朱良華，盧 華，袁 欣

（1.中南財經(jīng)政法大學(xué)財政稅務(wù)學(xué)院，湖北武漢 430073；2.梧州學(xué)院經(jīng)濟管理學(xué)院，廣西梧州 543002；3.百色市財政局，廣西 百色 533099）

廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌整合問題研究
——基于百色市的考察

朱良華1，2，盧 華3，袁 欣3

（1.中南財經(jīng)政法大學(xué)財政稅務(wù)學(xué)院，湖北武漢 430073；2.梧州學(xué)院經(jīng)濟管理學(xué)院，廣西梧州 543002；3.百色市財政局，廣西 百色 533099）

以百色市為考察對象，對廣西當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行比較，并在描述現(xiàn)有成效的基礎(chǔ)上，重點分析了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度分設(shè)的主要弊端。研究表明，廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有效地減輕了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但是制度的人為分設(shè)也造成了重復(fù)參保、保障有失公平、統(tǒng)籌水平低等問題，建議構(gòu)建統(tǒng)一的信息平臺、整合經(jīng)辦機構(gòu)、盡快建立市級統(tǒng)籌制度和統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保政策專家評審制度，以推進(jìn)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌整合工作。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；醫(yī)保統(tǒng)籌整合，廣西

我國現(xiàn)行的居民基本醫(yī)療保險主要有兩部分：一是自2003年開始施行的針對農(nóng)村人口建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即常說的新農(nóng)合；二是自2007年開始施行的針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人口建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。二者在繳費標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、最大報銷數(shù)額等待遇方面均存在著較大差距。隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，這種人為分割的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的弊端日益顯現(xiàn)，使得城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保障不平等的現(xiàn)象十分明顯［1］。為此，黨的十八大報告正式提出了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的目標(biāo)，明確要求加大推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌的工作力度，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險的公平性。2016年1月國務(wù)院還專門發(fā)布出臺了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合工作進(jìn)行了規(guī)劃部署，要求各統(tǒng)籌地區(qū)于2016年12月底之前制定具體實施方案。以公共服務(wù)為特征的社會醫(yī)療保險制度應(yīng)該是人人平等的［2］。《意見》的出臺，為各地統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)保基金、消除體制分割、提高經(jīng)辦效率、促進(jìn)社會公平提供了政策依據(jù)，也正式吹響了統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的進(jìn)軍號角。

建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇上的差距，增強醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌共濟能力，使城鄉(xiāng)居民能公平享受基本醫(yī)療保障權(quán)益，是我國邁向全民統(tǒng)一的國民健康保險制度的重要步驟和基礎(chǔ)，面臨著許多理論與現(xiàn)實問題需要研究解決。本文嘗試以百色市為樣本，立足于地級市視角對廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌建設(shè)問題進(jìn)行探討，希望能夠為西部少數(shù)民族地區(qū)統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金實踐與研究起到拋磚引玉的作用。

一、廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀：基于百色市的比較

為了準(zhǔn)確了解廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險現(xiàn)行制度現(xiàn)狀，比較城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民醫(yī)療保險制度的差異，筆者以百色市為研究樣本，多次深入百色財政系統(tǒng)各級社會保障管理部門進(jìn)行調(diào)研，嘗試對廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施現(xiàn)狀進(jìn)行刻畫。下文涉及的各項數(shù)據(jù)由調(diào)研過程中相關(guān)職能部門統(tǒng)計提供以及筆者進(jìn)行整理計算得到。

（一）百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度概況

當(dāng)前我國實施的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是指由政府組織實施，以家庭或個人繳費為主，同時財政給予適當(dāng)補助，用于大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險制度。百色市于2013年1月26日根據(jù)國家及自治區(qū)有關(guān)文件精神，結(jié)合自身實際情況制定出臺了《百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》，規(guī)定城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費和政府的補助資金構(gòu)成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，用于支付參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用（包含符合計劃生育政策的生育住院費用）和門診大病的醫(yī)療費用。具體待遇有以下幾種。

