劉 欣，李蘭君，潘青芹，李傳戰(zhàn)

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·論著·

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療高齡(≥80歲)不穩(wěn)定型心絞痛患者的可行性與安全性研究

劉 欣，李蘭君，潘青芹，李傳戰(zhàn)

目的 探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療高齡(≥80歲)不穩(wěn)定型心絞痛患者的可行性與安全性。方法 選取2013年3月—2015年3月在菏澤市巨野縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科住院的不穩(wěn)定型心絞痛患者147例，根據(jù)年齡及治療方法分為中青年P(guān)CI組(年齡<60歲，n=39)、老年P(guān)CI組(年齡60～79歲，n=36)、高齡PCI組(年齡≥80歲，n=32)、高齡藥物治療組(≥80歲，n=40)。比較4組患者一般資料(包括性別、吸煙情況、高血壓病史、糖尿病病史、心率、收縮壓)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(血肌酐、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、心電圖ST段改變)、藥物使用情況及氯吡格雷服用時(shí)間；比較中青年P(guān)CI組、老年P(guān)CI組及高齡PCI組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、鈣化彌漫性病變發(fā)生率、慢性閉塞性病變發(fā)生率、橈動(dòng)脈穿刺成功率)、PCI成功率、并發(fā)癥及部分血運(yùn)重建情況；比較高齡PCI組與高齡藥物治療組患者心臟不良事件發(fā)生情況及隨訪(fǎng)期間出血情況。結(jié)果 4組患者性別、吸煙率、高血壓病史陽(yáng)性率、糖尿病病史陽(yáng)性率、心率、收縮壓、血肌酐、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、心電圖ST段改變發(fā)生率和腸溶阿司匹林、β-受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)使用率及氯吡格雷服用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中青年P(guān)CI組、老年P(guān)CI組及高齡PCI組患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、橈動(dòng)脈穿刺成功率、PCI成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高齡PCI組患者鈣化彌漫性病變、慢性閉塞性病變及部分血運(yùn)重建發(fā)生率高于中青年P(guān)CI組(P<0.05)。高齡PCI組患者心臟不良事件發(fā)生率低于高齡藥物治療組(P<0.05)；隨訪(fǎng)12個(gè)月，高齡PCI組與高齡藥物治療組患者出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 PCI治療高齡(≥80歲)不穩(wěn)定型心絞痛患者安全可行，可有效降低心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后；高齡不是穩(wěn)定型心絞痛患者PCI的絕對(duì)禁忌。

心絞痛，不穩(wěn)定型；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；預(yù)后

劉欣，李蘭君，潘青芹，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療高齡(≥80歲)不穩(wěn)定型心絞痛患者的可行性與安全性研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(10)：23-26.[www.syxnf.net]

LIU X，LI L J，PAN Q Q，et al.Feasibility and safety of PCI in treating elderly patients(equal or over 80 years old) with unstable angina pectoris[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(10)：23-26.

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加劇，高齡冠心病患者數(shù)量逐年增多，其中以不穩(wěn)定型心絞痛最為常見(jiàn)，該病具有病情重、合并癥多、冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜等特點(diǎn)，單純藥物治療效果不甚理想。目前，介入治療技術(shù)已取得很大的進(jìn)步，關(guān)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療高齡冠心病患者的臨床研究已成為熱點(diǎn)，但對(duì)于介入治療的安全性及有效性目前尚缺乏詳實(shí)的臨床研究數(shù)據(jù)。本研究旨在探討PCI治療高齡(≥80歲)不穩(wěn)定型心絞痛患者的可行性與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年3月—2015年3月在菏澤市巨野縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科住院的不穩(wěn)定型心絞痛患者147例，均符合“2012年非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南”中不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肝腎功能不全、嚴(yán)重感染患者；(2)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)患者；(3)中度以上貧血、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者；(4)有腦梗死病史、腦出血病史患者。根據(jù)年齡及治療方法將所有患者分為中青年P(guān)CI組(年齡<60歲，n=39)、老年P(guān)CI組(年齡60～79歲，n=36)、高齡PCI組(年齡≥80歲，n=32)、高齡藥物治療組(≥80歲，n=40)。

