吳俊杰, 鄭 強(qiáng), 王小紅, 虞 晶

(1. 江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225125; 2. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)療中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

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江蘇省揚(yáng)州地區(qū)41例非結(jié)核分歧桿菌肺病的流行病學(xué)及臨床特征分析

吳俊杰1, 鄭 強(qiáng)1, 王小紅2, 虞 晶1

(1. 江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225125; 2. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)療中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

目的 探討揚(yáng)州地區(qū)非結(jié)核分歧桿菌肺病的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特征。方法 對(duì)本院收治的41例非結(jié)核分歧桿菌肺病的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 治療6月末，34例患者臨床癥狀緩解，21例患者痰菌陰轉(zhuǎn)。結(jié)論 揚(yáng)州地區(qū)非結(jié)核分歧桿菌肺病多見于中老年及男性患者，農(nóng)村居民多于城市居民，常合并有基礎(chǔ)疾病，誤診率高，未見人傳人現(xiàn)象。肺內(nèi)病灶較廣泛，多有空洞，常為薄壁空洞，耐藥率高。經(jīng)積極治療后臨床癥狀可緩解，肺內(nèi)病灶可吸收好轉(zhuǎn)，但痰菌陰轉(zhuǎn)率低。

非結(jié)核分歧桿菌; 流行病學(xué); 臨床特征

非結(jié)核分歧桿菌(NTM)是指除結(jié)核分歧桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)桿菌以外的一大類分歧桿菌的總稱，侵犯肺臟稱非結(jié)核分歧桿菌肺病(NTM肺病)。近年來，隨著實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段的多樣化及檢測(cè)水平的提高，檢測(cè)出的NTM肺病呈逐漸增多趨勢(shì)，已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。為了更好掌握揚(yáng)州地區(qū)NTM肺病的流行病學(xué)及臨床特征，提高NTM肺病的診治水平，現(xiàn)將本院2012年1月—2015年11月收治的41例非結(jié)核分歧桿菌肺病的臨床資料進(jìn)行回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例患者均為本院2012年1月—2015年11月收治的確診NTM肺病住院及門診患者。41例非結(jié)核分歧桿菌肺病患者中，男26例，女15例, >40歲患者38例。農(nóng)村居民34例，城市居民7例。29例合并基礎(chǔ)病，無1例患者有非結(jié)核分歧桿菌肺病密切接觸史。臨床多表現(xiàn)為咳嗽咳痰及咯血。胸部CT檢查提示病灶局限于上肺野17例，局限于下肺野2例，其他22例。合并空洞25例，其中厚壁空洞3例，薄壁空洞22例，單個(gè)空洞11例，多個(gè)空洞14例。NTM肺病的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)關(guān)于“非結(jié)核分歧桿菌病診斷與處理指南”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。病原學(xué)檢測(cè)方法為對(duì)痰或支氣管鏡刷檢標(biāo)本進(jìn)行基因芯片或改良羅氏及噻吩-2-羧酸肼(TCH)培養(yǎng)基培養(yǎng)。其中有32例患者對(duì)臨床常用的9種抗結(jié)核藥物進(jìn)行了藥敏檢測(cè)，檢測(cè)方法為絕對(duì)濃度間接法，試劑按照中國防癆協(xié)會(huì)制定的《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》標(biāo)準(zhǔn)配制，檢測(cè)藥物為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、阿米卡星、氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫異煙胺和對(duì)氨基水楊酸異煙肼。行耐藥檢測(cè)的32例患者均為多耐藥及耐多藥病例，所有患者確診前均診斷為菌陽肺結(jié)核。

1.2 方法

回顧分析入組患者的性別、年齡、居住地、相關(guān)病史(包括密切接觸史)、臨床表現(xiàn)及胸部CT、藥敏結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸等相關(guān)資料。研究資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1.1 人群分布特點(diǎn): 41例患者中，男 26例，女15例；年齡20～72歲，平均(48.3±7.1)歲；其中農(nóng)村居民34例(82.9%), 城鎮(zhèn)居民7例(17.1%), 均否認(rèn)有NTM肺病密切接觸史。具體分布情況見表1。