1.住院醫(yī)療的主要待遇

《百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，城鎮(zhèn)成年居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)100元∕次、二級醫(yī)療機構(gòu)300元∕次、三級醫(yī)療機構(gòu)500元∕次；未成年居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)則為100元∕次。根據(jù)基金的籌集情況，百色市將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一個參保年度內(nèi)累計最高實際支付限額定為10萬元。對于超過起付標(biāo)準(zhǔn)且符合支付范圍的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和個人按比例支付。其中，在一級及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診的話，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；在二級醫(yī)療機構(gòu)就診的話，統(tǒng)籌基金支付65%，個人自付35%；在三級醫(yī)療機構(gòu)就診的話，統(tǒng)籌基金支付45%，個人自付55%。如果參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)外探親、出差時因急病住院，或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療，統(tǒng)籌基金支付比例下降10%，個人自付比例增加10%。

2.門診醫(yī)療待遇

關(guān)于門診大病醫(yī)療，廣西各個地級市普遍實行定點醫(yī)療、定用藥品種、定治療項目的管理方式。百色市對于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療費用，設(shè)定年度內(nèi)一次性起付標(biāo)準(zhǔn)，成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，未成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。發(fā)生在定點醫(yī)療機構(gòu)且符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費中，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%。此外，《百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》還規(guī)定，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費可以享受40%的補助，一個年度內(nèi)，補助額最高限額為300元。參保人就醫(yī)時，按符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用的70%交費，補助部分用社會保障卡（IC卡）記賬，由醫(yī)院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（二）百色市新農(nóng)合制度概況

廣西衛(wèi)生計生委、財政廳于2016年3月18日對《廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案》進(jìn)行了修訂。為此，各地級市正在按照最新的文件要求修訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度，百色市也正在制定新農(nóng)合方案，著手開展市級統(tǒng)籌工作。在新的制度出臺之前，百色市的新農(nóng)合目前仍然是由縣級進(jìn)行統(tǒng)籌。在實際操作中，百色各個縣（區(qū)）的繳費和待遇略有差別。它們往往根據(jù)新農(nóng)合基金收支情況制定支出政策，如果基金結(jié)余大的縣會把起付線定低一些，補償比例高一些。結(jié)余小的縣起付線則定的高一點，補償比例小一些。

1.新農(nóng)合保險基金的籌集

新農(nóng)合基金主要由政府補助和農(nóng)村居民個人繳費籌集。2015年廣西新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于470元∕人·年。其中，各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)不低于380元人·年，農(nóng)村居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不低于90元∕人·年。2016年修訂后的規(guī)定是，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于540元∕人·年。其中，各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)不低于420元∕人·年，農(nóng)村居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不低于120元∕人·年。百色的12個縣（區(qū)）中大多數(shù)地區(qū)的繳費標(biāo)準(zhǔn)能達(dá)到自治區(qū)的規(guī)定。具體情況如表1所示。

①根據(jù)百色各縣（區(qū)）制定執(zhí)行的新農(nóng)合管理制度整理得到。

從表1可以看出，除平果、西林和隆林仍然執(zhí)行的是2015年修訂的制度外，其余縣（區(qū)）均已按照自治區(qū)2016年修訂的規(guī)定進(jìn)行了制度更新。其中右江區(qū)的財政補貼額度最高，占到了繳費標(biāo)準(zhǔn)的82.41%，這是因為除了中央、自治區(qū)和百色市的財政補貼之外，右江區(qū)本級財政還為參保人員補貼了25元∕人.年，減少了農(nóng)民個人的繳費額度。需要注意的是，平果縣、西林縣仍然執(zhí)行的是自治區(qū)2015年的繳費標(biāo)準(zhǔn)，比2016年修訂后的標(biāo)準(zhǔn)低了70元∕人.年，尤其是，隆林縣的繳費標(biāo)準(zhǔn)仍然為450元∕人.年，比自治區(qū)2015年的規(guī)定低20元、2016年的規(guī)定低90元。