1.2 方法 中青年P(guān)CI組、老年P(guān)CI組、高齡PCI組患者均經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影檢查，每處病變部位均由相互垂直的2個(gè)及以上投照體位確定，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄率為50%～74%者根據(jù)血管病變情況使用球囊擴(kuò)張后置入藥物洗脫支架或行直接藥物洗脫支架置入術(shù)，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄率≥75%者在藥物治療基礎(chǔ)上行PCI。PCI參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南”中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，以支架完全覆蓋靶病變、充分?jǐn)U張、管腔殘余狹窄率≤30%、TIMI血流2～3級(jí)且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(急性心肌梗死、血管急性閉塞和死亡)為PCI成功。對(duì)高齡PCI組與高齡藥物治療組患者均進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，輔以門(mén)診隨訪(fǎng)12個(gè)月，以發(fā)生心臟不良事件為隨訪(fǎng)終點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較4組患者臨床資料，包括一般資料(性別、吸煙情況、高血壓病史、糖尿病病史、心率、收縮壓)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(血肌酐、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、心電圖ST段改變)、藥物使用情況及氯吡格雷服用時(shí)間；(2)比較中青年P(guān)CI組、老年P(guān)CI組及高齡PCI組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、鈣化彌漫性病變發(fā)生率、慢性閉塞性病變發(fā)生率、橈動(dòng)脈穿刺成功率)、PCI成功率、并發(fā)癥及部分血運(yùn)重建情況；(3)比較高齡PCI組與高齡藥物治療組患者心臟不良事件(不穩(wěn)定型心絞痛復(fù)發(fā)、急性心肌梗死、NYHA心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、心源性休克、心律失常)發(fā)生情況；(4)比較高齡PCI組與高齡藥物治療組患者隨訪(fǎng)期間出血情況。

2 結(jié)果

2.1 4組患者臨床資料比較 4組患者性別、吸煙率、高血壓病史陽(yáng)性率、糖尿病病史陽(yáng)性率、心率、收縮壓、血肌酐、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、心電圖ST段改變發(fā)生率和腸溶阿司匹林、β-受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)使用率及氯吡格雷服用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 中青年P(guān)CI組、老年P(guān)CI組和高齡PCI組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、PCI成功率、并發(fā)癥及部分血運(yùn)重建情況比較 3組患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、橈動(dòng)脈穿刺成功率、PCI成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者鈣化彌漫性病變、慢性閉塞性病變及部分血運(yùn)重建發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中高齡PCI組患者鈣化彌漫性病變、慢性閉塞性病變及部分血運(yùn)重建發(fā)生率高于中青年P(guān)CI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 高齡PCI組與高齡藥物治療組患者心臟不良事件發(fā)生率比較 高齡PCI組患者心臟不良事件發(fā)生率為12.5%，低于高齡藥物治療組的37.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.720，P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 高齡PCI組與高齡藥物治療組患者心臟不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

2.4 高齡PCI組與高齡藥物治療組患者隨訪(fǎng)期間出血情況比較 隨訪(fǎng)12個(gè)月，高齡藥物治療組患者出現(xiàn)皮膚黏膜出血、皮下瘀斑2例，出血發(fā)生率為5.0%；高齡PCI組患者出現(xiàn)皮下出血2例，黑便1例，鼻出血1例，出血發(fā)生率為12.5%。兩組患者隨訪(fǎng)期間出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.309，P>0.05)。

表1 4組患者臨床資料比較

表2 中青年P(guān)CI組、老年P(guān)CI組和高齡PCI組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、PCI成功率、并發(fā)癥及部分血運(yùn)重建情況比較〔n(%)〕

