸動(dòng)脈狹窄為主，并輔以神經(jīng)保護(hù)劑和干預(yù)炎性反應(yīng)等藥物治療，以降低患者的致殘率和病死率，改善患者預(yù)后。但由于本研究樣本量有限，觀察時(shí)間短，因此仍需大樣本量、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：郭俊華進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；陸小波、劉彩玲進(jìn)行實(shí)驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；郭俊華進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李越娜)

Impact of Severity of Carotid Artery Stenosis on Neurological Function and Plasma Fibrinogen Level of Patients with Acute Cerebral Infarction

GUOJun-hua，LUXiao-bo，LIUCai-ling.DepartmentofNeurology，theSecondPeople′sHospitalofTaizhou，Taizhou225500，China

Objective To investigate the impact of severity of carotid artery stenosis on neurological function and plasma fibrinogen level of patients with acute cerebral infarction.Methods From 2013 to 2015，a total of 200 patients with acute cerebral infarction were selected in the Department of Neurology，the Second People′s Hospital of Taizhou，and they were divided into A group(without carotid artery stenosis，n=40)，B group(with mild carotid artery stenosis，n=107)，C group(with moderate carotid artery stenosis，n=30)and D group(with severe carotid artery stenosis，n=23)according to the severity of carotid artery stenosis.All of patients received Doppler ultrasonography examination after admission，National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) and Glasgow Coma Scale(GCS) were used to evaluate the degree of nervous functional defects，and the plasma fibrinogen level was detected.NIHSS score，GCS score，infarct volume and plasma fibrinogen level were compared among the four groups.Results There was statistically significant difference of NIHSS score among the four groups(P<0.05)，so was between any two groups(P<0.05)，while no statistically significant differences of GCS score was found among the four groups(P>0.05)；Spearman correlation analysis results showed that，the severity of carotid artery stenosis was positively correlated with NIHSS score(rs=0.66，P=0.00).There was statistically significant difference of infarct volume among the four groups(P<0.05)，so was between any two groups(P<0.05)；Spearman correlation analysis results showed that，the severity of carotid artery stenosis was positively correlated with infarct volume(rs=0.93，P=0.00).There was statistically significant difference of plasma fibrinogen level among the four groups(P<0.05)，so was between any two groups(P<0.05).Spearman correlation analysis results showed that,the severity of carotid artery stenosis was positively correlated with plasma fibrinogen level(rs=0.76，P=0.00). Conclusion Of patients with acute cerebral infarction，with the severity of carotid artery stenosis aggravated，the degree of nervous functional defects and plasma fibrinogen level increased，and the course of disease accelerated.

Brain infarction；Carotid stenosis；Neurological deficit；Fibrinogen

225500江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.010

2016-04-12；

2016-09-22)