方 芳, 文學(xué)芳, 王和平

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院, 安徽 蕪湖, 241000)

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睡前護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防2型糖尿病夜間無(wú)癥狀低血糖發(fā)生的效果

方 芳, 文學(xué)芳, 王和平

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院, 安徽 蕪湖, 241000)

睡前干預(yù); 糖尿病; 夜間低血糖; 預(yù)防

低血糖是糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，在住院患者中低血糖的發(fā)病率普遍較高[1], 其起病急驟、變化快，可造成患者多系統(tǒng)功能的損害[2]，造成患者軀體痛苦，產(chǎn)生恐懼心理，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)昏迷，導(dǎo)致死亡[3]。研究[4-5]報(bào)道，夜間是低血糖的高發(fā)時(shí)段，大部分為無(wú)癥狀且嚴(yán)重的低血糖。在臨床中由于夜間無(wú)癥狀低血糖不易被察覺(jué)，存在較大安全隱患。為預(yù)防患者夜間無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生，本科對(duì)收治的2型糖尿病住院患者，根據(jù)睡前血糖水平進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，有效降低了夜間無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生，現(xiàn)給予報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院內(nèi)分泌科自2015年7—12月收治的符合1999年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的90例2型糖尿病患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者意識(shí)清楚，生活能自理，定向判斷力及理解力正常，表達(dá)清晰; 能接受并能正確執(zhí)行護(hù)士健康教育內(nèi)容，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)常請(qǐng)假外出，依從性差患者; 糖尿病急性并發(fā)癥; 有嚴(yán)重肝腎疾病者。研究中視為無(wú)效病例3例: 觀察組1名經(jīng)常外出，對(duì)照組2例患者因事請(qǐng)假，無(wú)法監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)照組男19例，女26例，年齡36～91 歲，平均年齡(65.0±14.0)歲，病程0～30年，平均(9.0±8.0)年。觀察組男27例，女18例，年齡42～83歲，平均年齡(63.0±12.0)歲，病程0～40年，平均(8.0±8.0)年。2組患者年齡、性別、病程、治療等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 患者入院后按醫(yī)囑接受口服藥或胰島素治療，由糖尿病教育護(hù)士給予個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及低血糖教育，告知低血糖的癥狀、處理及預(yù)防方法。每位患者每周接受2次糖尿病小組常規(guī)教育。住院期間除遵醫(yī)囑常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)外，指定1臺(tái)(強(qiáng)生倍優(yōu))血糖儀于睡前、00: 00、03: 00、06: 00點(diǎn)監(jiān)測(cè)每位患者的末梢血糖。

1.2.2 觀察組: 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，睡前血糖≤6.0 mmol/L，指導(dǎo)患者進(jìn)食 25 g點(diǎn)心(蘇打餅干)或牛奶200 mL加15 g點(diǎn)心，夜間加強(qiáng)巡視，密切觀察患者夜間有無(wú)低血糖發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，按《2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南》，血糖≤3.9 mmol/L為低血糖。根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)2005年對(duì)低血糖的定義和分類，把無(wú)典型癥狀但測(cè)得血糖≤3.9 mmol/L為無(wú)癥狀低血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)過(guò)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用卡方檢驗(yàn)的方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組夜間血糖監(jiān)測(cè)情況

2組夜間血糖監(jiān)測(cè)情況比較，夜間0: 00點(diǎn)2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組夜間血糖監(jiān)測(cè)情況 mmol/L

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 2組夜間低血糖發(fā)生率比較

觀察組夜間無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生率11.11%, 對(duì)照組為31.11%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

低血糖是糖尿病患者常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥。研究[6-7]顯示，病程較長(zhǎng)的老年患者，對(duì)低血糖反應(yīng)較遲鈍，常在夜間發(fā)生無(wú)癥狀性低血糖。同時(shí)發(fā)現(xiàn)晚間無(wú)癥狀低血糖的血糖值常較有癥狀低血糖的血糖值偏低[2], 提示無(wú)癥狀低血糖比有癥狀的低血糖危害更大。鄧麗芳[8]研究分析，患者夜間睡眠時(shí)體內(nèi)對(duì)抗胰島素的激素如夜間生長(zhǎng)激素、胰升血糖素及皮質(zhì)類固醇激素分泌處于低水平，夜間胰島素需要量減少。夜間胰島素抑制肝糖原的釋放，血液內(nèi)葡萄糖不能得到有效補(bǔ)充，導(dǎo)致發(fā)生低血糖?；颊咴谝归g睡眠時(shí)腎上腺素對(duì)低血糖的反應(yīng)比日間非睡眠時(shí)降低，對(duì)自主神經(jīng)癥狀的反應(yīng)不敏感，因此夜間睡眠時(shí)易發(fā)生無(wú)癥狀低血糖[3]。夜班醫(yī)護(hù)人員相對(duì)較少，導(dǎo)致晚間無(wú)癥狀低血糖不易被發(fā)現(xiàn)，故增加對(duì)夜間血糖的監(jiān)測(cè)具有重要意義。