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制主要是由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和/或易損斑塊破裂、糜爛導(dǎo)致急性非閉塞性血栓形成而引起的冠狀動(dòng)脈狹窄急性加重。隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加劇，高齡不穩(wěn)定型心絞痛患者數(shù)量逐年增多。國(guó)外研究顯示，在排除其他危險(xiǎn)因素后，年齡>60歲人群總心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是35～39歲人群的5.5倍[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷隨年齡增長(zhǎng)呈進(jìn)行性加重，而斑塊負(fù)荷易引起不穩(wěn)定型心絞痛等心臟不良事件發(fā)生[2]。本研究旨在探討PCI治療高齡不穩(wěn)定型心絞痛患者的可行性及安全性。

不穩(wěn)定型心絞痛主要依據(jù)全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)分層進(jìn)行治療，其中中、高?；颊邞?yīng)早期積極進(jìn)行介入治療，低?；颊邉t延遲進(jìn)行介入治療。由于高齡不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈病變具有多支、彌漫、鈣化等特點(diǎn)，且其腎功能不全發(fā)生率較高，因此會(huì)影響冠狀動(dòng)脈狹窄程度的判斷并使圍術(shù)期的處理更加復(fù)雜。雖然高齡不穩(wěn)定型心絞痛患者行PCI風(fēng)險(xiǎn)稍高，但該治療方法可有效緩解患者的臨床癥狀、降低遠(yuǎn)期心臟不良事件發(fā)生率。BLACKMAN等[3]研究表明，PCI組高齡不穩(wěn)定型心絞痛患者院內(nèi)病死率低于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)組及單純藥物治療組。本研究結(jié)果顯示，中青年P(guān)CI組、老年P(guān)CI組及高齡PCI組患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、橈動(dòng)脈穿刺成功率、PCI成功率、并發(fā)癥發(fā)生率間無(wú)差異，提示高齡不穩(wěn)定型心絞痛患者行PCI治療安全可行，且高齡并不是PCI的絕對(duì)禁忌；但值得注意的是，高齡PCI組患者鈣化彌漫性病變、慢性閉塞性病變及部分血運(yùn)重建發(fā)生率較高，與國(guó)外研究結(jié)果一致[4-5]。CLAUDE等[6]研究發(fā)現(xiàn)，年齡>75歲的血運(yùn)重建治療組患者心臟不良事件發(fā)生率明顯降低，患者的生活質(zhì)量明顯提高。本研究結(jié)果顯示，高齡PCI組患者心臟不良事件發(fā)生率低于高齡藥物治療組，提示高齡不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)PCI治療后可有效降低心臟不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與SWANSON等[7]研究結(jié)果一致。

橈動(dòng)脈路徑是近年來(lái)PCI的主要路徑，其操作技術(shù)成熟，且具有局部血管并發(fā)癥少、術(shù)后易止血且活動(dòng)不受限、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，更有利于高齡不穩(wěn)定型心絞痛患者術(shù)后護(hù)理。隨著年齡增長(zhǎng)，患者局部血管條件變差，加之基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，導(dǎo)致經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行介入治療成功率有所下降[8]。本研究結(jié)果顯示，高齡PCI組患者橈動(dòng)脈穿刺成功率與中青年P(guān)CI組、老年P(guān)CI組比較并無(wú)差異，說(shuō)明高齡不穩(wěn)定型心絞痛患者仍可經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI。

目前，藥物洗脫支架置入術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究中中青年P(guān)CI組、老年P(guān)CI組、高齡PCI組患者均行藥物洗脫支架置入術(shù)，隨訪(fǎng)12個(gè)月，高齡PCI組與高齡藥物治療組患者均無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，且高齡PCI組患者未發(fā)生穿刺部位動(dòng)靜脈瘺、心臟驟停、嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅少數(shù)患者穿刺部位出現(xiàn)輕微出血、血腫，且無(wú)需特殊處理。通過(guò)嚴(yán)格篩查適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后針對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)(如腎功能不全、有出血史及低體質(zhì)量等)患者圍術(shù)期優(yōu)先選擇比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉等出血風(fēng)險(xiǎn)較小的抗栓藥物，并在PCI術(shù)中根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整抗凝藥物劑量，可有效改善患者預(yù)后。