2.新農(nóng)合保險主要待遇

（1）住院補償

新農(nóng)合住院補償同樣設(shè)置有起付線，起付線以下的費用由參合農(nóng)村居民自付。百色12個縣（區(qū)）新農(nóng)合住院補償起付線與在各級醫(yī)療機構(gòu)可以享受到的待遇如表2所示。

關(guān)于住院起付線，自治區(qū)2016年修訂的《廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案》規(guī)定：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100-300元，定點縣級和市二級醫(yī)療機構(gòu)400-500元，定點市三級醫(yī)療機構(gòu)600-800元，定點自治區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)800-1000元。上表顯示，百色12個縣∕區(qū)新農(nóng)合起付線的設(shè)定均符合自治區(qū)規(guī)定。其中，靖西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線為50元，為百色新農(nóng)合中最優(yōu)惠的標(biāo)準(zhǔn)，可以讓農(nóng)民享受更多的住院醫(yī)療補償。

表2 百色各縣/區(qū)新農(nóng)合住院醫(yī)療待遇比較②

②根據(jù)百色各縣（區(qū)）制定執(zhí)行的新農(nóng)合管理制度整理得到。

關(guān)于住院補償比例，自治區(qū)2016年修訂的《廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案》規(guī)定：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%-92%，定點縣級和市二級醫(yī)療機構(gòu)65%-75%，定點市三級醫(yī)療機構(gòu)55%-65%，定點自治區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)50%-55%。原則上，不鼓勵地方推行扣除起付線后住院基本醫(yī)療費用100%補償?shù)淖龇?。?反映出，百色12個縣∕區(qū)新農(nóng)合關(guān)于補償比例的規(guī)定均符合自治區(qū)的規(guī)定，個別地區(qū)的規(guī)定甚至比自治區(qū)規(guī)定更優(yōu)厚。比如，田林縣規(guī)定定點自治區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例為75%，靖西縣規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例為95%，均高于自治區(qū)規(guī)定的最高補償比例。

（2）門診補償

關(guān)于普通門診補償，自治區(qū)2016年修訂的《廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案》規(guī)定：每人每年門診統(tǒng)籌費用補償封頂線為100-150元，可以參合戶家庭為單位共享。門診統(tǒng)籌補償不設(shè)起付線，補償達(dá)到封頂線限額后，費用自付。根據(jù)各個縣（區(qū)）當(dāng)前執(zhí)行的制度可以發(fā)現(xiàn)，均嚴(yán)格執(zhí)行了不設(shè)起付線的規(guī)定。在封頂線的標(biāo)準(zhǔn)上，那坡縣最高，設(shè)為600元，是自治區(qū)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)高線的4倍；田陽縣、西林縣的封頂線標(biāo)準(zhǔn)均為300元，為自治區(qū)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)高線的2倍；其余地區(qū)均按照自治區(qū)要求設(shè)限。

二、廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險取得的成效與弊端管窺

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險取得的成效：以百色市為例

醫(yī)療保險制度與每一個人的切身利益密切相關(guān)。伴隨著經(jīng)濟的不斷向前發(fā)展，從中央到自治區(qū)，再到地級市，各級財政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的投入力度逐年增加。目前，廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險已基本實現(xiàn)了全面覆蓋，即向所有城鄉(xiāng)居民開放，且每個人享有該項權(quán)利的同時，并不妨礙其他所有人享受相同的權(quán)利。以百色市為例，可以發(fā)現(xiàn)近幾年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度在解決城鄉(xiāng)居民看病難、看病貴和部分群眾因病致貧、因病返貧等問題上發(fā)揮了重要作用。

1.城鄉(xiāng)居民參保（參合）積極性較高，人數(shù)規(guī)模持續(xù)增長

如表3所示。從2011年到2015年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)持續(xù)增長，由254 481人增長到298 152人，年均增速為2.04%，其中2013年的增速最快，超過了10%，達(dá)到了10.49%。新農(nóng)合的參合人數(shù)規(guī)模遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)，由2011年的3 285 880人增長到2015年的3 447 252人，年均增速為1.49%。城鄉(xiāng)居民參保（參合）總?cè)藬?shù)由3 540 361人增長到3 745 404人，年均增速為1.55%。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度大幅度地減輕了參保（參合）居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的幫助下，百色城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費用，尤其是住院醫(yī)療費用得以大幅減輕。城鄉(xiāng)居民的疾病醫(yī)療觀念也因此得到轉(zhuǎn)變，健康預(yù)防意識不斷增強，過去居民生病后“等”、“拖”、“熬”的狀況得到了明顯改善。