研究[9]提出，血糖<3.3 mmol/L為住院患者病死率的危險(xiǎn)因素。關(guān)于睡前血糖預(yù)警值的界定，有不同的觀點(diǎn)。國(guó)外研究[10]報(bào)道，血糖低于6.1 mmol/L會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，睡前血糖低于6.0 mmol/L時(shí)，可叮囑患者適量進(jìn)餐。李鳴等[11]認(rèn)為，睡前血糖<5.9 mmol/L時(shí)發(fā)生夜間低血糖的危險(xiǎn)增加?！吨袊?guó)糖尿病教育指南》中強(qiáng)調(diào)，為了預(yù)防夜間低血糖，睡前血糖<5.7 mmol/L者可適當(dāng)加餐。本組研究取睡前血糖6.0為干預(yù)點(diǎn)，最大限度保障患者的安全，減少夜間低血糖的發(fā)生。何建敏等[12]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者膳食結(jié)構(gòu)不合理是導(dǎo)致無(wú)癥狀低血糖的主要原因。當(dāng)碳水化合物產(chǎn)能比例低、脂肪產(chǎn)能比例高時(shí)，有發(fā)生無(wú)癥狀低血糖的危險(xiǎn)。關(guān)于睡前加餐，目前文獻(xiàn)報(bào)道及臨床上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。徐勤容等[13]研究運(yùn)用睡前加餐牛奶或加主食水煮涼拌面25 g, 降低了夜間低血糖的發(fā)生率。本組研究當(dāng)睡前血糖≤6.0 mmol/L指導(dǎo)患者進(jìn)食蘇打餅干、牛奶等食物，蘇打餅干不含糖且為固體食物，固體食物在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，可減慢食物的消化吸收，進(jìn)餐后不會(huì)引起血糖急劇升高，使血糖維持一定的時(shí)間。加餐牛奶，可增加食物中蛋白質(zhì)的含量。牛奶屬高蛋白食品轉(zhuǎn)化成葡萄糖的速度較慢，對(duì)預(yù)防夜間低血糖有利[14-16]; 對(duì)于睡眠不好的患者，牛奶有助于改善睡眠。餅干及牛奶取材方便，易準(zhǔn)備，好保存，患者易于接受。觀察組患者28例進(jìn)食餅干，17例進(jìn)食餅干加牛奶，無(wú)癥狀低血糖發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，大大降低了低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2組無(wú)癥狀低血糖在夜間各時(shí)間點(diǎn)均有發(fā)生，發(fā)生率較高的時(shí)間點(diǎn)在00: 00和03: 00，與楊存美等[2]報(bào)道提出的夜間低血糖高發(fā)時(shí)間為00: 00～04: 00點(diǎn)基本一致。其中00: 00點(diǎn)發(fā)生率最高，可能與住院患者晚餐進(jìn)餐時(shí)間相對(duì)固定，一般17: 00～18: 00進(jìn)餐，經(jīng)過(guò)6～7h消化代謝，血液中葡萄糖水平已下降，而夜間胰島素抑制肝糖原輸出，加上00: 00正是熟睡期，機(jī)體對(duì)低血糖反應(yīng)遲鈍，易發(fā)生無(wú)癥狀低血糖[17-19]。對(duì)照組發(fā)生8例，觀察組干預(yù)后發(fā)生1例，提示睡前干預(yù)可有效降低夜間尤其是00: 00的無(wú)癥狀低血糖。研究結(jié)果提醒夜間值班人員，要經(jīng)常巡視患者，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常表現(xiàn)，如突然視力模糊、行為異常、反應(yīng)遲緩等異常情況時(shí)，立即監(jiān)測(cè)血糖，以便盡早發(fā)現(xiàn)不典型或無(wú)癥狀性低血糖。夜班護(hù)士需詳細(xì)了解患者病情，重點(diǎn)關(guān)注高危人群，加大夜間高危時(shí)間段的血糖監(jiān)測(cè)。在宣教時(shí)注意反復(fù)發(fā)生低血糖及老年患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[20-22]，不可過(guò)度減少晚餐進(jìn)食量。

