劉洛鋒, 房 博

(陜西省康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)外科, 陜西 西安, 710065)

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神經(jīng)內(nèi)鏡與立體定向在高血壓性腦出血中的應(yīng)用效果比較

劉洛鋒, 房 博

(陜西省康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)外科, 陜西 西安, 710065)

目的 比較神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與立體定向技術(shù)應(yīng)用于高血壓性腦出血(HICH)的臨床治療效果。方法 選取接受神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療的30例HICH患者作為觀察組，同期接受立體定向血腫抽吸術(shù)治療的30例HICH患者作為對照組，比較2組的臨床療效。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間與術(shù)中失血量顯著多于對照組(P<0.05); 觀察組的血腫清除率顯著高于對照組(P<0.05); 術(shù)后6個月觀察組的GOS評分及預(yù)后分級均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05); 術(shù)后觀察組的GCS評分及BI指數(shù)均顯著高于對照組(P<0.05); 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%, 顯著低于對照組的23.33%(P<0.05)。結(jié)論 相比于立體定向手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的近遠期療效更為顯著。

高血壓性腦出血; 神經(jīng)外科; 神經(jīng)內(nèi)鏡; 立體定向

高血壓性腦出血(HICH)是神經(jīng)外科常見顱內(nèi)出血類型之一，主要是由于高血壓疾病誘發(fā)腦室或腦實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生自發(fā)性出血，病情進展迅速，具有較高的致殘率以及致死率[1]。目前，HICH已成為世界范圍內(nèi)最嚴重的致殘、致死性疾病之一。目前，臨床對于HICH多采用立體定向血腫抽吸術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式治療，在充分清除血腫的同時，避免去骨瓣等大創(chuàng)傷操作[2]。本研究比較神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與立體定向技術(shù)治療HICH的近遠期效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年6月本院神經(jīng)外科接受微侵襲血腫清除術(shù)治療的HICH患者60例，均經(jīng)頭顱CT檢查證實存在顱內(nèi)血腫，均具有高血壓病史，發(fā)病至手術(shù)時間≤6 h，術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)在6～12分，血腫量在25～75 mL。排除因顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦外傷等其他原因所致顱內(nèi)出血; 排除凝血功能障礙、藥物依賴史、近期使用抗凝藥物者，合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病者，術(shù)后24 h內(nèi)死亡病例?；颊吒鶕?jù)手術(shù)方式分組，30例行神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)者為觀察組，30例立體定向血腫抽吸術(shù)者為對照組。觀察組男20例，女10例，年齡33～75歲，平均(54.79±3.34)歲; 血腫量25～75 mL, 平均(53.12±15.43) mL; 出血部位為18例基底節(jié)區(qū)，4例腦葉，4例小腦，2例腦干，2例丘腦。對照組男23例，女7例，年齡38～72歲，平均(55.91±3.67)歲; 血腫量25～75 mL, 平均(51.19±16.32) mL; 出血部位為19例基底節(jié)區(qū)，3例腦葉，3例小腦，3例腦干，2例丘腦。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組實施神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前CT檢查圖像資料，選擇出血量最大的層面，并以此層面血腫中心投影點進行頭皮標記，繪制體表投影線，準確計算頭皮皮層與血腫病灶中心的長度。經(jīng)頭皮投影點入路切開5 cm長度切口，應(yīng)用顱骨鉆鉆孔形成直徑為2 cm左右的骨窗，注意避開外側(cè)裂，以腦穿針探查并確定穿刺角度以及深度。緩慢置入導(dǎo)向管，以此為引導(dǎo)置入神經(jīng)內(nèi)鏡，采用生理鹽水進行血腫腔沖洗，并經(jīng)吸引通道將血凝塊以及液狀血液清除。對于韌性較大的血清塊，可應(yīng)用活檢鉗將其鉗夾碎裂后再予以清除。適當調(diào)整神經(jīng)內(nèi)鏡的角度以及方向，反復(fù)多次進行沖洗與吸引清除，以確保各個死角部位血腫充分清除出來。如遇活動性出血病灶，在維持術(shù)野清晰的情況下，予以雙極電凝止血處理。將神經(jīng)內(nèi)鏡緩慢退出，并置入硅膠管至血腫腔內(nèi)，以便于術(shù)后引流血腫，必要時可經(jīng)此通道注入尿激酶溶解殘余血腫。