（1）對城鎮(zhèn)居民的補償情況。表4統(tǒng)計了2012—2015年百色城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金參保人員的住院補貼。在這四年期間，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別為百色城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療補償了2 893萬元、3 716萬元、4 053萬元和4 555萬元，增長迅速，差不多翻了一番。其中，個人自付比例從48.88%下降到45.13%，下降了3.74個百分點。人均獲取的住院補償從1 410.81元增長到2 948.03元，增長了1 573.22元。從2012年到2015年，百色城鎮(zhèn)居民發(fā)生的政策內(nèi)住院醫(yī)療費用總額增長了46.7%，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金人均補貼額度則增長了1.09倍，增長速度遠(yuǎn)快于住院醫(yī)療費用總額的增速。

（2）農(nóng)村居民的補償情況。③醫(yī)療費用總額：指參保人員年度發(fā)生的政策內(nèi)住院費用總額；個人自付：指參保人員中個人承擔(dān)的年度醫(yī)療費用總額；補貼總額：指參保人員年度報銷的醫(yī)療費用總額。

表3 百色市城鄉(xiāng)居民參保（參合）人數(shù)變化情況

表4 百色城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金住院補貼情況③

表5 百色新農(nóng)合住院補貼情況④

④醫(yī)療費用總額：指參合人員年度發(fā)生的政策內(nèi)住院費用總額；個人自付：指參合人員中個人承擔(dān)的年度醫(yī)療費用總額；補貼總額：指參合人員年度報銷的醫(yī)療費用總額。

表5反映了百色新農(nóng)合從2011—2015年的住院補貼情況。從2011年到2015年，百色新農(nóng)合參合人員年度發(fā)生的政策內(nèi)住院醫(yī)療費用總額從78 327萬元增長到177 383萬元，增長了99 056萬元，增長了1.26倍。在這一期間，參合人員的個人自付比例則從39.19%下降到34.91%，下降了4.28個百分點，其中2013年的個人自付比例為最低，僅為25.52%。從人均補貼額來看，2011年的人均補貼為845.06元，逐年增加，至2015年達(dá)到1 669.83元，增長了824.77元，增速較高，為97.6%，但仍低于住院醫(yī)療費用總額的增速。

3.城鄉(xiāng)醫(yī)療資源得到合理利用，衛(wèi)生事業(yè)得到健康發(fā)展

從表4、表5還可以看出，百色市各定點醫(yī)療機構(gòu)通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的帶動，門診、住院業(yè)務(wù)量大幅增加，業(yè)務(wù)收入逐年攀升。表6、表7分別統(tǒng)計了近年來城鎮(zhèn)參保居民、農(nóng)村參合居民在各級醫(yī)療機構(gòu)獲得的住院補貼比例。從醫(yī)療結(jié)構(gòu)的角度來看，這一比例就是各級醫(yī)療結(jié)構(gòu)參與分享城鄉(xiāng)居民政策內(nèi)住院醫(yī)療費用的比例。不管是對于城鎮(zhèn)而言，還是對于農(nóng)村而言，近年來，均是一級及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)切分得的政策內(nèi)醫(yī)療費用最高，市二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)次之。毫無疑問，這有效地改善了百色城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的利用效率，極大地推動了基層醫(yī)療機構(gòu)的快速發(fā)展，并進(jìn)一步優(yōu)化了百色醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了百色衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

表6 百色城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療機構(gòu)獲得的住院補貼占政策內(nèi)醫(yī)療費用的比例

表7 百色農(nóng)村居民在醫(yī)療機構(gòu)獲得的住院補貼占政策內(nèi)醫(yī)療費用的比例

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度分設(shè)的主要弊端

通過解剖“百色市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”這只麻雀，可以管窺到當(dāng)前廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度分設(shè)的主要弊端。

