馮興龍，伍志超，馮麟，黃艷

(南充市中心醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000)

?

婦科腹腔鏡手術(shù)中七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

馮興龍，伍志超，馮麟，黃艷

(南充市中心醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000)

目的：觀察七氟醚全憑吸入麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：將在南充市中心醫(yī)院婦科接受腔鏡手術(shù)治療的60例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，觀察組接受全程吸入七氟醚麻醉，對(duì)照組接受舒芬太尼和丙泊酚靜脈麻醉。比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及患者誘導(dǎo)、蘇醒時(shí)間，記錄患者氣腹前(T1)、氣腹后5 min(T2)，氣腹后15 min(T3)以及放氣后10 min(T4)血流動(dòng)力學(xué)變化。結(jié)果：觀察組麻醉誘導(dǎo)、蘇醒時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者氣腹后5 min心率顯著低于氣腹前(P<0.05)，但觀察組氣腹15 min后心率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組氣腹后5 min及氣腹后15 min平均動(dòng)脈壓均顯著低于觀察組(P<0.05)。結(jié)論：七氟醚全憑吸入麻醉過(guò)程平穩(wěn)，蘇醒迅速,對(duì)氣腹過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)有著良好的穩(wěn)定效果。

腹腔鏡手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；七氟醚；麻醉

現(xiàn)今，腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短及手術(shù)費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，在臨床手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。腹腔鏡手術(shù)除了對(duì)麻醉過(guò)程的安全要求較高之外，更重要的是要求迅速的麻醉誘導(dǎo)和蘇醒[1-2]?，F(xiàn)代吸入麻醉藥七氟醚，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，僅為0.65，有著起效快、蘇醒快以及對(duì)患者氣道刺激小等優(yōu)點(diǎn)，特別適合短小手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持。本文擬通過(guò)與舒芬太尼靜脈麻醉進(jìn)行比較，觀察全憑吸入七氟醚麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2014年1月在南充市中心醫(yī)院婦科接受腔鏡手術(shù)治療的60例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。觀察組患者平均年齡(32.1±12.0)歲，平均體重(55.5±4.1)kg，術(shù)前平均收縮壓(120.5±12.8)mmHg,平均舒張壓(75.7±6.1)mmHg，平均心率(76.9±12.4)次/min；對(duì)照組患者平均年齡(32.2±12.1)歲，平均體重(55.1±4.2)kg，術(shù)前平均收縮壓(122.0±11.3)mmHg,平均舒張壓 (75.1±7.2)mmHg，平均心率(76.8±11.9)次/min。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；(2)術(shù)前無(wú)精神異常；(3)無(wú)心腦血管疾病；(4)肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有過(guò)敏體質(zhì)，或相關(guān)藥物過(guò)敏史的患者；(2)具有心、肺等嚴(yán)重功能障礙的患者；(3)具有嚴(yán)重氣質(zhì)病變的患者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 觀察組麻醉方法 觀察組患者接受全程七氟醚吸入麻醉。患者術(shù)前常規(guī)禁食，進(jìn)入手術(shù)室后立即建立靜脈通道，采用復(fù)方乳酸鈉注射液常規(guī)輸注，用量10～14 mL·min-1·kg-1，檢測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)，包括心電圖(electrocardiogram，ECG)、血氧飽和度(oxygen saturation，SPO2)、無(wú)創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)，給予七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)，濃度為8.0%，氧氣流量5 L/min，待患者下頜松弛，睫毛反射消失后將引流型喉罩插入患者食管，準(zhǔn)確定位后連接麻醉機(jī)，維持3.0%～4.0%的七氟醚濃度，新鮮氧流量1～2 L/min。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)30～45 mmHg，創(chuàng)口縫合結(jié)束后停止吸入麻醉藥給予，麻醉恢復(fù)后，拔出喉罩送入麻醉恢復(fù)室觀察。

