郭曉白 劉 暉 孟 君 王愛瑤

(江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330006)

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·消化、呼吸系統(tǒng)疾病·

老年上消化道出血并阿司匹林長期服藥史患者根除幽門螺桿菌的意義

郭曉白 劉 暉 孟 君 王愛瑤

(江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330006)

目的 分析幽門螺桿菌(Hp)根除治療在阿司匹林致老年上消化道出血治療中的意義。方法 選擇收治的具有長期阿司匹林服藥史且出現(xiàn)上消化道出血的老年患者(年齡≥60歲)150例，采用隨機(jī)數(shù)表法分成三聯(lián)根除組(50例，予以PPI三聯(lián)根治治療)、四聯(lián)根除組(50例，予以PPI四聯(lián)根除治療)、常規(guī)組(50例，口服洛賽克片)，治療1個(gè)療程后，對(duì)比治療前后3組的病理表現(xiàn)、Hp轉(zhuǎn)陰率、臨床療效、用藥不良反應(yīng)。結(jié)果 (1)治療前，3組病理類型、Hp陽性率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療1個(gè)療程后，三聯(lián)組、四聯(lián)組的出血點(diǎn)、糜爛、水腫、充血等病理表現(xiàn)好轉(zhuǎn)率、Hp轉(zhuǎn)陰率均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)；另外，四聯(lián)組上述指標(biāo)也顯著優(yōu)于三聯(lián)組(P<0.05)。(2)治療1個(gè)療程后，3組的治愈率、總有效率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且四聯(lián)組>三聯(lián)組>常規(guī)組。(3)經(jīng)比較，3組的不良反應(yīng)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且四聯(lián)組<三聯(lián)組<常規(guī)組。結(jié)論 PPI四聯(lián)Hp根除療法可有效促進(jìn)Hp轉(zhuǎn)陰，并顯著改善阿司匹林長期服用導(dǎo)致的消化道出血病理癥狀，且副作用小，更適用于老年患者。