1.居民重復(fù)性參保問題比較突出

由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展的變化，人員流動日益頻繁，使得城鄉(xiāng)居民的構(gòu)成較為復(fù)雜。城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的身份難以界定，出現(xiàn)部分城鎮(zhèn)居民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、部分農(nóng)村居民又參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的雙重參保現(xiàn)象。例如，新型農(nóng)村合作醫(yī)療要求農(nóng)村戶籍的居民都要參加保險，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對城區(qū)范圍內(nèi)的在校生不區(qū)分戶籍統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，造成許多學(xué)生在農(nóng)村以家庭為單位參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在學(xué)校又參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險［4］。還有部分農(nóng)民工長期在外打工，工廠也幫他參加了當(dāng)?shù)氐木用耩B(yǎng)老保險，而原戶口所在地又參加了新農(nóng)合，導(dǎo)致政策性重復(fù)參保。此外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險分別由人社部門和衛(wèi)計部門管理，兩種基金每年均下達(dá)參保率考核指標(biāo)，并納入年度工作考核指標(biāo)和醫(yī)改考核指標(biāo)，甚至將參保率作為縣級政府承諾辦理的惠民政策之一。各部門為了完成任務(wù)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保把參保對象滲透到農(nóng)村，而新農(nóng)合則把參保對象滲透到城市，由此造成了人為的重復(fù)參保。

2.制度出臺有先后，保障水平有差異，醫(yī)療保障有失公平

由于參保參合制度的不統(tǒng)一，兩項保險的繳費、待遇政策存在差異。如新農(nóng)合個人繳費從2003年的年人均繳費10元逐漸提高到2015年的年人均繳費90元以上，并不分成年人和未成人；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療成年人繳費年人均都在100元以上，未成年人在30元以上；城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)療在門診大病、住院補償、起付標(biāo)準(zhǔn)的支付政策水平各有不同，籌資的水平不一及統(tǒng)籌報銷的比例不一致等造成城鄉(xiāng)居民之間、城鎮(zhèn)居民之間待遇都不同，造成醫(yī)療保障有失公平。

3.多部門管理，導(dǎo)致資源共享難，責(zé)任不易劃分

當(dāng)前，百色城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部門管理，新農(nóng)合則由衛(wèi)生計生部門管理。在統(tǒng)籌層次上，百色新型農(nóng)村合作醫(yī)療還是縣區(qū)統(tǒng)籌，各縣區(qū)使用的信息管理系統(tǒng)互不兼容，不僅造成了經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)的重復(fù)建設(shè)，還導(dǎo)致信息資源共享難，使得各地重復(fù)參保、重復(fù)申請國家財政補助、重復(fù)報銷醫(yī)療待遇的問題時有發(fā)生。尤其是在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生、農(nóng)民工、被征地的農(nóng)民以及農(nóng)場、林場等特殊人群重復(fù)參保的幾率較大。由于部門之間的數(shù)據(jù)格式不能統(tǒng)一和通用，即使發(fā)現(xiàn)了重復(fù)參保，相關(guān)部門也大多會站在自己的立場上推諉責(zé)任。2014年《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)戶籍制度改革的意見》提出，要取消農(nóng)業(yè)戶口與非農(nóng)業(yè)戶口性質(zhì)區(qū)分，實行統(tǒng)一登記為居民戶口的戶籍管理制度改革。在這樣的趨勢下，繼續(xù)實施差異化的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度已經(jīng)不合時宜。

4.統(tǒng)籌層次不夠高，抵御風(fēng)險的能力有限

目前，諸如廣西百色等地級市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實行的是市級統(tǒng)籌，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療執(zhí)行的是縣級統(tǒng)籌。二者的統(tǒng)籌層次不一致，且統(tǒng)籌水平較低。這樣低水平的統(tǒng)籌層次造成各統(tǒng)籌地區(qū)各自為政，既不利于資源的有效整合，又不僅不利于分散風(fēng)險、充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬幕ブ矟饔?。