1.2.2 對(duì)照組麻醉方法 對(duì)照組接受舒芬太尼靜脈麻醉，采用舒芬太尼和丙泊酚維持麻醉。麻醉誘導(dǎo)：給予0.05～0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨、2～4 μg/kg芬太尼、2 mg/kg丙泊酚靜脈輸注，麻醉誘導(dǎo)后將引流型喉罩插入患者食管。麻醉維持：給予0.3 ng/mL舒芬太尼持續(xù)靜脈輸注，復(fù)合靜脈輸注4 ～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚，且給予維庫(kù)溴銨間斷輸注，以維持肌肉松弛。術(shù)中間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)，潮氣量以8 mL/kg為宜，手術(shù)結(jié)束前15 min停止舒芬太尼輸注，創(chuàng)口縫合后結(jié)束丙泊酚輸注，并靜脈給予2 mg新斯的明以及1 mg阿托品，以拮抗殘余肌松。待患者呼吸功能恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。若術(shù)中患者收縮壓低于基礎(chǔ)值的20%則及時(shí)靜脈給予5～10 mg麻黃堿，若患者術(shù)中心率低于50 次/min，則靜脈給予0.2～0.5 mg阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)

待麻醉滿意后為患者構(gòu)建氣腹，于患者臍上緣或臍下緣做一橫切口1.0～1.2 cm，使用布巾鉗于將臍兩側(cè)皮膚上提，以使腹壁和腹內(nèi)腔臟器脫離，且保持足夠的空間。選用Veress穿刺針，將其平穩(wěn)、緩慢、持續(xù)刺入腹腔中，待出現(xiàn)第2次突破感時(shí)停止，網(wǎng)上輕提穿刺針，若沒(méi)有明顯的阻力，可先抽吸，觀察是否有血液或其它液體抽出，然后再推入氣體，如果沒(méi)有阻力即可連通輸氣導(dǎo)管，開(kāi)始注入CO2。保持氣體流量為0.5～3.0 L/min，直至腹內(nèi)壓達(dá)到10～12 mmHg。比較兩組患者誘導(dǎo)時(shí)順從性以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄并比較患者誘導(dǎo)、蘇醒時(shí)間，記錄并比較患者氣腹前(T1)、氣腹后5 min(T2)，氣腹后15 min(T3)以及放氣10 min后(T4)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)變化。術(shù)中麻醉誘導(dǎo)時(shí)囑患者睜眼,若患者閉眼則每3～5 s呼叫1次令其睜眼,不能睜眼后用消毒棉簽刺激睫毛，待確定患者睫毛反射消失的時(shí)間即為麻醉誘導(dǎo)時(shí)間。蘇醒時(shí)間是指從進(jìn)入麻醉蘇醒室的時(shí)間至拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者年齡、體重、術(shù)前MAP以及HR等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。表示兩組患者具有可比性。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、停藥至麻醉清醒時(shí)間比較

觀察組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、停藥至麻醉清醒時(shí)間與對(duì)照組比較(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.4 兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較

兩組患者氣腹后5 min心率顯著低于氣腹前(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組氣腹15 min后心率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組氣腹5 min以及氣腹15 min后其MAP顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

組別麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(min)停藥至麻醉清醒(min)觀察組1．24±0．343．47±1．34對(duì)照組2．12±0．8210．21±5．42t值5．4306．612P值0．0000．000

表4 兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較

*P<0.05，與T1組比較；#P<0.05，與相應(yīng)對(duì)照組比較。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)患者均需人工氣腹，這將會(huì)對(duì)患者特殊體位以及呼吸循環(huán)等產(chǎn)生一系列影響。研究顯示，大量CO2氣體進(jìn)入患者體內(nèi)后極易導(dǎo)致高碳酸血癥，嚴(yán)重者甚至引發(fā)空氣栓塞，通常臨床麻醉處理都遵循著以預(yù)防為主的原則[3]。

七氟醚屬于新型鹵族吸入麻醉藥物，因其有著麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快、無(wú)氣道刺激等優(yōu)點(diǎn)，在小兒全麻誘導(dǎo)中應(yīng)用最為廣泛。而腹腔鏡手術(shù)需時(shí)短，要求選擇起效快，誘導(dǎo)時(shí)間短的麻醉藥物。因此七氟醚在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越普遍[4]。有學(xué)者指出，七氟醚對(duì)循環(huán)有抑制作用，患者持續(xù)吸入高濃度七氟醚后心率會(huì)減慢，血壓也會(huì)逐漸下降，但張野等[5]指出，七氟醚對(duì)心肌同時(shí)具有良好的保護(hù)作用，能夠使心肌的能力儲(chǔ)備增加，增高心肌ATP水平。