對照組實施立體定向血腫抽吸術(shù)治療。常規(guī)局部麻醉，必要時可配合靜脈麻醉。然后安裝立體定向儀，常規(guī)實施CT掃描，以確定最大血腫層面，并選擇其中心點略向后側(cè)作為穿刺靶點，并計算其立體坐標位置。選擇距離血腫最近的頭皮部位入路切開一個3 cm長度的切口，應(yīng)用顱骨鉆打孔，切開硬腦膜，根據(jù)立體坐標長度置入穿刺針至目標靶點，以注射器將部分液化血腫緩慢吸出，吸出量為50～70%，然后置入碎吸針，應(yīng)用鹽水沖洗碎吸部分血凝塊后，低負壓抽吸，置管引流, 24 h后復(fù)查CT顯示殘余血腫量仍超過基礎(chǔ)值的30%以上，則向血腫腔內(nèi)注入10 000 U稀釋后的尿激酶，將引流管夾閉2 h后將其開放, 2次/d, 3 d內(nèi)將引流管拔除。

1.3 觀察指標

① 記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)前血腫量及術(shù)后血腫殘余量，并計算血腫清除率。② 術(shù)前及術(shù)后3 d, 參照GCS量表評價意識狀態(tài)，得分越高則意識狀態(tài)越好。③ 術(shù)后6個月，參照格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)進行預(yù)后評價，并根據(jù)評分分為1～5共5個級別，包括死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾與恢復(fù)良好。④ 術(shù)前及術(shù)后6個月，參照Barthel指數(shù)(BI)評價生活活動能力，得分100分，得分越高則生活活動能力越好。⑤ 統(tǒng)計2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，以均數(shù)±標準差表示計量資料，經(jīng)t檢驗; 以率(%)表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組的手術(shù)時間與術(shù)中失血量分別為(96.78±23.45) min、(192.45±67.89) mL, 顯著長于、多于對照組的(57.89±11.46) min、(160.43±45.52) mL(P<0.05)。2組術(shù)前血腫量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組術(shù)后殘余血腫量顯著低于對照組(P<0.05), 血腫清除率顯著高于對照組(P<0.05), 見表1。術(shù)后6個月，觀察組的GOS評分為(4.11±0.78)分，顯著高于對照組的(3.45±0.69)分(P<0.05)。觀察組的GOS預(yù)后顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表2。術(shù)前2組的GCS及BI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后2組均明顯提高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05), 見表3。觀察組術(shù)后2例肺部感染，1例尿路感染，1例肢體靜脈血栓形成，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。對照組術(shù)后4例肺部感染，1例尿路感染，1例肢體靜脈血栓形成，1例消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 2組血腫清除情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組術(shù)后GOS預(yù)后評估比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組手術(shù)前后GCS評分及BI比較分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

HICH發(fā)作時由于血腫機械性壓迫或損傷顱腦組織，可誘發(fā)相應(yīng)神經(jīng)功能損害，如不及時清除可能出現(xiàn)血腫擴大，繼而導(dǎo)致病情惡化。同時，腦出血可引起炎癥反應(yīng)、自由基損傷、顱內(nèi)高壓等一些列反應(yīng)，這也是導(dǎo)致患者致殘或死亡的主要原因[3]。因此，早期清除顱內(nèi)血腫、解除血腫顱內(nèi)占位效應(yīng)以及降低顱內(nèi)壓是治療HICH的關(guān)鍵。

近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展, HICH的外科治療方法已經(jīng)由傳統(tǒng)的去顱骨瓣減壓術(shù)以及大骨瓣開顱血腫清除術(shù)等大創(chuàng)傷手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)為微侵襲血腫清除術(shù)，以神經(jīng)內(nèi)鏡和立體定向引導(dǎo)下手術(shù)為典型代表。立體定向血腫抽吸術(shù)是臨床治療顱內(nèi)出血的重要手段之一，對于丘腦等深部血腫尤為可靠，對于皮質(zhì)與深部腦組織具有較小的侵襲性，且操作較為簡便，還可通過血腫腔內(nèi)注入尿激酶而促進血腫的吸收，療效較好[4]。但該術(shù)式無法及時發(fā)現(xiàn)出血點并予以有效止血，且術(shù)前需要精確定位靶點，稍有差錯即可影響手術(shù)成功率。同時，在負壓吸引過程中，難免損傷腦組織。此外，該術(shù)式的血腫清除速度較慢，難以快速有效地降壓，在血腫抽吸過程中存在較高的顱內(nèi)感染風險[5]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)為早期、徹底清除顱內(nèi)血腫、快速恢復(fù)顱內(nèi)壓水平創(chuàng)造了有利條件。

