杜曉寧，嚴(yán)慧芳，李莉，梁麗霞，杜桂梅，李艷菊

(衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

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動(dòng)態(tài)腦電圖在新生兒缺血缺氧性腦病中的應(yīng)用研究

杜曉寧，嚴(yán)慧芳，李莉，梁麗霞，杜桂梅，李艷菊

(衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

目的：研究動(dòng)態(tài)腦電圖在新生兒缺血缺氧性腦病中的應(yīng)用。方法：收集2011年10月至2014年10月衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院收治的208例新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)患病新生兒，檢查腦電圖(ambulatory electroencephalogram，AEEG)并檢測(cè)其異常率，進(jìn)一步對(duì)HIE患兒的近期器官損害率和AEEG之間的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，并在治療后的兩周、3個(gè)月和6個(gè)月分別對(duì)其智能發(fā)育指數(shù)(mental development index，MDI)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomotive development index，PDI) 進(jìn)行評(píng)分和復(fù)查，進(jìn)一步對(duì)AEEG與HIE預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，并觀察患兒的臨床療效及預(yù)后。結(jié)果：208例HIE患兒，AEEG總的異常率為94.71%，其中輕度、中度和重度HIE患兒的異常率分別為91.07%、98.27%和100%，HIE臨床分級(jí)越高，腦電圖異常率及異常程度越重差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于AEEG正常的HIE患兒，其近期器官損害的發(fā)生率為9.09%；對(duì)于AEEG輕度異常、中度異常和重度異常的HIE患兒，他們的近期器官損害的發(fā)生率分別為為39.43%、45.59%和77.59%，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異具有顯著性(P<0.05)。隨訪3個(gè)月，AEEG異常情況越嚴(yán)重，得分越低，預(yù)后越差，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析AEEG評(píng)價(jià)分級(jí)與MDI和PDI評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)；而隨訪6個(gè)月，AEEG的檢測(cè)結(jié)果與MDI評(píng)分的關(guān)系為正相關(guān)(P<0.05)，而與PDI評(píng)分的關(guān)系則沒(méi)有相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論：新生兒AEEG檢查對(duì)HIE患兒預(yù)后的判斷具有較高的參考價(jià)值，AEEG異常程度越重，提示預(yù)后越差，且其具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)性，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

動(dòng)態(tài)腦電圖；新生兒缺血缺氧性腦?。粦?yīng)用研究

目前的很多研究表明，對(duì)于遭受某種損傷性打擊(比如窒息)的新生兒，對(duì)其行腦電圖(ambulatory electroencephalogram，AEEG) 能夠較好地反映腦功能，相比于其它臨床指標(biāo)來(lái)說(shuō)更加敏感，且它的優(yōu)勢(shì)還在于無(wú)創(chuàng)性以及可動(dòng)態(tài)隨訪復(fù)查，尤為重要的是AEEG背景活動(dòng)對(duì)于評(píng)價(jià)患兒的腦功能情況很有幫助[1]，且有研究指出動(dòng)態(tài)腦電圖對(duì)評(píng)價(jià)新生兒缺氧缺血性腦病或新生兒窒息的急性期腦損傷程度比腦CT 和MRI 更敏感和方便，早期腦電圖是判斷新生兒缺氧缺血性腦病損傷程度和預(yù)后的良好指標(biāo)[2]。本文收集2011年10月至2014年10月衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院收治的208例新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)患病新生兒，檢查AEEG 并檢測(cè)其異常率，進(jìn)一步對(duì)HIE患兒的近期器官損害率和AEEG之間的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年10月至2014年10月衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院收治的208例HIE患兒的AEEG資料，其中包含108例男嬰和100例女?huà)?，孕齡37～42周，平均孕齡(38.9±1.5)周；出生體重2 451～4 001 g，平均出生體重(3 235±165)g；頭圍31.4～35 cm，平均頭圍(33.2±1.2)cm；身長(zhǎng)47.6～51.5 cm，平均身長(zhǎng)(49.2±2.6)cm；日齡2～4 d，平均日齡(3.2±0.2)。根據(jù)臨床分度將HIE患兒分為3組，輕度組112例，中度組58例和重度組38例，3組患兒在性別、孕齡、出生體重、身長(zhǎng)、頭圍及日齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)[3](1)嚴(yán)格遵從《第四版實(shí)用新生兒》中修訂的針對(duì)新生兒HIE的診斷方法和分度依據(jù)；(2)足月兒，胎齡37～42周；(3)隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月；(4)將具有先天性缺陷或者遺傳代謝性疾病的患者排除在外。(5)出現(xiàn)資料不全或者失訪等情況者排除；(6)其家屬不予配合檢查和隨訪者排除。