三、廣西統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的對策建議

“統(tǒng)籌”即“把握全局，統(tǒng)一規(guī)劃”。所謂統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，就是要立足于我國醫(yī)療保險制度的歷史變遷，適應(yīng)人口流動、醫(yī)療服務(wù)均等化的客觀需求，通過合理的機制構(gòu)建和路徑設(shè)計，妥善處理好政府、人社部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等之間的利益關(guān)系，在動態(tài)發(fā)展中統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，漸進(jìn)實現(xiàn)兩個制度的合二為一［3］。統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不僅是社會公平的內(nèi)在要求，也是提高醫(yī)療保險效率的要求，更是城鎮(zhèn)化發(fā)展進(jìn)程的必然要求。廣西應(yīng)以實現(xiàn)社會保障制度的相對公平，使醫(yī)療設(shè)施的配置達(dá)到最優(yōu)，盡可能縮減城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費用，提高全社會的醫(yī)療保障水平為基本目的，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌整合事業(yè)。

（一）構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息平臺

信息系統(tǒng)的整合是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌整合的基礎(chǔ)和支撐。當(dāng)前財政社保資金數(shù)據(jù)取得均通過電話詢問、報表上報等人工方式獲取，部門間存在數(shù)據(jù)脫節(jié)，無法做到時時有效的資金監(jiān)管和數(shù)據(jù)分析。為了進(jìn)一步提高全區(qū)財政社保資金科學(xué)化規(guī)范化精細(xì)化管理水平，為領(lǐng)導(dǎo)決策、政策制定提供科學(xué)依據(jù)，確保社會保障資金使用效益，建議由自治區(qū)統(tǒng)一研究開發(fā)一套完善的信息系統(tǒng)，著手構(gòu)建基礎(chǔ)信息真實可靠、動態(tài)信息管理規(guī)范、信息反饋便捷高效的財政社保資金能審核和實時監(jiān)管平臺。

（二）整合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和新農(nóng)合具備天然的整合條件，因為它們性質(zhì)上完全相同，運作方式都是居民自愿參保、財政補助，并且由財政對基金承擔(dān)最后責(zé)任［4］。目前，廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為各級人社部的相應(yīng)職能部門，定性為參公管理單位，而新農(nóng)合則由衛(wèi)生計生部門管理，屬于事業(yè)單位。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是社會保險的重要組成部分，與職工養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險等其他社會保險制度之間內(nèi)在聯(lián)系緊密，不可分割。將新農(nóng)合管理職能劃歸人社部門，實現(xiàn)8項社會保險統(tǒng)一由人社部門管理，既有利于統(tǒng)籌發(fā)揮社會保險安全網(wǎng)和穩(wěn)定器的功能，又有利于實現(xiàn)制度間的無縫銜接。建議將整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險歸并到人力資源和社會保障部門統(tǒng)一管理。整合后，由具有社會保險行政職能的人社部門統(tǒng)籌管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。這既是貫徹落實《社會保險法》的必然要求，也符合“一件事由一個部門管理”的政府機構(gòu)改革原則和方向。

（三）進(jìn)一步完善居民醫(yī)?；鸬氖罩д?/p>

一是統(tǒng)一個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。即城鄉(xiāng)居民均執(zhí)行統(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)，以增強醫(yī)?；鸬幕I集能力。目前農(nóng)村居民繳費標(biāo)準(zhǔn)要低于城鎮(zhèn)居民，因此，在制定統(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)時要適當(dāng)考慮農(nóng)村居民的承受能力，不宜將標(biāo)準(zhǔn)定得過高，可以考慮分階段、逐步提高，然后再實現(xiàn)統(tǒng)一。二是參保年度一致。統(tǒng)一按自然年度計算，即每年的1月1日至12月31日。三是補償政策一致。完善補償辦法，補償政策要提高城鄉(xiāng)居民參保的積極性，對所有參保人員要統(tǒng)一開設(shè)社會保障卡（IC卡），門診和住院費用補償均實現(xiàn)即時結(jié)算。四是加快推進(jìn)支付方式改革。在進(jìn)一步完善醫(yī)保付費總額控制機制的前提下，可以考慮由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接與醫(yī)療機構(gòu)建立基于服務(wù)購買的付費機制，提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的支付能力，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б妫?］。