綜上所述，PCI治療高齡不穩(wěn)定型心絞痛患者安全可行，可有效減少心臟不良事件發(fā)生率，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后；高齡并不是不穩(wěn)定型心絞痛患者行PCI的絕對(duì)禁忌。但本研究中高齡PCI組患者例數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，在反映患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面仍存在一定局限性，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：劉欣進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；劉欣、李蘭君、潘青芹、李傳戰(zhàn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；劉欣進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李越娜)

Feasibility and Safety of PCI in Treating Elderly Patients(equal or over 80 years old) with Unstable Angina Pectoris

LIUXin，LILan-jun，PANQing-qin，LIChuan-zhan.TheSecondDepartmentofCardiology，thePeople′sHospitalofJuyeCounty，Heze，Heze274000，China

LIUXin，theSecondDepartmentofCardiology，thePeople′sHospitalofJuyeCounty，Heze，Heze274000，China；E-mail：juyeliuxin@outlook.com

Objective To investigate the feasibility and safety of PCI in treating elderly patients(equal or over 80 years old) with unstable angina pectoris.Methods From March 2013 to March 2015，a total of 147 elderly inpatients with unstable angina pectoris were selected in the Second Department of Cardiology，the People′s Hospital of Juye County，Heze，and they were divided into A group(less than 60 years old and received PCI，n=39)，B group(60 to 79 years old and received PCI，n=36)，C group(equal or over 80 years old and received PCI，n=32)and D group(equal or over 80 years old and received drug therapy，n=40)according to age and therapeutic methods.General information(including gender，smoking rate，hypertension history，diabetes history，heart rate and systolic blood pressure)，laboratory examination results(including Scr，HDL，LDL，ST-segment change in electrocardiogram)，oral drugs and taking duration of clopidogrel were compared among the four groups；coronary angiography results(including number of stenosed coronary arteries，incidence of calcification diffuse lesions and chronic total occlusion,and success rate of radial artery puncture)，success rate of PCI，incidence of complications and partial revascularization were compared among A group，B group and C group；incidence of adverse cardiovascular events were compared between C group and D group；incidence of hemorrhage during the follow-up were compared between C group and D group.Results No statistically significant differences of gender，smoking rate，positive rate of hypertension history or diabetes history，heart rate，systolic blood pressure，Scr，HDL，LDL，incidence of ST-segment change in electrocardiogram，using rate of enteric-coated aspirin，β-blocker，statins or ACEI/ARB，taking duration of clopidogrel was found among the four groups(P>0.05).No statistically significant differences of number of stenosed coronary arteries，success rate of radial artery puncture or PCI，or incidence of complications was found between the two groups(P>0.05)；incidence of calcification diffuse lesions，chronic total occlusion and partial revascularization of C group was statistically significantly higher than that of A group，respectively(P<0.05).The incidence of adverse cardiac events of C group was statistically significantly lower than that of D group(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of hemorrhage was found between C group and D group during the 12-month follow-up(P>0.05).Conclusion PCI has good feasibility and high safety in treating elderly patients(equal or over 80 years old) with unstable angina pectoris，can effectively reduce the risk of adverse cardiac events，improve the long-term prognosis；advanced age is not the absolute contraindication for PCI in patients with unstable angina pectoris.

Angina，unstable；Angioplasty，balloon，coronary；Prognosis

274000山東省菏澤市巨野縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科

劉欣，274000山東省菏澤市巨野縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科；E-mail：juyeliuxin@outlook.com

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.007

2016-06-15；

2016-10-10)