表1 41例非結(jié)核分歧桿菌肺病患者年齡及性別分布特點(diǎn)[n(%)]

2.1.2 基礎(chǔ)疾?。?1例患者中有29例患者合并1～2種基礎(chǔ)疾病，占70.7%。其中合并COPD 9例，間質(zhì)性肺炎3例，支氣管擴(kuò)張7例，肺結(jié)核1例，糖尿病6例，慢性肝病3例，食道癌或胃癌術(shù)后3例，無合并癥12例；合并肺部基礎(chǔ)病共計(jì)20例，占48.8%。

2.1.3 確診前診治情況：所有患者確診前均診斷為肺結(jié)核，其中診斷為初治肺結(jié)核8例，復(fù)治肺結(jié)核33例，發(fā)病至確診時(shí)間為1～27月，平均 (9.0±4.3)個(gè)月。所有患者均給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等藥物抗結(jié)核治療。

2.2 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀，其中咳嗽咳痰35例(85.4%), 咯血14例(34.1%), 低熱3例(7.3%), 消瘦9例(22.0%)。

胸部CT表現(xiàn)：病灶局限于單側(cè)肺19例，占46.3%; 雙側(cè)肺22例，占53.7%; 單純上肺野17例，占41.5%; 單純下肺野2例，占4.9%, 其他22例，占53.7%。CT主要表現(xiàn)為斑片狀、結(jié)節(jié)狀及條索狀陰影，部分伴有支氣管擴(kuò)張影、空洞、胸膜增厚粘連及肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大，未見肺部及胸膜明顯鈣化灶；伴空洞者25例，占61.0%, 其中薄壁空洞22例，占53.7%, 厚壁空洞3例，占7.3%; 單個(gè)空洞11例，占26.8%, 2個(gè)及2個(gè)以上空洞14例，占34.1%; 上肺有空洞者18例，占43.9%, 均為薄壁空洞；有6例伴支氣管擴(kuò)張影，占14.6%; 有7例合并肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大，占17.1%。

2.3 藥物敏感性檢測(cè)結(jié)果

32例進(jìn)行了藥敏檢測(cè)的患者中，均對(duì)9種檢測(cè)藥物中2種以上的藥物呈現(xiàn)不同程度的耐藥，總體耐藥率100%, 見表2。其中耐多藥(異煙肼、利福平均耐藥)者25例，占78.1%; 多耐藥7例，占21.9%。多耐藥中異煙肼耐藥利福平敏感者4例，占12.5%; 利福平耐藥異煙肼敏感者2例，占6.3%; 異煙肼及利福平均敏感者僅1例，占3.1%。

表2 32例NTM肺病患者耐藥情況[n(%)]

2.4 治療方案及轉(zhuǎn)歸

根據(jù)2012 年“非結(jié)核分歧桿菌病診斷與治療專家共識(shí)”[2], 確診NTM肺病后參照藥敏檢查結(jié)果及既往治療情況，選擇5～6種藥物(包括1～2種一、二線抗結(jié)核藥物，如阿米卡星、乙胺丁醇、利福布丁、莫西沙星；加上克拉霉素、頭孢西丁、阿莫西林克拉維酸鉀等)，強(qiáng)化期6～12個(gè)月，鞏固期12～18個(gè)月。1例患者因胃腸道反應(yīng)于2月末中斷治療，余40例患者治療均已超過6個(gè)月。吸收好轉(zhuǎn)包括明顯吸收(吸收≥1/2)及一般吸收(吸收﹤1/2)。治療6月末40例患者轉(zhuǎn)歸情況，見表3。

表3 治療6月末40例NTM患者轉(zhuǎn)歸情況[n(%)]