（四）盡快建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌制度

統(tǒng)籌層次太低，導(dǎo)致超過管轄范圍外的參保數(shù)據(jù)無法共享，也是造成居民重復(fù)參保的原因之一［6］。建議廣西加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌制度建設(shè)工作，以便在更高層次、更大范圍內(nèi)實現(xiàn)基金余缺互濟。市級政府要針對醫(yī)?；鸬氖罩КF(xiàn)狀，在努力調(diào)動縣級政府加強基金收支管理積極性的前提下，出臺可行的收支缺口彌補辦法、調(diào)劑金上解下?lián)苻k法和基金結(jié)余管理制度，從而在市縣之間建立合理的責(zé)任與風(fēng)險分擔(dān)機制，為將來實現(xiàn)省級統(tǒng)籌奠定必要的基礎(chǔ)。

（五）建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保政策專家評審制度

隨著物價成本的增長，醫(yī)療費用也隨之增長，為此，有效控制醫(yī)療費用不合理的增長尤為重要。建議建立城鎮(zhèn)醫(yī)保政策專家評審制度，加強報銷費用審核?？梢钥紤]組建具有權(quán)威性、指導(dǎo)性的醫(yī)藥衛(wèi)生專家?guī)?，每年對全市范圍定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行不定期抽查。通過第三方開展醫(yī)療費用審查、處方點評，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理診療、合理用藥，控制不合理的醫(yī)療費用增長，保障醫(yī)?；鸢踩\行。

［1］馮虹，張玉璽.山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合管理路徑研究［J］.經(jīng)濟問題，2016（7）：103-109.

［2］王國惠，尚連山.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險差異性分析——從公平理論角度探討［J］.經(jīng)濟問題，2013（8）：87-91.

［3］田珍都.當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作存在問題及對策［J］.行政管理改革，2015（2）:36-39.

［4］何文炯.加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合［J］.中國醫(yī)療保險，2016（10）：33-36.

［5］李亞青，黃子麗，馮嘉宏.我國基本醫(yī)療保險財政補貼制度:現(xiàn)狀、問題與對策［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2015（6）:1-7.

［6］易繼榮.醫(yī)療保險重復(fù)參保的成因及治理對策［J］.審計月刊，2013（3）：48.

Study on the Integration of Basic Medical Insurance for Urban and Rural Residents in Guangxi——Based on the investigation of Baise

ZHU Lianghua1，2,LU Hua3,YUAN Xin3

（1.Zhongnan University of Economics and Law,Wuhan,Hubei,430073 China 2.Wuzhou University,Wuzhou,Guangxi,543002 China 3. Baise Finance Bureau,Baise,Guangxi,533099 China）

Taking Baise as the research object,the author carries on a comparison of the basic medical insurance system for urban and rural residents in Guangxi at present.With the major focus on the analysis of the main problems of the basic medical insurance for ur?ban and rural residents,this research shows that the basic medical insurance can effectively reduce the residents’medical burden,but it also caused a series of problems such as repetitious insurance,unfairness,low co-ordination.In order to promote the integration of basic medical insurance for urban and rural residents of Guangxi,this paper puts forward following suggestions:building a unified information platform,integrating agencies,establishing a system of overall planning at the municipal level and unifying the evaluation system of urban and rural medical insurance policies.

basic medical insurance for urban and rural residents;integration of medical insurance;Guangxi

F842.684

A

2096-2126（2016）05-0078-07

（責(zé)任編輯：雷凱）

2016-08-25

朱良華（1980—），男，湖北仙桃人，中南財經(jīng)政法大學(xué)博士生，梧州學(xué)院副教授，研究方向：人力資源與收入分配；盧華（1976—），男，廣西百色人，百色市財政局社會保障科科長，研究方向：公共財政學(xué)；袁欣（1978—），女，廣西環(huán)江人，百色市財政局政研室副主任，研究方向：公共管理。