隋利軍

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·論著·

血糖波動(dòng)對(duì)急性心肌梗死患者左心室功能的影響研究

隋利軍

目的 探討血糖波動(dòng)對(duì)急性心肌梗死患者左心室功能的影響。方法 選取2013—2015年無(wú)錫市第九人民醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者200例，根據(jù)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)分為MAGE<3.9 mmol/L組122例(A組)與MAGE≥3.9 mmol/L組78例(B組)。比較兩組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心功能指標(biāo)，并分析MAGE對(duì)急性心肌梗死患者左心室功能的影響。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓病史陽(yáng)性率、慢性阻塞性肺疾病病史陽(yáng)性率、腦卒中病史陽(yáng)性率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者糖尿病病史陽(yáng)性率低于B組(P<0.05)。兩組患者總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、舒張期末容積指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)低于B組，收縮期末容積指數(shù)小于B組，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量高于B組，Killip分級(jí)優(yōu)于B組，室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)大于B組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，MAGE〔OR=1.567，95%CI(1.021，2.178)〕是急性心肌梗死患者左心室功能的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 血糖波動(dòng)會(huì)影響急性心肌梗死患者左心室功能，MAGE是急性心肌梗死患者左心室功能的影響因素之一。

心肌梗死；血糖；左心室功能；影響因素分析

隋利軍.血糖波動(dòng)對(duì)急性心肌梗死患者左心室功能的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(10)：19-22.[www.syxnf.net]

SUI L J.Impact of glycemic excursions on left ventricular function of patients with acute myocardial infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(10)：19-22.

急性心肌梗死合并2型糖尿病患者致殘率和病死率均較高，由于冠心病與糖尿病患者的病理生理基礎(chǔ)相互影響，故兩者的強(qiáng)關(guān)聯(lián)性已引起臨床重視；采用糖化血紅蛋白(HbA1c)評(píng)估糖尿病患者的血糖控制情況不十分理想，與持續(xù)性高血糖相比，波動(dòng)性高血糖對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展影響較大[1-2]且血糖波動(dòng)對(duì)機(jī)體造成的不利影響甚至超過(guò)持續(xù)性高血糖[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)血糖波動(dòng)對(duì)血管病變影響的研究報(bào)道較多，但血糖波動(dòng)對(duì)心功能的影響研究報(bào)道較少。本研究旨在分析血糖波動(dòng)對(duì)急性心肌梗死患者左心室功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡46～79歲；(2)發(fā)病至入院時(shí)間<72 h；(3)符合文獻(xiàn)[5]中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同意參與本研究患者；(2)妊娠期或哺乳期婦女；(3)有嚴(yán)重肝腎功能損傷、出血性疾病、感染、自身免疫性疾病或惡性腫瘤患者；(4)有慢性心力衰竭、糖尿病急性并發(fā)癥患者。

1.2 一般資料 選取2013—2015年無(wú)錫市第九人民醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者200例，其中男138例，女62例；年齡46～79歲，平均年齡(62.5±12.2)歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓124例，糖尿病89例，慢性阻塞性肺疾病24例，腦卒中15例。根據(jù)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)將所有患者分為MAGE<3.9 mmol/L組122例(A組)與MAGE≥3.9 mmol/L組78例(B組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 資料收集方法

1.3.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病病史、腦卒中病史、血壓〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)〕、心率。體質(zhì)指數(shù)(BMI)：BMI=體質(zhì)量/身高2；高血壓：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg，或正在服用降壓藥物；糖尿病：任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或正在服用降糖藥物；慢性阻塞性肺疾?。号R床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難或喘息等，第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)<70%，經(jīng)臨床醫(yī)生明確診斷；腦卒中：經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為腦卒中；血壓：采用汞柱式血壓計(jì)，患者于安靜、溫度適宜的環(huán)境中休息5～10 min，取坐位，裸露被測(cè)上臂，測(cè)量3次取平均值；心率：采用橈動(dòng)脈量度法，測(cè)量時(shí)示指和中指指尖按壓在橈動(dòng)脈上，按壓力度不可太大，感到搏動(dòng)即可。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 入院次日采集患者空腹8 h靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，應(yīng)用貝克曼庫(kù)爾特AU480全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖、HbA1c、血脂指標(biāo)〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕。