食管引流型喉罩在腹腔鏡全麻手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，雙氣囊結(jié)構(gòu)能夠提高喉罩的密封性，研究顯示，與普通型喉罩相比可耐受喉罩平均氣道壓要高出10 cmH2O,能使其胃內(nèi)體液通過(guò)引流管排除體外，能夠有效避免胃脹氣以及反流誤吸等情況的發(fā)生。同時(shí)大量臨床研究顯示，七氟醚在麻醉誘導(dǎo)后產(chǎn)生的條件與食管引流型喉罩的放置條件非常適合，相對(duì)于舒芬太尼而言，七氟醚麻醉誘導(dǎo)創(chuàng)造的食管引流型喉罩的放置條件更有利于患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[6-8]。

氣腹也會(huì)對(duì)患者的呼吸參數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)造成一定的影響，患者氣腹后PETCO2以及氣道壓等都會(huì)顯著升高，我們認(rèn)為這與患者氣腹后隔肌上抬，潮氣量下降，腔靜脈受壓，循環(huán)中兒茶酚胺水平增高等因素有關(guān)。Karci等[9]研究顯示，七氟醚和丙泊酚比較，七氟醚對(duì)患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較??；七氟醚的蘇醒時(shí)間明顯縮短。婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉過(guò)程的安全要求極高，同時(shí)也要求術(shù)后患者能夠迅速恢復(fù)。七氟醚在血液和組織中的溶解度較低，臨床實(shí)踐顯示，成人吸入8%的七氟醚和6 L/min氧誘導(dǎo)后，僅在71 s后睫毛發(fā)射便消失，而瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)較緩慢，但這并不表示瑞芬太尼和丙泊酚的起效慢。劉海洋等[10]指出，這與不同藥物的麻醉方式有關(guān)，呼吸道給藥的誘導(dǎo)時(shí)間會(huì)明顯低于靜脈給藥和肌肉給藥，而七氟醚對(duì)患者呼吸道無(wú)刺激的特點(diǎn)就決定了其能夠進(jìn)行呼吸道給藥。同時(shí)，陳果等[11]指出，七氟醚吸入誘導(dǎo)能夠降低患者呼吸暫停的發(fā)生率，對(duì)患者血壓以及心率的影響也較小。本次研究中我們對(duì)南充市中心醫(yī)院婦科收治的30例接受腔鏡手術(shù)治療患者給予全程吸入七氟醚麻醉，并與30例接受舒芬太尼和丙泊酚靜脈麻醉的患者進(jìn)行對(duì)比，旨在分析七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉誘導(dǎo)、蘇醒時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)據(jù)分析這主要與七氟醚的血?dú)夥峙湎禂?shù)有關(guān)，這一點(diǎn)更符合現(xiàn)代婦科腹腔鏡手術(shù)的要求，因此建議臨床上在進(jìn)行該類手術(shù)時(shí)應(yīng)優(yōu)先選用吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，這表明與復(fù)合靜脈麻醉相比，七氟醚全憑吸入麻醉的不良反應(yīng)較少，具有較高的安全性。而雖然兩組患者氣腹后5 min心率均顯著低于氣腹前(P<0.05)，但觀察組氣腹15 min后心率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)對(duì)照組氣腹后5 min及氣腹后15 min MAP也顯著低于觀察組(P<0.05)。這提示，七氟醚全憑吸入麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，具有較好的循環(huán)穩(wěn)定性，故患者的血壓和心率變化也明顯比靜脈麻醉組小[12]。

綜上所述，七氟醚全憑吸入麻醉能夠滿足婦科腹腔鏡手術(shù)的需要，麻醉過(guò)程安全，患者麻醉誘導(dǎo)、蘇醒時(shí)間快，且手術(shù)過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，周轉(zhuǎn)迅速，在婦科臨床腹腔鏡手術(shù)中有重要的推廣價(jià)值。

[1] 楊琦琳,柴靜,王堅(jiān)偉.靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,37(3):267-269.