1.2.2 觀察方法[4](1)AEEG檢查：使用出自美國(guó) Nicolet公司的Nicolet one AEEG儀，其中低頻濾波和高頻濾波分別為0.5 Hz和70 Hz，依據(jù)國(guó)際10/20系統(tǒng)放置頭皮電極，將前額和顱頂正中作為參考電極，實(shí)施常規(guī)的單/雙極導(dǎo)聯(lián)描記24 h。(2)患兒在娩出后3 d時(shí)間內(nèi)接受第1次動(dòng)態(tài)腦電圖檢查，而后在隨訪期間進(jìn)行動(dòng)態(tài)腦電圖復(fù)查，在其住院期間要定時(shí)觀測(cè)膽紅素、肝酶、心肌酶、凝血功能、血生化和血尿大便常規(guī)等。并依病情需要施行頭顱CT、心臟彩超或者M(jìn)RI等輔助措施。(3)依據(jù)《新生兒缺氧缺血性腦病治療方案試行稿》進(jìn)行3個(gè)階段的治療：a.極期綜合治療階段，于生后24 h內(nèi)進(jìn)行，主要措施是兩個(gè)“三項(xiàng)”，第一個(gè)是三項(xiàng)支持療法，包括通氣狀況良好、重要臟器的血流灌注情況良好、血糖處于正常高值，第二個(gè)是三項(xiàng)對(duì)癥處理，即較少驚厥情況、適當(dāng)降低顱內(nèi)壓、盡量消除腦干相關(guān)癥狀；b.穩(wěn)定期治療階段，在生后的3～30 d以內(nèi)實(shí)施，主要在于保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、加強(qiáng)腦細(xì)胞的新陳代謝和重視腦血流的治療；c.后期干預(yù)階段，滿兩周歲之前施行，包括持續(xù)維持腦細(xì)胞的新陳代謝和適當(dāng)接受語(yǔ)言方面和運(yùn)動(dòng)性的多樣化康復(fù)治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒異常AEEG的判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)輕度異常：背景活動(dòng)呈現(xiàn)輕度延遲，還可能存在少量局灶性電衰減或者出現(xiàn)異常放電；(2)中度異常：背景活動(dòng)呈現(xiàn)中度延遲(不連續(xù)時(shí)間≥20 s，且≤60 s)，持續(xù)普遍性電壓減低(<25 μV)，存在多量局灶性或者多灶性異常放電；(3)重度異常：背景活動(dòng)出現(xiàn)明顯的延遲現(xiàn)象(不連續(xù)時(shí)段>60 s)，出現(xiàn)局灶或者一側(cè)性周期性放電甚至發(fā)生嚴(yán)重的低電壓(<5 μV)，出現(xiàn)爆發(fā)-抑制或等電位。

