梁舜之, 王 沁, 梁 棟

(解放軍第四五四醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 江蘇 南京, 210002; 南京市中醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 南京, 210002)

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哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的治療體會

梁舜之1, 王 沁2, 梁 棟2

(解放軍第四五四醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 江蘇 南京, 210002; 南京市中醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 南京, 210002)

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征; 癥狀評分; 治療

慢性阻塞性肺疾病全球防治策略(GOLD)[1]和支氣管哮喘全球防治創(chuàng)議(GINA)[2]于2014年聯(lián)合制定了有關(guān)哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)的初步診療指南。臨床上，很多慢性氣道疾病患者會同時具有哮喘和COPD的特點，包括咳嗽、咳痰合并喘息等呼吸困難癥狀。大量臨床研究[3]證實這類患者通常會有更頻繁的急性加重期，其肺功能較普通的COPD下降更快，死亡率更高。目前國際上對ACOS尚無統(tǒng)一的診療意見，常用的西班牙診斷ACOS的主要標準包括支氣管舒張試驗強陽性、痰嗜酸粒細胞增多和曾經(jīng)明確哮喘診斷等[4], 但結(jié)合患者的長期病程進展來看，哮喘-慢阻肺重疊綜合征又可粗分為哮喘合并慢性阻塞性肺疾病(ACOS)及慢性阻塞性肺疾病合并哮喘(CAOS)這兩類情況。本研究將重疊綜合征患者分為ACOS組及CAOS組，經(jīng)標準規(guī)范化治療，比較2組患者的平均住院時間、住院費用、呼吸困難評分(CAT、mMRC)等指標，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2014年12月在南京市中醫(yī)院呼吸科及中國人民解放軍第四五四醫(yī)院呼吸科住院治療的AECOPD患者，根據(jù)既往病史隨機選出ACOS患者30例(既往年輕時哮喘病史，伴或不伴吸煙史，支氣管舒張試驗陽性，影像學(xué)及肺功能檢查明確COPD診斷)，其中男14例，女16例; 年齡 56～89歲，平均(73.3±8.4)歲; CAOS患者30例(既往無哮喘病史，病程時間至少2年以上，伴或不伴吸煙史，支氣管舒張試驗陽性，影像學(xué)及肺功能檢查明確COPD診斷)，其中男22例，女8例; 年齡 45～92歲，平均(68.4±9.1)歲。納入標準: 全部患者符合2013年4月中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)關(guān)于AECOPD 的診斷標準; 明確AECOPD在1周內(nèi)發(fā)生，需住院治療的患者; 能夠理解和獨立完成改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷(mMRC)、慢阻肺自我評估測試(CAT)。排除標準: 其他疾患超過3項或以上或90歲以上患者。退出標準: 在治療及觀察期間出現(xiàn)病情惡化、其他需治療的重要疾病發(fā)作、精神障礙、使用機械通氣者及不配合治療者。

1.2 研究方法

2組患者均按2014年GINA指南給出的重疊綜合征治療建議及COPD標準診治方案進行治療，包括抗感染、化痰、吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管擴張劑、降低氣道高反應(yīng)性等。入院時測肺功能及mMRC、CAT評分，給予對癥治療1周后復(fù)查mMRC、CAT評分，出院后統(tǒng)計住院時間、住院費用。

CAT評分: 包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡、上一樓、家務(wù)活動、外出、信心、睡眠和精力等8個項目，每項0～5分。各項目分數(shù)相加得總分，分值為0～40分。本文統(tǒng)計中用于表示癥狀(咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘活動后癥狀、情緒變化、睡眠狀況、精力狀況)的嚴重程度。mMRC問卷: 主要評價呼吸困難，共分為5級: 0級為無劇烈運動不會出現(xiàn)呼吸困難; 1級為快走或上緩坡時有氣短; 2級為因氣短較同齡人步行緩慢，或以平地緩慢行走即需喘息; 3級為平地步行100 m后即需停下開始喘息; 4級為因呼吸困難不能外出，或著衣時氣短。統(tǒng)計2組患者的平均住院時間、住院費用、癥狀評分等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計包進行分析。數(shù)據(jù)定量指標用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組資料之間比較采用重復(fù)測量的方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

ACOS組患者的平均住院時間及住院費用分別為(13.2±2.4) d、(10 688.6±1 542.4)元，均顯著高于CAOS組患者的(9.5±1.8) d、(9 123.1±1 458.7)元(P<0.01)。2組患者治療7 d后, CAT評分、mMRC評分均較治療前顯著降低，且CAOS組較ACOS組下降更顯著(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者癥狀評分改善情況對比