H.pylori根除治療；阿司匹林；上消化道出血

阿司匹林具有鎮(zhèn)痛、消炎、防治心腦血管疾病等藥理作用，備受老年患者青睞。然而，有報(bào)告指出，對(duì)于老年胃黏膜炎性病變患者而言，長時(shí)間服用阿司匹林容易引發(fā)上消化道出血等并發(fā)癥，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。同時(shí)，大量研究證實(shí)，幽門螺桿菌(Hp)感染是造成胃黏膜病變的主要因素，而Hp根除治療則可有效促進(jìn)Hp轉(zhuǎn)陰、促進(jìn)黏膜愈合、修復(fù)出血點(diǎn)〔2〕。為分析Hp根除治療在阿司匹林致老年上消化道出血臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值，探討安全、有效的HP根除治療策略，特作如下研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院消化內(nèi)科2012年10月至2015年5月間接收的因嘔血、黑便等消化道出血癥狀住院治療的老年患者150例，所選患者年齡均≥60歲，且經(jīng)胃鏡活檢證實(shí)存在胃黏膜病變，均有阿司匹林服藥史，且連續(xù)用藥時(shí)間≥1年。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將研究對(duì)象平均分成3組。四聯(lián)組50例采用PPI四聯(lián)療法治療；其中男27例，女23例；年齡62～78歲，平均(69.3±2.3)歲。三聯(lián)組50例采用PPI三聯(lián)療法治療；其中男29例，女21例；年齡61～79歲，平均(69.5±2.5)歲。常規(guī)組50例單獨(dú)服用洛賽克片；其中男28例，女22例；年齡60～80歲，平均(68.9±2.7)歲。經(jīng)比較，3組患者的年齡、性別等臨床資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)PPI三聯(lián)療法〔3〕：本組患者口服10～20 mg/次，2次/d的賽洛克片(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥；規(guī)格：10 mg*7 s；準(zhǔn)字：J20130092)+0.5 g/次，2次/d的克拉霉素(生產(chǎn)廠家：江西匯仁藥業(yè)；規(guī)格：250 mg*6 s；準(zhǔn)字：H20033513)+1 g/次，2次/d的阿莫西林(生產(chǎn)廠家：聯(lián)邦制藥；規(guī)格：250 mg*24 s；準(zhǔn)字：H53020955)，持續(xù)服用2 w為一療程，PPI劑量可根據(jù)病情嚴(yán)重程度適當(dāng)加以調(diào)整。(2)PPI四聯(lián)療法：在三聯(lián)療法用藥基礎(chǔ)上加服2粒/次，2次/d的枸櫞酸鉍鋅膠囊(生產(chǎn)廠家：麗珠制藥廠；規(guī)格：110 mg×40 s；準(zhǔn)字：10920098)。(3)常規(guī)組：口服20 mg/次，2次/d的洛賽克片(同PPI三聯(lián)療法)，治療2 w療程結(jié)束。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)病理學(xué)指標(biāo)：兩組患者均在治療前1 d、用藥1療程后4 w接受胃鏡檢查及組織活檢，由病理科醫(yī)師根據(jù)顯微鏡下組織標(biāo)本的黏膜、血管形態(tài)、病變特征進(jìn)行分析，將可見出血點(diǎn)、潰瘍糜爛、組織充血、水腫作為病理病變指標(biāo)。病理好轉(zhuǎn)指可見出血點(diǎn)減少或消失以及潰瘍、糜爛、水腫、充血面積減少50%以上的情況。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)室檢查Hp陽性需滿足14C-尿素呼氣試驗(yàn)檢查結(jié)果陽性。根除有效指根除治療結(jié)束后4 w以上，經(jīng)上述實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)Hp呈陰性，Hp轉(zhuǎn)陰指治療前Hp陽性的患者經(jīng)治療轉(zhuǎn)為Hp陰性。(3)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照胃潰瘍療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，研究將療效分為治愈(治療后患者相關(guān)臨床癥狀基本消失，經(jīng)胃鏡活檢發(fā)現(xiàn)無可見

出血點(diǎn)、胃黏膜潰瘍、糜爛、水腫、充血面積減少80%以上、Hp檢查呈陰性)、有效(治療后患者臨床癥狀明顯改善，經(jīng)胃鏡活檢發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)減少60%以上、胃黏膜潰瘍、糜爛、水腫、充血面積減少50%～79%、Hp檢查呈陰性)、無效(未能達(dá)到治愈、有效的治療要求)，總有效率=治愈率+有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前三組病理表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前，患者病理表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而部分患者則伴隨兩種及以上的炎性病理表現(xiàn)。見圖1、表1。

A：四聯(lián)組隨機(jī)抽選患者，女，65歲，治療前，胃黏膜可見多處出血點(diǎn)、且伴隨大面積的潰瘍、糜爛、黏膜細(xì)胞排列極不規(guī)則；B：治療1個(gè)療程后，黏膜潰瘍、糜爛及可見出血點(diǎn)基本消失，且黏膜細(xì)胞形態(tài)正常、排列規(guī)則圖1 PPI四聯(lián)治療前后阿司匹林致上消化道出血老年患者胃黏膜的胃鏡活檢結(jié)果對(duì)比

組別病理表現(xiàn)可見出血點(diǎn)糜爛水腫充血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Hp陽性Hp陰性四聯(lián)組49(98.0)29(58.0)18(36.0)30(60.0)43(86.0)7(14.0)三聯(lián)組47(94.0)27(54.0)16(32.0)28(56.0)41(82.0)9(18.0)常規(guī)組45(90.0)25(50.0)15(30.0)26(52.0)40(80.0)10(20.0)

