王曉莉, 常莉華, 徐 莉, 馬素林

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 急診中心, 江蘇 泰興, 225400)

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集束化護理在重度有機磷農(nóng)藥中毒患者洗胃中的護理體會

王曉莉, 常莉華, 徐 莉, 馬素林

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 急診中心, 江蘇 泰興, 225400)

有機磷中毒; 洗胃; 集束化護理

急性有機磷農(nóng)藥口服中毒是臨床常見急癥，徹底清除胃內(nèi)毒物，最大限度地減少毒物吸收是搶救成功的關(guān)鍵。集束化護理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護理措施，一般包括3～5項，比單獨執(zhí)行護理措施更能改善患者結(jié)局[1]。本院自2014年12月對急性重度有機磷農(nóng)藥口服中毒患者洗胃治療時采取集束化護理，縮短了中毒患者阿托品化時間及膽堿酯酶恢復(fù)正常時間，減少了綜合征的發(fā)生，降低了死亡率，縮短了住院時間，減少了住院費用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月—2015年11月本院急診中心救治的急性重度有機磷中毒患者42例，均符合急性重度有機磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2], 均為口服中毒，中毒時間2h內(nèi)。采用隨機數(shù)字表法分成觀察組與對照組各21例。觀察組男9例，女12例; 年齡24～73歲，平均(39.8±7.5)歲; 有機磷種類: 樂果7例，甲胺磷14例; 昏迷2例。對照組男11例，女10例; 年齡35～68歲，平均(43.2±8.9)歲; 有機磷種類: 樂果8例，甲胺磷12例，辛硫磷1例; 昏迷3例。2組患者性別、年齡、有機磷種類等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 實施常規(guī)護理，患者取左側(cè)臥位，經(jīng)口置入胃管，深度45～55 cm，昏迷患者為平臥位頭偏向一側(cè); 選用25～38℃溫水洗胃，直至洗出液澄清、無味; 洗胃結(jié)束后胃管注入30 g活性碳稀釋的150 mL懸浮液，即拔除洗胃管。

1.2.2 觀察組: 首先成立循證小組，組員包括護士長、臨床醫(yī)生、?？谱o士、責(zé)任護士共6人，通過查閱文獻、系統(tǒng)評價，尋找證據(jù)，制定出集束化護理干預(yù)策略; 對科室所有護士進行培訓(xùn)，人人掌握集束化護理的洗胃方法。在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施集束化護理，具體措施包括: 經(jīng)口插入胃管，插入深度55～70 cm[3-4]; 洗胃溶液選用32～35 ℃的0.45%生理鹽水中加入去甲腎上腺素，配置成0.008%的去甲腎上腺素溶液[5]; 在洗胃的前半期使患者左側(cè)臥位，反復(fù)徹底地灌洗、抽吸，直至洗出液澄清無味，然后抬高床頭15～20°, 將胃管緩緩?fù)顺?5～20 cm后灌入洗胃液，同時將胃管緩緩下插，直至將胃管插入胃內(nèi)，用負壓吸盡胃內(nèi)液體，如此反復(fù)清洗食管[6]; 再將患者體位變?yōu)檠雠P位、頭低足高左側(cè)臥位繼續(xù)洗胃，并進行胃部輕輕按摩; 拔除洗胃管后，經(jīng)鼻留置胃管，每4 h反復(fù)洗胃，每次量在1 000～2 000 mL，每次直至洗出液澄清、無味[7]，連續(xù)2～3d，間隔期間予胃腸減壓術(shù); 增加口腔清洗，每6 h 1次口腔護理。

2組均遵醫(yī)囑使用大黃由胃管內(nèi)注入(大黃粉20 g溶于200 mL溫水)，每6 h 1次，交替使用; 阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑及其他對癥治療及護理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者阿托品化所需時間、CHE恢復(fù)正常50%所需時間、中間綜合征發(fā)生例數(shù)、病死例數(shù)、平均住院時間。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者患者相關(guān)觀察指標(biāo)比較