與治療前比較, *P<0.05; 與ACOS組比較, #P<0.05。

3 討 論

支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病是中國最常見的兩種慢性氣道炎癥疾病，一般認為哮喘與COPD為并不相同的兩種疾病，各自有獨立的特征，一般根據(jù)氣流是否受限、病史、遺傳史及影像學(xué)檢查可作診斷。但臨床中，二者在病程時間較長后區(qū)別有時并不鮮明，均可表現(xiàn)出程度不同的氣道炎癥、不可逆的氣流受限及大小氣道的結(jié)構(gòu)重塑等。在既往的臨床研究中可見到很多對此類混合型癥狀的描述，而臨床醫(yī)師的診斷常在支氣管哮喘、老年性哮喘、COPD中任意選擇。故慢性阻塞性肺疾病全球防治策略(GOLD)和支氣管哮喘全球防治創(chuàng)議(GINA)在2014年首次聯(lián)合制定出對哮喘-慢阻肺重疊綜合征的指南，旨在為ACOS的定義、流行病學(xué)及診療等方面做出初步的規(guī)范指導(dǎo)，但該指南目前并不完善，加之哮喘與慢阻肺本身就有較多亞型分類，準確診斷出ACOS在臨床實踐中尚有一定難度。

哮喘-慢阻肺重疊綜合征的名稱在既往文獻中有過數(shù)個描述，現(xiàn)GINA指南已將其明確命名為ACOS，但也有文獻將其命名為慢阻肺-哮喘重疊綜合征(CAOS)，有人[5]認為這兩種命名可反映出該疾病的兩種不同情況。ACOS一般以哮喘作為原發(fā)病，由于長期控制不佳，病情反復(fù)發(fā)作進展，慢性炎癥遷延不愈所致氣道重塑而導(dǎo)致阻塞性肺氣腫逐漸出現(xiàn)，最終依據(jù)影像學(xué)及肺功能檢查等明確診斷為真正的COPD; CAOS一般認為是COPD的亞型之一，患者一般多有吸煙史，常以逐漸加重的慢性氣道炎癥表現(xiàn)為典型癥狀，如反復(fù)咳嗽、咳痰后逐漸出現(xiàn)氣喘等，一般先診斷為COPD，再依據(jù)支氣管舒張試驗陽性等診斷為重疊綜合征。故此兩類情況在急性加重時的表現(xiàn)雖然類似，但整體病情進展并不一致。

目前多項臨床研究[6-8]均證實哮喘-慢阻肺重疊綜合征相比單純哮喘病情更重，急性加重次數(shù)更頻繁。本研究進一步觀察了重疊綜合征細分為ACOS與CAOS后臨床療效，結(jié)果顯示，與年輕時即明確診斷哮喘的ACOS組患者相比，CAOS組患者的住院時間及住院費用均較低; 2組患者急性加重就診時的CAT與mMRC癥狀評分差異不大，而經(jīng)治療后CAOS組患者兩項癥狀評分有更顯著的下降趨勢。這提示哮喘-慢阻肺重疊綜合征存在進一步細分的價值。其原因推測可能由于中國哮喘長期規(guī)范化治療尚未普及，很多老年及醫(yī)療條件不足地區(qū)的哮喘患者難以通過長期用藥有效控制病情的進展，待哮喘長期發(fā)展進入ACOS階段后，因氣道炎性反應(yīng)重、激素耐受甚至氣道耐藥定植菌出現(xiàn)等情況，常規(guī)治療使用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑及抗生素等難以短期內(nèi)奏效，每次急性加重的恢復(fù)期均因此長于病程相對較短的CAOS組。

[1] Asthma, COPD, and Asthma-COPD overlap syndrome[EB/QL]. [2014-07-31]http: //www. goldcopd. org/or http: //www. ginasthma. org/documents/14

[2] Global Initiative for Asthma. The global strategy for asthma management and prevention (Revised 2014)[EB/OL]. [2014-05-08]. http: //www. ginasthma. org.

[3] Shaya F T, Dongyi D, Akazawa M O, et al. Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population[J]. Chest, 2008, 134: 14-19.

[4] Soler-Cataluna J J, Cosio B, Izquierdo J L, et al. Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD[J]. Arch Bronconeumol, 2012, 48: 331-337.

[5] 牟向東, 陳亞紅. 哮喘、慢阻肺重疊綜合征還是慢阻肺一哮喘、重疊綜合征[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2014, 37: 964-965.

[6] 程璘令, 劉雅雅. 慢性阻塞性肺疾病-哮喘重疊綜合征慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘臨床特征差異研究[J]. 中國實用內(nèi)科學(xué), 2015(02): 13-15.

[7] 彭磊. 哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征研究現(xiàn)狀[J]. 臨床肺科雜志, 2015(03): 31-33.

[8] 謝華, 朱天怡. ACOS與同期哮喘和COPD患者住院情況調(diào)查分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展, 2015: 137-138.

2016-09-12

王沁, E-mail: 271062622@qq.com

R 441.8

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1672-2353(2016)24-111-02

10.7619/jcmp.201624039