葉 輝 龔治林 周啟昌 于 杰 黃淑娟 郗昌磊 曹龍磊 錢 群 江從慶

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，湖北 荊州 434020)

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痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)對老年環(huán)狀混合痔患者術(shù)后肛門功能的影響

葉 輝 龔治林 周啟昌 于 杰 黃淑娟 郗昌磊 曹龍磊 錢 群1江從慶1

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，湖北 荊州 434020)

目的 探討痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)與外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan)對老年環(huán)狀混合痔患者術(shù)后肛門功能的影響。方法 115例老年環(huán)狀混合痔患者按照隨機分組方法分為PPH組(59例)和Milligan-Morgan組(56例)。術(shù)前及術(shù)后3個月分別進行Wexner便秘評分、Cleveland Clinic 失禁評分及肛門直腸測壓。結(jié)果 兩組性別、年齡、病程、住院天數(shù)均無明顯差異(P>0.05)。Wexner便秘評分兩組之間及手術(shù)前、后均無顯著差異(P>0.05)。Cleveland Clinic 失禁評分、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長度術(shù)前均無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后Cleveland Clinic 失禁評分Milligan-Morgan組較PPH組顯著升高(P<0.05)，肛管靜息壓、肛管最大收縮壓Milligan-Morgan組較PPH組顯著下降(P<0.05)，肛管高壓帶長度Milligan-Morgan組較PPH組顯著變短(P<0.05)。結(jié)論 與Milligan-Morgan比較，PPH治療老年環(huán)狀混合痔患者對肛門功能影響更小，具有一定優(yōu)勢。

痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)；外剝內(nèi)扎術(shù)；混合痔；肛管靜息壓；肛管最大收縮壓

痔是最為常見的直腸肛管良性疾病。對于無癥狀的痔不需要治療，藥物治療效果欠佳的痔考慮手術(shù)治療。不同的手術(shù)方式對患者創(chuàng)傷程度不一樣，外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan)作為治療痔的經(jīng)典術(shù)式，在臨床上應(yīng)用非常廣泛〔1〕；痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快〔2〕，在臨床上應(yīng)用也越來越普及。老年人因機體功能衰退，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可能升高。本文比較Milligan-Morgan及PPH手術(shù)治療前后及不同手術(shù)方式之間肛管直腸功能的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014年5月至2016年5月共收治老年環(huán)狀混合痔115例，男60例，女55例；年齡60～80歲，中位年齡68歲；病程1～50年，平均9年；住院天數(shù)7～9 d，平均8 d。115例患者按照隨機分組方法分為PPH組、Milligan-Morgan組，兩組之間基本資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組修訂的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕。

1.3 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合環(huán)狀混合痔的臨床診斷；②年齡≥60歲；③均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②合并有全身嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者，如嚴(yán)重的心腦血管疾病、尿毒癥等；③凝血功能嚴(yán)重障礙者；④不能配合手術(shù)治療者；⑤患精神疾病者。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后3個月分別進行Wexner便秘評分、Cleveland Clinic 失禁評分及肛門直腸測壓，測壓指標(biāo)包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和肛管高壓帶長度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件，計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

Wexner便秘評分兩組之間手術(shù)前、后均無顯著差異(P>0.05)。兩組Cleveland Clinic 失禁評分、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長度術(shù)前均無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后Cleveland Clinic 失禁評分Milligan-Morgan組較PPH組顯著升高(P<0.05)，肛管靜息壓、肛管最大收縮壓Milligan-Morgan組較PPH組顯著下降(P<0.05)，肛管高壓帶長度B組較A組顯著變短(P<0.05)。見表2。

組別n性別(n)男女年齡(n)60～70歲70～80歲病程(年)住院天數(shù)(d)Milligan-Morgan組593227461311.97±10.048.17±1.22PPH組562828451111.95±8.998.16±0.89χ2或t/P值0.21/0.65 0.10/0.750.01/0.990.04/0.97

觀察指標(biāo)時間PPH組(n=56)Milligan-Morgan組(n=59)t值P值Wexner便秘評分(分)術(shù)前4.32±3.804.54±4.040.290.77術(shù)后3.46±3.293.50±3.340.070.95ClevelandClinic失禁評分(分)術(shù)前0.39±0.590.41±0.680.180.86術(shù)后0.78±1.181.59±2.332.370.02肛管靜息壓(mmHg)術(shù)前50.81±7.6651.39±8.430.390.70術(shù)后48.63±6.3944.25±6.183.730.00肛管最大收縮壓(mmHg)術(shù)前119.42±13.53121.20±18.040.600.55術(shù)后111.85±13.52104.52±12.333.030.00肛管高壓帶長度(cm)術(shù)前3.02±0.203.05±0.210.910.37術(shù)后2.96±0.142.81±0.194.770.00