1.3.3 心功能指標(biāo) (1)Killip分級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)：尚無(wú)明顯心力衰竭癥狀；Ⅱ級(jí)：存在左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；Ⅲ級(jí)：有急性肺水腫，滿肺濕啰音；Ⅳ級(jí)：有心源性休克。(2)采用超聲心動(dòng)圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量、收縮期末容積指數(shù)、舒張期末容積指數(shù)、室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)。上述指標(biāo)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期后取平均值。

1.3.4 MAGE 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)(美國(guó)，MiniMed Inc)通過(guò)置于腹部皮下感應(yīng)探頭每天自動(dòng)記錄288個(gè)血糖值，輸入至少4次指尖血糖進(jìn)行校正，有效監(jiān)測(cè)范圍為2.2～22.2 mmol/L[7-8]?；颊呷朐汉笮羞B續(xù)72 h血糖監(jiān)測(cè)，計(jì)算MAGE。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡、BMI、高血壓病史陽(yáng)性率、慢性阻塞性肺疾病病史陽(yáng)性率、腦卒中病史陽(yáng)性率、SBP、DBP、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者糖尿病病史陽(yáng)性率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和心功能指標(biāo) 兩組患者TC、TG、LDL-C、HDL-C、舒張期末容積指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者空腹血糖、HbA1c低于B組，收縮期末容積指數(shù)小于B組，LVEF、每搏輸出量高于B組，Killip分級(jí)優(yōu)于B組，室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 多因素分析 以糖尿病病史(賦值：無(wú)=1，有=0)、空腹血糖(賦值：實(shí)測(cè)值)、HbA1c(賦值：實(shí)測(cè)值)、MAGE(賦值：實(shí)測(cè)值)為自變量，以Killip分級(jí)(賦值：Ⅰ級(jí)=1，Ⅱ級(jí)=2，Ⅲ級(jí)=3)為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，MAGE是急性心肌梗死患者左心室功能的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心功能指標(biāo)比較

表3 急性心肌梗死患者左心室功能影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

急性心肌梗死是危及患者生命健康的急危重癥，其起病急、病情兇險(xiǎn)、病死率高。急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定型粥樣斑塊破裂出血導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成、管腔閉塞，造成心肌缺血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)泵衰竭。中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果顯示，住院冠心病患者糖代謝異常發(fā)生率約為76.9%[9]。研究表明，急性心肌梗死患者入院時(shí)血糖升高與大面積心肌梗死、左心室功能不全有關(guān)，也是患者病死率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)測(cè)因子[10-12]。

HbA1c是衡量血糖控制效果的重要指標(biāo)。近年來(lái)研究表明，血糖波動(dòng)對(duì)機(jī)體的損傷不低于高血糖及HbA1c升高，且血糖波動(dòng)會(huì)增加大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。CGMS是一項(xiàng)微創(chuàng)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀器，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)72 h血糖，可較準(zhǔn)確地評(píng)估血糖波動(dòng)[16]。血糖波動(dòng)的評(píng)價(jià)主要依據(jù)CGMS參數(shù)，包括血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、空腹血糖變異系數(shù)(CV-FPG)、MAGE、日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)、平均日風(fēng)險(xiǎn)范圍(ADRR)，其中MAGE可反映血糖波動(dòng)程度，且不依賴血糖的整體水平，是反映血糖波動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)[17-18]。翟迎九等[19]研究表明，MAGE較大是血糖不穩(wěn)定的主要特征之一，且與其他反映血糖波動(dòng)的指標(biāo)比較，MAGE的準(zhǔn)確性更高。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、BMI、高血壓病史、慢性阻塞性肺疾病病史、腦卒中病史陽(yáng)性率、SBP、DBP、心率、TC、TG、LDL-C、HDL-C、舒張期末容積指數(shù)間無(wú)差異，A組患者糖尿病病史陽(yáng)性率、血糖、HbA1c低于B組，收縮期末容積指數(shù)小于B組，LVEF、每搏輸出量高于B組，Killip分級(jí)優(yōu)于B組，室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)大于B組；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，MAGE是急性心肌梗死患者左心室功能的影響因素，提示MAGE越大，急性心肌梗死患者左心室功能越差。研究表明，波動(dòng)性高血糖比持續(xù)性高血糖的危害更大，分析原因?yàn)椴▌?dòng)性高血糖易引起炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂[20]，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，從而誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化和大血管病變。血糖波動(dòng)是引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷的始動(dòng)環(huán)節(jié)，且臨床研究表明，血糖波動(dòng)可誘發(fā)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，使血管狹窄、機(jī)體缺血、缺氧，從而導(dǎo)致重要臟器功能障礙，甚至出現(xiàn)重要臟器器質(zhì)性病變。氧化應(yīng)激反應(yīng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷是血糖波動(dòng)引起糖尿病患者大血管病變的重要環(huán)節(jié)。血糖波動(dòng)可引起蛋白激酶C活性增加、氧化應(yīng)激反應(yīng)，激活Ca2+通道，誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞、腎系膜細(xì)胞、視網(wǎng)膜血管細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致血管慢性病變進(jìn)展[20-22]。血糖波動(dòng)可通過(guò)激活多元醇通路、氨基己糖通路、蛋白激酶C活化和終末糖基化產(chǎn)物4種途徑而引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而加重血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化性損傷，激活血管性并發(fā)癥的始動(dòng)環(huán)節(jié)[23-25]。