近期器官損傷評(píng)估[6]：參考Martin-Ancel和虞人杰等研究的分類方法[6]對(duì)近期器官的損害進(jìn)行評(píng)估。腦損害：存在HIE或者發(fā)生顱內(nèi)出血甚至是較為嚴(yán)重的顱高壓，通過(guò)頭顱B超或者CT或者M(jìn)RI可以證實(shí)。肺損害：出現(xiàn)呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓或者肺出血等癥狀，通過(guò)超聲心動(dòng)圖、胸片或者血?dú)饧右宰C實(shí)。腎損害：(1)尿量小于1 mL·kg-1·h-1；(2)持續(xù)時(shí)間為2～3 d；(3)尿β2-微球蛋白呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)；(4)尿BUN>7.25 mmol/L，Cr>89.2 μmol/L，出現(xiàn)至少一項(xiàng)異常臨床表現(xiàn)以及至少一項(xiàng)的酶異常。心肌損害：包括心力衰竭、血清心肌酶CK-MB 升高、心律紊亂、缺氧性的心肌損害(心音低鈍)、超聲心動(dòng)圖證實(shí)左右心功能異常、心電圖異常改變等，至少存在某一項(xiàng)異常臨床表現(xiàn)或者某一項(xiàng)酶異常。胃腸損害：出現(xiàn)胃壞死性的小腸結(jié)腸炎、腸出血和胃潴留等。

中遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估[7]：在患兒完成治療后，進(jìn)行隨訪的3個(gè)月和6個(gè)月通過(guò)體重、身高和頭圍等常規(guī)項(xiàng)目體檢進(jìn)行體格發(fā)育情況的評(píng)估，借鑒文獻(xiàn)中的方法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和智力發(fā)育情況方面的評(píng)估，評(píng)價(jià)依據(jù)是CDCC中國(guó)兒童發(fā)展量表中的0～3歲嬰幼兒智能發(fā)育量表，其包括兩部分，即：智能量表121個(gè)項(xiàng)目和精神運(yùn)動(dòng)量表項(xiàng)61個(gè)項(xiàng)目，檢測(cè)出的結(jié)果為：智能發(fā)育指數(shù)(mental development index，MDI)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomotor development index，PDI)。按評(píng)分高低進(jìn)行等級(jí)劃分，具體為：>130分：非常優(yōu)秀，120～129分：優(yōu)秀，110～119分：中上，90～109分：中等，80～89分：中下，70～79分：邊緣，<69分：下等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于計(jì)量資料，采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，雙向有序等級(jí)資料的相關(guān)分析采用卡方檢驗(yàn)和等級(jí)相關(guān)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征與療效分析

208例HIE患兒，AEEG總的異常率為93.26%(194/208)，其中輕度HIE患兒AEEG異常率達(dá)90.48%，中度為98.73%，重度患兒AEEG異常率達(dá)100%。HIE臨床分級(jí)越高, 腦電圖的異常率及其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 HIE患兒AEEG變化與近期器官損害發(fā)生的關(guān)系

AEEG正常的HIE患兒，其近期器官損害的發(fā)生率為9.09%；AEEG輕度異常、中度異常和重度異常的HIE患兒近期器官損害的發(fā)生率分別為為39.43%、45.59%和77.59%，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異具有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 病例組患兒病情輕重程度及兩組患兒AEEG異常程度的比較(n)

CMH-χ2檢驗(yàn)：χ2=8.721，P<0.05；spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.824，P<0.05。

表2 HIE患兒AEEG變化與近期器官損害發(fā)生的關(guān)系[n(%)]

2.3HIE患兒首次AEEG結(jié)果與生后遠(yuǎn)期CDCC評(píng)分關(guān)系

隨訪3個(gè)月，AEEG異常情況越嚴(yán)重，得分越低，預(yù)后越差，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析AEEG評(píng)價(jià)分級(jí)與MDI和PDI評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)；而隨訪6個(gè)月，AEEG的檢測(cè)結(jié)果與MDI評(píng)分的關(guān)系為正相關(guān)(P<0.05)，而與PDI評(píng)分的關(guān)系則沒(méi)有相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