3 討 論

NTM廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環(huán)境中，是一種環(huán)境分歧桿菌，大部分為腐物寄生菌，目前已發(fā)現(xiàn)154種及13個(gè)亞種，僅少部分對(duì)人體致病[2], 其感染率在中國呈快速上升趨勢(shì)。NTM的分離率已由1979年的4.3%上升至2010年的21%[3]。迄今為止，尚未證實(shí)該病菌人與人之間能進(jìn)行傳播，人可從環(huán)境中感染NTM而患病，土壤和水是重要的傳播途徑。人群經(jīng)呼吸道吸入致病性NTM可引起NTM肺病，早在1910年就報(bào)道了NTM引起了肺部感染，NTM肺病的確診取決于痰中存在NTM。NTM與結(jié)核桿菌同屬抗酸桿菌范疇，有一些共同抗原及相同或相似的化學(xué)組織成分, 2者引起的肺臟病理改變及臨床表現(xiàn)相似，加上縣鄉(xiāng)結(jié)核病防治機(jī)核構(gòu)缺乏痰分歧桿菌培養(yǎng)及基因芯片等專業(yè)檢測(cè)設(shè)備，對(duì)痰涂片找見抗酸桿菌者常常診斷為肺結(jié)核。另外，目前國內(nèi)NTM肺病也缺乏像肺結(jié)核那樣有嚴(yán)格的傳染病報(bào)告制度，臨床缺少完善的NTM肺病的流行病學(xué)資料，也很難準(zhǔn)確估計(jì)NTM肺病的發(fā)病率。檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫近20年的資料，尚未見中國大樣本量的NTM肺病的流行病學(xué)資料及發(fā)病率的文獻(xiàn)報(bào)道，也未見江蘇揚(yáng)州地區(qū)NTM肺病的相關(guān)流行病學(xué)資料及發(fā)病情況的報(bào)道。

本組41例患者的流行病學(xué)資料顯示，近年來江蘇揚(yáng)州地區(qū)NTM肺病有下列特征: ① 發(fā)病人群以男性患者居多，本組男女比為1.73∶1; 發(fā)病年齡以40～60歲的中年患者居多，占51.22%，明顯多于其他年齡段。與《非結(jié)核分歧桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》[2]中提出的老年及女性患者多見有差異。檢閱多篇文獻(xiàn)[4-7]發(fā)現(xiàn)，NTM肺病人群分布在性別及發(fā)病高峰年齡上各家報(bào)道不一致，究其原因是樣本量少，還是地區(qū)差異，亦或NTM肺病高峰年齡前移，有待臨床進(jìn)一步觀察。② 多合并有基礎(chǔ)疾病，特別是合并肺部基礎(chǔ)疾病，與文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道一致。本組有29例患者合并有基礎(chǔ)病，占70.73%, 其中合并肺部基礎(chǔ)病48.78%, 依次為COPD、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核。分析原因可能系肺結(jié)構(gòu)的改變，呼吸系統(tǒng)廓清功能下降, NTM易在肺內(nèi)定植，在機(jī)體免疫功能下降時(shí)NTM繁殖加速引起NTM肺病。③ 農(nóng)村居民居多, Maekawa K也有類似的報(bào)道[8]，可能與農(nóng)村居民有更多的土壤、灰塵及水源的暴露有關(guān)。④ 41例患者均非親戚、鄰居或同事關(guān)系，無家族聚集現(xiàn)象。