綜上所述，血糖波動(dòng)會(huì)影響急性心肌梗死患者左心室功能，且MAGE是急性心肌梗死患者左心室功能的影響因素之一，應(yīng)引起臨床重視。本研究為急性心肌梗死患者血糖控制提供了新思路，為改善患者預(yù)后提供了新方向，但本研究仍存在一定局限性，有待進(jìn)一步完善。

【本文亮點(diǎn)】

(1)血糖波動(dòng)較大的急性心肌梗死患者心功能較差；(2)平均血糖波動(dòng)幅度會(huì)影響急性心肌梗死患者左心室功能，而糖尿病病史、空腹血糖、糖化血紅蛋白對(duì)急性心肌梗死患者左心室功能無(wú)影響；(3)控制血糖波動(dòng)可能為血糖控制提供新思路。

本文無(wú)利益沖突。

[1]姚嵐，郝曉暉，唐神結(jié)，等.非結(jié)核分枝桿菌肺病144例的影像學(xué)特點(diǎn)分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8)：615-616.

[2]馬玙，黃海榮.淺議非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8)：564-565.

[3]劉剛，王慶，闞曉紅，等.非結(jié)核分枝桿菌110株的耐藥性結(jié)果分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8)：616-617.

[4]李昕潔，譚守勇，黃業(yè)倫，等.812株非結(jié)核分枝桿菌臨床分離株流行病學(xué)特征分析[J].中國(guó)防癆雜志，2010，32(12)：811-814.

[5]WHITE H D，THYGESEN K，ALPERT J S，et al.Clinical implications of the Third Universal Definition of Myocardial Infarction[J].Heart，2014，100(5)：424-432.

[6]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：286.

[7]ZHOU J，LI H，RAN X，et al.Establishment of normal reference ranges for glycemic variability in Chinese subjects using continuous glucose monitoring[J].Med Sci Monit，2011，17(1)：CR9-13.

[8]SU G，MI S H，TAO H，et al.Impact of admission glycemic variability，glucose，and glycosylated hemoglobin on major adverse cardiac events after acute myocardial infarction[J].Diabetes Care，2013，36(4)：1026-1032.

[9]中國(guó)心臟調(diào)查組.中國(guó)住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國(guó)心臟調(diào)查[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，41(1)：7-10.

[10]李晶，任久林.急性 ST 段抬高與非 ST 段抬高心肌梗死與早期血糖升高的相關(guān)性分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2013，13(27)：23.

[11]楊平.急性心肌梗死血糖升高的預(yù)后價(jià)值[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3(16)：327-328.

[12]楊艷敏，劉堯，朱俊，等.入院24h平均血糖對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志，2010，38(12)：1065-1072.

[13]李健，王珩，畢兵，等.血糖波動(dòng)對(duì)2型糖尿病患者凝血功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(18)：5139-5141.