[2] 孫捷豪,韓寧,吳秀英.七氟醚在兒科麻醉維持中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,11(4):988-996.

[3] 方舒東,林財(cái)珠,楊華凌,等.不同麻醉方法下腹腔鏡膽囊切除術(shù)CO2氣腹對(duì)循環(huán)的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,5(10):54-57.

[4] 馬婕妤,陳彥青,姚玉笙.七氟醚全憑吸入麻醉在日間婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,11(6):992-993.

[5] 張野,田鳴,曾因明.七氟醚和安氟醚對(duì)心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中華麻醉學(xué)雜志,1997,17(3):165-167.

[6] 葉慶明,辜雄軍,慕晶晶，等.食管引流型喉罩聯(lián)合頸淺阻滯麻醉在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2010,14(5):396-398.

[7] Taxak S,Kaur K,Kaushik S,etal.A randomized study to compare ProSeal laryngeal mask airway with classic laryngeal mask airway in anesthetized patients[J].Egyptian Journal of Anaesthesia,2013,29(4):285-290.

[8] 周穎,王珊娟,王祥瑞,等.腹膜后腔二氧化碳充氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].上海醫(yī)學(xué),2011,34(8):577-580.

[9] Karci A,Duru S,Hepaular H,etal.Comparison of the effect of sevoflurane and propofol on oxygenation during gradual transition to one-lung ventilation[J].Braz J Anesthesiol,2014,64(2):79-83.

[10]劉海洋,陳彤巖,曾橫宇,等.兩種麻醉方法用于脊柱神經(jīng)外科手術(shù)的比較研究[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2010,10(4):447-451.

[11]陳果,文進(jìn),馬蘭,等.吸入低于4%七氟醚對(duì)快速評(píng)估潛在呼吸道塌陷所致通氣困難患者鎮(zhèn)靜時(shí)氣道通暢性的影響[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,43(5):792-795.

[12]賈繼娥,陳佳瑤,李文獻(xiàn),等.右旋美托咪定對(duì)小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的影響[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,39(3): 293-296, 323.

(學(xué)術(shù)編輯：劉洋)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Influence of total sevoflurane inhaled anesthesia on hemodynamics during gynecological laparoscopic operation

FENG Xing-long,WU Zhi-chao,FENG Lin,HUANG Yan

(DepartmentofAnesthesiology,NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To observe the anesthetic effect of sevoflurane and its influence on hemodynamics during gynecological laparoscopic operation.Methods：60 cases of gynecologic patients accepted endoscopic surgery in our hospital were collected and randomly divided into observation group and control group (30 cases in each group).The observation group received sevoflurane anesthesia and the control group received sufentanil and propofol anesthesia.The occurrence of adverse reactions, induction and recovery time were observed. The hemodynamic changes at before pneumoperitoneum (T1),5 min after pneumoperitoneum (T2),15 min after pneumoperitoneum (T3) and 10 min after deflation of pneumoperitoneum (T4) were also observed.Results：The induction and recovery time of anesthesia in the observation group were significantly lower than that in the control group (P<0.05).The adverse reaction rate in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). In each group, the heart rate at T2was significantly lower than that at T1(P<0.05),but the heart rate at T3in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05).5 min and 10 min after pneumoperitoneum,The mean arterial pressure both at T1and T2in the control group were significantly lower than those in the observation group (P<0.05).Conclusion：Inhaled sevoflurane anesthesia can provide smoother anesthesia process,faster recovery from anesthesia and more stable hemodynamics during gynecological laparoscopic operations.

Laparoscopic surgery;Hemodynamics;Sevoflurane;Anesthesia

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.12

四川省教育廳科研項(xiàng)目(16ZB0238)

2015-06-30

馮興龍(1972-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail：393023345@qq.com

時(shí)間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.024.html

1005-3697(2016)02-0190-04

R614

A