3 討 論

目前痔的手術(shù)治療方法較多，常見的為Milligan-Morgan、PPH、自動痔瘡套扎術(shù)(RPH)、開環(huán)或微創(chuàng)痔吻合術(shù)(TST)等，在國內(nèi)以Milligan-Morgan及PPH最為常見。Milligan-Morgan臨床應(yīng)用歷史悠久，原理是剝離外痔組織，包括外痔血管袢和纖維增生組織，在內(nèi)痔基底部結(jié)扎，切除部分痔核。1994年Lord提出痔的肛墊下移學(xué)說，認(rèn)為痔是肛墊組織病理性肥大并下移而形成的，在此理論基礎(chǔ)上，2000年Longo〔5〕使用吻合器技術(shù)完成了PPH〔4〕，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛少的優(yōu)點，至今在臨床上被廣泛應(yīng)用。

肛管直腸主要功能是儲存和排出大便，正常的排便功能主要由局部靈敏的感覺，完整的反射弧及盆底各組肌肉或肌群的協(xié)調(diào)性收縮或舒張完成，具體過程非常復(fù)雜〔6〕。齒狀線在局部感覺功能中具有重要意義。與排便相關(guān)的肌肉主要包括肛提肌、肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌、直腸壁縱肌及環(huán)肌等。如手術(shù)破壞上述組織結(jié)構(gòu)將可能引起肛管直腸功能障礙，因老年人組織器官結(jié)構(gòu)和功能衰退，故在老年患者中表現(xiàn)更為明顯〔7〕。

肛管靜息壓主要由肛門內(nèi)括約肌的持續(xù)性收縮形成〔8〕，肛門外括約肌部分參與。肛管最大收縮壓主要由肛門外括約肌及恥骨直腸肌收縮形成〔9〕。肛管高壓帶長度靜息狀態(tài)下相當(dāng)于肛管內(nèi)括約肌的長度。故肛門內(nèi)、外括約肌損傷后將會引起肛管靜息壓、肛管最大收縮壓及肛管高壓帶長度的變化，從而導(dǎo)致Wexner便秘評分及Cleveland Clinic 失禁評分改變。

本研究說明治療老年環(huán)狀混合痔患者，PPH對肛管直腸功能影響更小。這可能與以下因素有關(guān)：①Milligan-Morgan在剝離外痔組織時容易引起外括約肌損傷，在內(nèi)痔基底部結(jié)扎時容易損傷內(nèi)括約肌，分離至齒線上方時損傷了相應(yīng)部位的齒線及肛竇組織。對于環(huán)狀混合痔患者，因需在多個部位行外剝內(nèi)扎術(shù)，故損傷更大。②PPH因在痔核上方切除痔上黏膜，除在術(shù)中擴肛時可能會拉傷肛門括約肌外，手術(shù)一般不會直接損傷肛門括約肌。

綜上所述，PPH在恢復(fù)下移肛墊組織的同時不損傷肛門內(nèi)、外括約肌及齒線，對肛門的生理功能影響?。欢鳰illigan-Morgan容易損傷上述組織；老年患者因肛門功能較年輕人下降，上述組織損傷更容易影響肛門功能。故針對老年環(huán)狀混合痔患者選擇PPH較Milligan-Morgan可能會更有優(yōu)勢。

1 賀 平，陳宏亮.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)與 Milligan-Morgan術(shù)治療脫垂性痔的Meta分析〔J〕.中華胃腸外科雜志，2015；18(12)：1224-30.

2 藍興菊.環(huán)狀混合痔行吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)患者的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2015；44(1)：110-2.

3 楊新慶，王振軍.修訂痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)會議紀(jì)要〔J〕.中華外科雜志，2003；41(9)：698-9.

4 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device：a new procedure〔M〕.Rome，Italy：Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998：777-84.

5 Longo A.Pain after stapled haemorrhoidectomy〔J〕.Lancet,2000；356(9248)：2189-90.

6 Rao SS,Benninga MA,Bharucha AE,etal.ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders〔J〕.Neurogastroenterol Motil，2015；27(5)：594-609.

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9 Cheeney G,Remes-Troche TM,Attaluri A,etal.Investigation of anal motor characteristics of the sensorimotor response (SMR)using 3-D anorectal pressure topography〔J〕.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2011；300(2)：G236-40.

〔2016-07-10修回〕

(編輯 袁左鳴)

國家自然科學(xué)基金面上項目(81570492)

1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科

龔治林(1961-)，男，主任醫(yī)師，主要從事結(jié)直腸腫瘤、便秘、痔瘺等研究。

葉 輝(1984-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要從事結(jié)直腸肛門常見疾病研究。

R657.1+8

A

1005-9202(2016)23-5940-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.071