國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)[9-12]及本組資料均表明, NTM肺病臨床癥狀與肺結(jié)核相似，主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等，以咳嗽咳痰最為常見；胸部CT表現(xiàn)為斑片狀、結(jié)節(jié)狀或條索狀陰影，伴或不伴空洞，也與肺結(jié)核相仿，臨床上常易漏診誤診，特別是當(dāng)痰涂片找見抗酸桿菌時(shí)更易誤診為肺結(jié)核。本組41例患者確診前均因咳嗽咳痰或咯血等癥狀，胸部影響學(xué)符合肺結(jié)核改變，痰中找見抗酸桿菌，誤診為肺結(jié)核而給予抗結(jié)核治療，至確診NTM肺病時(shí)病程最短也達(dá)1月。有文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道，與肺結(jié)核相比，胸部CT上NTM肺病更易出現(xiàn)位于肺上葉的近胸膜的小的薄壁空洞，少有干酪壞死灶及鈣化灶，少有胸腔積液。本組有53.7%的患者合并有薄壁空洞, 43.9%的患者合并有上肺薄壁空洞，多發(fā)空洞稍多于單個(gè)空洞，未見明顯干酪壞死灶及鈣化灶，無1例有胸腔積液。

NTM對(duì)常用的一線、二線抗結(jié)核藥物有高度的耐藥性，已得到臨床公認(rèn)[15-16]。本研究資料顯示，進(jìn)行藥敏檢測(cè)的32例患者均為耐多藥或多耐藥病例，耐多藥占比高達(dá)78.1%, 異煙肼及利福平均敏感者僅1例，占3.1%, 對(duì)鏈霉素、乙胺丁醇、阿米卡星、左氧氟沙星、氧氟沙星、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸異煙肼也有很高的耐藥率，其耐藥發(fā)生率遠(yuǎn)高于結(jié)核人群。2012年，柴華等[17]用絕對(duì)濃度法測(cè)定29株NTM對(duì)11種結(jié)核藥的敏感性發(fā)現(xiàn)阿米卡星及乙胺丁醇耐藥率相對(duì)較低，也分別達(dá)到37.9%和44.8%, 本組患者阿米卡星及乙胺丁醇耐藥率更高，達(dá)到了59.4%和62.5%, NTM肺病如不能及時(shí)確診，無論是給予肺結(jié)核初治或者復(fù)治方案將無法取得滿意的療效，病情遷延反復(fù)，痰菌難以陰轉(zhuǎn)。在NTM肺病日益增多的今天，對(duì)痰抗酸桿菌涂片陽性的患者不能盲目診斷為肺結(jié)核，有條件時(shí)應(yīng)及時(shí)作分歧桿菌菌型鑒定，給予精確診斷，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，方能取得最佳療效。本組資料表明明確診斷后調(diào)整方案強(qiáng)化6月后有85.00%的患者臨床癥狀得到改善, 82.50%的患者胸部CT有吸收好轉(zhuǎn)，也有52.50%的患者痰菌轉(zhuǎn)陰。

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Epidemiological and clinical features of 41 cases with non tuberculosis mycobacterium pulmonary disease in Yangzhou, Jiangsu Province

WU Junjie1, ZHENG Qiang1, WANG Xiaohong2, YU Jing1

(1.TheThirdPeople′sHospitalofYangzhou,Yangzhou,Jiangsu, 225125;2.MedicalCenterofYangzhouUniversity,Yangzhou,Jiangsu, 225009)

Objective To investigate the epidemiological characteristics and clinical features of non tuberculosis mycobacterium lung disease in Yangzhou. Methods The clinical data of 41 cases with non tuberculosis mycobacterium lung disease treated in our hospital were retrospectively analyzed. Results At the end of 6 months of treatment, 34 patients had the clinical symptoms relieved, and 21 patients had sputum negative conversion. Conclusion The non tuberculosis mycobacterium lung disease in Yangzhou is more common in the elderly and male patients. Rural residents are more susceptible than urban residents. The patients usually complicate underlying diseases and the misdiagnosis rate is high and there is no human to human transmission phenomenon. Pulmonary lesions distribute widely with cavities and thin-wall cavity, and it has high resistance rate in the patients. After the positive treatment, the clinical symptoms can be alleviated and pulmonary lesions can be partly absorbed, but the sputum negative conversion rate is low.

non tuberculous mycobacterium; epidemiology; clinical features

2016-11-13

R 825.2

A

1672-2353(2016)24-039-04

10.7619/jcmp.201624011