神經(jīng)內(nèi)鏡具有微侵襲性，可在內(nèi)鏡直視下進行手術(shù)操作，可對于正常腦組織的損傷較小[6]。同時，神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的放大與照明作用，便于醫(yī)生更為清晰、準確地識別正常腦組織與血腫，并盡可能地發(fā)現(xiàn)活動出血點，更加精準地進行術(shù)中止血以及術(shù)后引流管留置。術(shù)中充分清除血腫的同時，能夠進行電凝止血或應(yīng)用凝血酶止血，降低出血量以及腦組織損傷[7-8]。程海波等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與大骨瓣開顱術(shù)及立體定向手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的效果更好、住院時間更短、術(shù)后生活質(zhì)量更高且神經(jīng)功能恢復(fù)質(zhì)量更高。本研究中，雖然觀察組的手術(shù)時間較長與術(shù)中失血量較多，但術(shù)后3 d觀察組的GCS評分顯著高于對照組，證實神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后意識狀態(tài)康復(fù)更快。同時，觀察組的血腫清除率多在80%以上，顯著高于對照組，且GOS評分、GOS預(yù)后分級及BI指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組，臨床預(yù)后更為滿意，這與石海平等[10]報道一致。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，術(shù)后康復(fù)質(zhì)量更高。

[1] 郭銘, 姚晨, 官春城, 等. 立體定向輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 14(8): 780-783.

[2] 錢忠偉, 周臨軍, 唐獻江, 等. 兩種不同手術(shù)方式治療高血壓小腦出血的比較研究[J]. 河北醫(yī)藥, 2013, 42(24): 3768-3769.

[3] 劉利, 張帆, 沈紅, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)清除高血壓腦出血的治療體會[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(6): 629-631.

[4] 張福征, 王才永, 張磊, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(1): 19-21.

[5] 葉澤駒, 陳桂增, 楊彬源, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡在高血壓腦出血手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2015, 25(4): 62-65.

[6] 郭景鵬, 錢令濤, 王永志, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2014, 12(7): 1076-1077, 1086.

[7] 楊海峰, 孫躍春, 崔剛, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血治療中的應(yīng)用[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志, 2015, 44(7): 63-64.

[8] 邢永國, 閆東明. 神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究, 2013, 22(6): 860-862.

[9] 程海波. 3種手術(shù)方法干預(yù)高血壓腦出血的臨床對比研究[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2014, 8(15): 99-101.

[10] 石海平, 曾春, 張施遠, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)與立體定向血腫抽吸術(shù)治療高血壓性腦出血的隨機對照研究[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2015, 36(1): 9-12.

Comparison of neural endoscopy and stereotactic technique in treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage

LIU Luofeng, FANG Bo

(DepartmentofNeurosurgery,TheRehabilitationHospitalofShaanxiProvince,Xi′an,Shaanxi, 710065)

Objective To compare the therapeutic effect of endoscopic technique and stereotactic technique on the treatment of patients with hypertensive intra-cerebral hemorrhage (HICH). Methods Thirty HICH patients treated with endoscopic hematoma clearance surgery was selected as observation group, and 30 HICH patients with stereotactic hematoma aspiration was selected as control group. Clinical efficacy was compared between the two groups. Results In the observation group, the operating time and blood loss were significantly longer and larger than the control group (P<0.05). In the observation group, hematoma clearance rate was significantly higher than the control group (P<0.05). Six months after operation, GOS score and prognosis grading in the observation group were significantly better than the control group (P<0.05), and postoperative GCS score and Barthel index were significantly higher than the control group (P<0.05). In the observation group, the postoperative incidence rate of complications was 13.33%, which was significantly lower than 23.33% in the control group (P<0.05). Conclusion Compared with stereotactic surgery, the short-term and long-term effects of endoscopic hematoma evacuation are better.

hypertensive cerebral hemorrhage; department of neurosurgery; neural endoscopy; stereotactic technique

2016-10-20

R 743.2

A

1672-2353(2016)24-020-03

10.7619/jcmp.201624005