作為圍產(chǎn)期足月兒腦損傷中最為常見(jiàn)的疾病之一，新生兒HIE是指在圍生期發(fā)生窒息而造成的缺氧缺血性腦部損害[8]。雖然輕度的缺氧缺血造成的腦損害程度目前研究人認(rèn)為還不是很明顯，但是嚴(yán)重的缺氧缺血可以導(dǎo)致新生兒早期死亡甚至形成不可逆的腦損害，如永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、智力低下、腦癱、癲病等病癥。多數(shù)研究指出新生兒HIE的眾多病因中最為主要的是宮內(nèi)及產(chǎn)程中窒息導(dǎo)致的缺氧，缺氧使得血管內(nèi)皮遭受損傷，小血管出現(xiàn)痙攣，腦微血管受到阻塞，導(dǎo)致腦微循環(huán)遇到障礙，從而腦細(xì)胞愈發(fā)地缺氧缺血，主要表現(xiàn)為神經(jīng)元壞死、組織水腫，甚至?xí)?dǎo)致神經(jīng)元缺乏，致使AEEG出現(xiàn)異常[9]。AEEG在正常新生兒中一般表現(xiàn)為尖波、棘波或低波幅的節(jié)律性α、θ 活動(dòng)，而早產(chǎn)兒或嚴(yán)重腦損傷實(shí)則常見(jiàn)尖形δ 或θ 波節(jié)律性或周期性發(fā)放[10]。臨床上由于最佳治療新生兒HIE的時(shí)間窗口比較短暫，加上需要了解掌握其臨床病史和體征，因此，難以在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行早期診斷HIE并判斷其嚴(yán)重程度。所以AEEG在判斷新生兒HIE有更為重要的作用[11]。

項(xiàng)目3個(gè)月MDI評(píng)分PDI評(píng)分6個(gè)月MDI評(píng)分PDI評(píng)分正常116．3±13．2118．1±12．9117．2±11．8117．3±11．8輕度異常108．9±11．8101．2±10．8111．9±12．3101．2±11．2中度異常98．7±10．599．3±9．9108．8±11．4100．5±10．2重度異常87．2±12．688．0±11．293．2±12．399．6±11．3F值3．5653．3863．6722．302P值<0．05<0．05<0．05>0．05

新生兒HIE帶來(lái)的近期和中遠(yuǎn)期器官損害是兒科研究中的焦點(diǎn)問(wèn)題，Apgar評(píng)分雖然能夠判斷新生兒有無(wú)窒息缺氧，但該方法容易受到主觀因素的影響，因而對(duì)近期器官損害評(píng)價(jià)的意義相當(dāng)有限[12]。經(jīng)過(guò)眾多學(xué)者的研究和醫(yī)護(hù)人員的實(shí)踐，AEEG在HIE中的應(yīng)用價(jià)值日益體現(xiàn)出來(lái)，它有助于更好的進(jìn)行HIE的早期臨床診斷和判斷預(yù)后[13]。目前，AEEG導(dǎo)致HIE患兒的中遠(yuǎn)期損害未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道[13]。

所以本研究對(duì)208例HIE患兒AEEG資料進(jìn)行分析，并進(jìn)行出院后的隨訪，發(fā)現(xiàn)208例HIE患兒中AEEG總的異常率為94.71%，其中輕度HIE患兒、中度HIE患兒、重度HIE患兒分別為91.07%、98.27%、100%。這說(shuō)明HIE分級(jí)越高，其AEEG的檢查異常率越高，這與目前文獻(xiàn)結(jié)果中的結(jié)論較一致。本研究中對(duì)患兒出院后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)對(duì)于AEEG正常的HIE患兒，其近期器官損害的發(fā)生率為9.09%；對(duì)于AEEG輕度異常、中度異常和重度異常的HIE患兒，他們的近期器官損害的發(fā)生率分別為為39.43%、45.59%和77.59%，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異具有顯著性(P<0.05)。該研究結(jié)果同時(shí)也說(shuō)明，AEEG檢查異常率越高，近期器官損害的發(fā)生率也越高。本研究對(duì)患兒出院后3個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)AEEG異常情況越嚴(yán)重，得分越低，預(yù)后越差，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析AEEG評(píng)價(jià)分級(jí)與MDI和PDI評(píng)分成正相關(guān)(P<0.05)，這說(shuō)明檢查結(jié)果能夠在一定程度上預(yù)測(cè)患兒的智力發(fā)育趨勢(shì)；而隨訪6個(gè)月，AEEG的檢測(cè)結(jié)果與MDI評(píng)分的關(guān)系為正相關(guān)(P<0.05)，而與PDI評(píng)分的關(guān)系則沒(méi)有相關(guān)性(P>0.05)，這得益于醫(yī)護(hù)人員要求患兒在后期進(jìn)行積極合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)以改善其運(yùn)動(dòng)功能。因此HlE患兒AEEG檢查時(shí)間越早屏常程度越高，對(duì)患兒預(yù)后評(píng)估越有價(jià)值和幫助推測(cè)HIE的嚴(yán)重程度。但是由于本研究缺乏多中心大樣本的病例研究,不能更明確反映腦電圖與患兒的MDI和PDI之間的相關(guān)性，所以無(wú)法判斷后期AEEG相較MDI/PDI，誰(shuí)更有優(yōu)勢(shì)來(lái)反映患者的腦功能狀態(tài)。所以需進(jìn)一步研究當(dāng)腦電圖與患兒的MDI和PDI的結(jié)果并不吻合時(shí)，如何進(jìn)一步判斷患者的腦功能[14]。