[14]王敏，王敏華，華啟海，等.針刺“頭三神”穴為主治療血管性癡呆療效觀察[J].上海針灸雜志，2005，24(6)：12-14.

[15]方福生，李志冰，成曉玲，等.老年2型糖尿病患者血糖波動(dòng)的影響因素[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(40)：3202-3206.

[16]張潔，董閃閃，康巖，等.2型糖尿病腎病患者血糖波動(dòng)與氧化應(yīng)激的相關(guān)性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(29)：3410-3413.

[17]張名揚(yáng)，呂肖鋒，張微微，等.2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮損傷的影響及意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36(2)：329-331.

[18]趙大坤，呂肖鋒，高宇，等.血糖波動(dòng)對(duì)初診2型糖尿病患者血管內(nèi)皮功能及C-反應(yīng)蛋白的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(13)：1475-1478.

[19]翟迎九，魏麗，方銘喜，等.自我血糖監(jiān)測(cè)與糖尿病患者血糖波動(dòng)的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(12)：3419-3420.

[20]張倩，梁曉春.血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥影響的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，100(36)：2873-2875.

[21]周健，賈偉平.血糖波動(dòng)的評(píng)估方法及研究進(jìn)展[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26(3)：261-264.

[22]張名揚(yáng)，呂肖鋒，張微微，等.2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動(dòng)對(duì)體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的影響及意義[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(7)：784-787.

[23]應(yīng)志娟，張克勇.老年2型糖尿病患者血糖波動(dòng)與循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞及微血管病變的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(16)：4457-4459.

[24]王環(huán)君，王愛(ài)民，雷閩湘，等.血糖波動(dòng)與持續(xù)性高血糖對(duì)糖尿病大鼠腎臟病理改變及Ⅳ型膠原表達(dá)的影響[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，38(8)：818-823.

[25]王亞嬌，蘇珂，龍艷，等.血糖波動(dòng)和降鈣素基因相關(guān)肽對(duì)糖尿病大鼠腎臟病變的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(6)：641-644.

(本文編輯：李潔晨)

Impact of Glycemic Excursions on Left Ventricular Function of Patients with Acute Myocardial Infarction

SUILi-jun.DepartmentofCardiology，theNinthPeople′sHospitalofWuxi，Wuxi214062，China

Objective To explore the impact of glycemic excursions on left ventricular function of patients with acute myocardial infarction.Methods A total of 200 patients with acute myocardial infarction were selected in the Ninth People′s Hospital of Wuxi from 2013 to 2015，and they were divided into A group(with mean amplitude of glycemic excursions less than 3.9 mmol/L，n=122) and B group(with mean amplitude of glycemic excursions equal or over 3.9 mmol/L，n=78) according to the mean amplitude of glycemic excursions.General information，laboratory examination results，index of cardiac function were compared between the two groups，and the impact of mean amplitude of glycemic excursions on left ventricular function was analyzed.Results No statistically significant differences of gender，age，BMI，positive rate of hypertension history，chronic obstructive pulmonary disease history or stroke history，SBP，DBP or heart rate was found between the two groups(P>0.05)，while positive rate of diabetes of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).No statistically significant differences of TC，TG，LDL-C，HDL-C or end-diastolic volume index was found between the two groups(P>0.05)；FPG and HbA1cof A group was statistically significantly lower than that of B group，respectively end-systolic volume index was statistically significantly smaller than that of B group，LVEF and stroke volume of A group were statistically significantly higher than those of B group，Killip grading of A group was statistically significantly better than that of B group，while wall motion score index of A group was statistically significantly larger than that of B group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis results showed that，mean amplitude of glycemic excursions was one of risk factors of left ventricular function of patients with acute myocardial infarction〔OR=1.567，95%CI(1.021，2.178)，P<0.05〕.Conclusion Glycemic excursions can affect the left ventricular function of patients with acute myocardial infarction，and mean amplitude of glycemic excursions is one of the risk factors of left ventricular function.

Myocardial infarction;Blood glucose;Left ventricular function;Root cause analysis

214062江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院心內(nèi)科

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.006

2016-06-08；

2016-09-29)