2組患者在阿托品化所需時間、CHE 恢復(fù)正常50%所需時間、中間綜合征發(fā)生例數(shù)、病死例數(shù)、平均住院日上有顯著差異(P<0.05), 見表1。

3 討 論

急性有機磷農(nóng)藥中毒起病急、發(fā)展快，洗胃能有效清除經(jīng)消化道吸收的毒物，洗胃越徹底，病情改善越明顯，預(yù)后越好。集束化護理理念的形成是將循證文化引入床邊管理，并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南[8]。集束化護理中的每一個護理措施都要有可靠的科學(xué)依據(jù)，能被臨床實踐接受，具有較強的可操作性。徹底有效的洗胃是本研究的重點。因此，首先成立循證小組，查閱相關(guān)文獻，并進行系統(tǒng)評價，將一系列相互關(guān)聯(lián)、有循證基礎(chǔ)的干預(yù)措施組合在一起，包括洗胃液的選取、胃管置入深度、患者體位及洗胃方法、重復(fù)洗胃。在原來常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，制定了更為細致的護理操作標(biāo)準(zhǔn)，增強了執(zhí)行中的科學(xué)依據(jù)，保證了洗胃的徹底。

表1 2組患者患者相關(guān)觀察指標(biāo)比較

與對照組比較, *P<0.05。

本研究選用0.008%的去甲腎上腺素生理鹽水溶液洗胃，與單純用溫水洗胃相比較，去甲腎上腺素洗胃液能使胃黏膜血管強烈收縮，從而阻止或減少胃內(nèi)毒物在洗胃時經(jīng)胃黏膜血管繼續(xù)吸收的途徑，減輕了中毒程度，提高了搶救成功率，洗胃效果得到明顯改善，且對患者的血壓、心率、尿量無不良影響[9]。而洗胃液的溫度過低，可導(dǎo)致胃痙攣，使毒物不能及時排出，同時低溫液體會使人體體溫下降，繼而出現(xiàn)代償性寒顫、心率加快等; 洗胃液溫度過高，則會使胃壁的血管擴張，加速胃內(nèi)有機磷農(nóng)藥的吸收。根據(jù)人體體溫的特點，選用32～35 ℃的洗胃液，對人體刺激小，減少低溫帶來的負面影響，對維持患者搶救過程中生命體征的穩(wěn)定起到積極作用[10]。

集束化護理組采用插入胃管55～70 cm, 在洗胃過程中變換患者體位，并增加口腔、食管清洗的洗胃法。傳統(tǒng)插入長度為45～55 cm, 此長度胃管頂孔僅達賁門下，加上洗胃管最遠側(cè)孔到頂端約10 cm距離，不能將全部側(cè)孔都留在胃內(nèi)，導(dǎo)致洗胃不徹底。因此，本研究采用的方法可將胃管頂端到達胃竇部，側(cè)孔全部在胃內(nèi)，洗胃進出速度快而通暢[11]，能及時徹底清除進入胃內(nèi)的毒物。同時通過變換體位，改變胃管開口處在胃壁上的清洗盲區(qū)，并清洗了口腔、咽部及食管黏膜，達到了充分沖洗胃黏膜的作用，使洗胃更徹底[12-13]。

本研究顯示常規(guī)護理組在徹底洗胃后進行胃腸減壓時，數(shù)小時后從胃管中引流出的液體仍有濃烈的農(nóng)藥味。原因為阿托品的大劑量使用，使胃腸蠕動減慢，胃排空延遲; 毒物自胃腸吸收入血后，在胃腸道發(fā)生再分泌，形成胃一血一胃循環(huán)。因此，單獨一次洗胃，遠遠不能徹底清除胃腸道內(nèi)的毒物，留置鼻胃管反復(fù)多次洗胃及負壓吸引可保證胃皺襞殘留毒物、腸內(nèi)反流入胃的毒物及胃腸再分泌的毒物得到持續(xù)、最大限度的清除，從而提救成功率。

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2016-07-15

R 472.2

A

1672-2353(2016)24-147-02

10.7619/jcmp.201624055