基于上述，本文結(jié)論是：AEEG檢查能夠反映新生兒腦功能狀態(tài),新生兒AEEG檢查對(duì)HIE患兒預(yù)后的判斷具有較高的參考價(jià)值，AEEG異常程度越重，提示預(yù)后越差，且其具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)性，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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(學(xué)術(shù)編輯：易志剛)

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The application of dynamic electroencephalogram (EEG) in neonatal hypoxic ischemia encephalopathy

DU Xiao-ning,YAN Hui-fang,LI Li,LIANG Li-xia,DU Gui-mei,LI Yan-ju

(HarrisonInternationalPeaceHospitalofHengshui,Hengshui053000,Hebei,China)

Objective：To study the application of the dynamic EEG in neonatal hypoxic ischemia encephalopathy.Methods：Collect 208 cases of neonatal HIE illness in our hospital from October 2011 to October 2014, check the AEEG and detect the abnormal rate, further about recent organ damage rate of children with HIE and AEEG to evaluate the relationship between, and after treatment 2 weeks, 3 months and 6 months respectively for the mental development index (MDI) and psychomotive development index (PDI) to rate and review, and further to the AEEG and to evaluate the relationship between the prognosis of HIE, and observe the clinical curative effect and prognosis of children.Results：208 cases of children with HIE, AEEG total abnormal rate was 94.71%, including mild son,and of the children with moderate and severe HIE abnormal rate was 91.07%,98.27% and 100% respectively,the higher the HIE clinical classification, abnormal EEG abnormality rate and degree of the heavier the difference had statistical significance (P<0.05). For AEEG normal children with HIE, the recent incidence of organ damage (9.09%); for abnormal AEEG mild, moderate and severe abnormal children with HIE in their recent incidence of organ damage were 39.43%, 45.59% and 39.43% respectively, with significant difference (P<0.05). Followed up for 3 months, AEEG anomaly, the worse the lower the score, the worse prognosis, and the statistical analysis of AEEG is closely relative to evaluation classification and MDI and PDI scores (P<0.05); and were followed up for 6 months, the relationship between test results and MDI scores of AEEG in positive correlation (P<0.05), while relations with PDI score no correlation (P>0.05).Conclusion：neonatal AEEG examination for children with HIE prognosis judgment is of high reference value, the heavier AEEG abnormal degree, prompt the worse prognosis, and it is noninvasive, convenient, repeatability, worthy of further promotion in clinic.

Dynamic electroencephalogram (EEG); Neonatal hypoxic ischemia encephalopathy; Application research

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.13

河北省衡水市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(11011Z)

2015-08-18

杜曉寧(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師。E-mail: duxiaoning7@163.com

時(shí)間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.026.html

1005-3697(2016)02-0194-04

R722.19

A