綜上所述，對(duì)住院患者增加夜間血糖監(jiān)測(cè)頻次，同時(shí)做好低血糖重點(diǎn)教育，夜間密切觀察，可有效降低夜間無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生。但本研究的病例數(shù)尚有限，夜間監(jiān)測(cè)頻次雖有4次，但顯示血糖為瞬時(shí)靜態(tài)血糖，如能用動(dòng)態(tài)血糖儀監(jiān)測(cè)，可更加全面動(dòng)態(tài)地觀察夜間無(wú)癥狀低血糖發(fā)生具體情況[6]。

[1] 沈莉莉, 張寧. 糖尿病住院患者低血糖發(fā)病狀況分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2012, 19(3A): 50-51.

[2] 楊存美, 馬燕蘭, 亢君, 等. 糖尿病住院患者低血糖發(fā)生時(shí)間段的調(diào)差及分析[J]. 中華護(hù)理雜志, 2015, 50(3): 303-307.

[3] 王平. 老年2型糖尿病患者無(wú)癥狀低血糖原因分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 全科護(hù)理, 2011, 9(9B): 2080-2081.

[4] Cryer P E, Davis S N, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes[J]. Dibetes Care, 2003, 26(6): 1902-1912.

[5] 歐陽(yáng)淑一, 王瓊蓮, 吳雪艷. 住院患者低血糖發(fā)病狀況調(diào)差[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2012, 27(5): 727-728.

[6] 閆巍, 王全錄, 鄭崢. 老年2型糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因及預(yù)防措施[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2011, 14(1): 318-320.

[7] 張靜, 賀艷, 薛克棟, 等. 2型糖尿病患者低血糖的相關(guān)危險(xiǎn)因素[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志 2011, 31(8): 1322-1324.

[8] 鄧麗芳. 88例糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因分析與護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士: 下旬刊, 2010, 16(8): 33-34.

[9] Durao M S, Mara A R, Mours D F, et al. Tight glucose control versus intermediate glucose control: a quasi-experrimental study[J]. Anaesth intersive Care, 2010, 38(3): 467-473.

[10] Griesdale D E, De Souza R J, Van Dam R M, et al. Intersive insulin therepy and mortality among criticall ill paitients: a meta-analysis including NICE-SUGAR stdy data[J]. CMAJ, 2009, 180(8): 821-827.

[11] 李鳴, 周健, 包玉倩, 等. 睡前血糖預(yù)測(cè)2型糖尿病患者胰島素泵治療期間夜間低血糖的發(fā)生[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 90(42): 2962-2966.

[12] 何健敏, 陳超剛, 戚以勤, 等. 2型糖尿病無(wú)癥狀低血糖患者膳食結(jié)構(gòu)分析[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)2009, 16(6A): 1-3.

[13] 徐勤容, 吳麗琴, 陳育群. 加餐干預(yù)與飲食強(qiáng)化指導(dǎo)在老年糖尿病患者自我管理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2013, 20(1B): 30-32.

[14] 何文霞, 葉新華, 沈默宇, 等. 住院患者糖尿病低血糖發(fā)病狀況分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(14): 87-88.

[15] 胡紅艷, 任啟芳, 顧娟, 等. 糖尿病腎病低血糖的原因分析及護(hù)理[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11(12): 1986-1987.

[16] 段晶蕊, 徐錫春. 個(gè)性化護(hù)理干預(yù)在降低老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率中的應(yīng)用研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(14): 130-131.

[17] 孫慧伶, 張瑜, 向光大, 等. 多學(xué)科護(hù)理合作在住院患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 33(11): 824-826.

[18] 楊碧玉. 護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病腎病患者血液透析中低血糖的預(yù)防作用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(12): 8-10.

[19] 耿留珍, 王敏, 戴月美, 等. 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在糖尿病患者并發(fā)低血糖中的應(yīng)用研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(22): 121-122.

[20] 葉山東. 2 型糖尿病患者個(gè)體化血糖達(dá)標(biāo)對(duì)策[J]. 中國(guó)臨床保健雜志, 2014, 17(1): 1-2.

[21] 黃戀川, 林墾, 葉曉平. 老年糖尿病患者住院期間發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(7): 110-112.

[22] 邵侃, 黃珊, 湯瑜斌, 等. “雙C”強(qiáng)化治療下2型糖尿病夜間低血糖的相關(guān)因素分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(3): 42-44.

2016-06-25

王和平, E-mail: whping0624@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2016)24-132-03

10.7619/jcmp.201624049