2.2 治療后三組病理好轉(zhuǎn)情況、Hp轉(zhuǎn)陰情況 經(jīng)治療，三聯(lián)組、四聯(lián)組患者的可見出血點(diǎn)、糜爛、水腫、充血等病理表現(xiàn)的好轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且四聯(lián)組病理表現(xiàn)好轉(zhuǎn)情況顯著優(yōu)于三聯(lián)組(P<0.05)；另外，3組的Hp轉(zhuǎn)陰率也存在差異統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，且四聯(lián)組>三聯(lián)組>常規(guī)組。見表2。

表2 治療1療程后三組患者的病理好轉(zhuǎn)率、Hp轉(zhuǎn)陰率比較〔%(n/N),n=50〕

組別病理好轉(zhuǎn)率可見出血點(diǎn)糜爛水腫充血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Hp陽性Hp陰性陽轉(zhuǎn)陰四聯(lián)組85.7(42/49)1)93.1(27/29)1)88.9(16/18)1)93.3(28/30)1)6.0(3/50)94.0(47/50)93.0(40/43)1)三聯(lián)組74.5(35/47)1)2)70.4(19/27)1)2)62.5(10/16)1)2)75.0(21/28)1)2)18.0(9/50)82.0(41/50)78.0(32/41)1)2)常規(guī)組44.4(20/45)2)48.0(12/25)2)33.3(5/15)2)50.0(13/26)2)36.0(18/50)64.0(32/50)55.0(22/40)2)

與常規(guī)組相比:1)P<0.05，與四聯(lián)組相比:2)P<0.05；下表同

2.3 臨床療效、不良反應(yīng) 在療效上，3組的治愈率、總有效率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且四聯(lián)組>三聯(lián)組>常規(guī)組；在用藥不良反應(yīng)方面，3組的不良反應(yīng)率也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且四聯(lián)組<三聯(lián)組<常規(guī)組。見表3。

表3 用藥1個(gè)療程后三組的臨床療效、不良反應(yīng)情況比較〔n(%),n=50〕

組別臨床療效治愈有效無效總體有效不良反應(yīng)率腹瀉惡心皮疹總計(jì)四聯(lián)組40(80.0)1)8(16.0)2(4.0)48(96.0)1)1(2.0)2(4.0)0(0.0)3(6.0)1)三聯(lián)組26(52.0)1)2)15(30.0)9(18.0)41(82.0)1)2)3(6.0)5(10.0)1(2.0)9(18.0)1)2)常規(guī)組10(20.0)22(44.0)18(36.0)32(64.0)5(10.0)8(16.0)3(6.0)16(32.0)

3 討 論

阿司匹林具有鎮(zhèn)痛、退熱、抗炎等多重藥理功能，而作為一種非處方藥物，阿司匹林也具有悠久的應(yīng)用歷史、廣泛的適用人群。然而，近代研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林對(duì)于胃黏膜具有一定的刺激作用和毒性作用，而長期、依賴性服用阿司匹林對(duì)于老年胃病患者則更加危險(xiǎn)，上消化道出血?jiǎng)t是服用阿司匹林所致的嚴(yán)重并發(fā)癥〔5〕。

臨床研究揭示，阿司匹林致老年上消化道出血的治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差，對(duì)于老年患者而言，其耐受力、體力、臟器功能狀況往往難以滿足手術(shù)要求，因此藥物治療成為臨床治療的首選方案〔6〕。奧美拉唑作為典型的質(zhì)子泵抑制劑，具有抑制胃酸分泌、殺菌、促進(jìn)潰瘍面愈合、止血的作用，對(duì)于上消化道出血、慢性胃炎具有良好的治療效果。然而，單一服用奧美拉唑?qū)p的抑制、殺滅效果有限，無法根除Hp分泌的毒素及其他相關(guān)生物因子，容易導(dǎo)致胃黏膜病變復(fù)發(fā)；另外，單一服用奧美拉唑要求的用藥劑量更大，這也使用藥的毒副作用、不良反應(yīng)更多〔7〕。Hp根除療法是以PPI為基礎(chǔ)的多抗生素療法，一方面，這種療法的抗菌譜更廣、可快速徹底清除Hp及其產(chǎn)生的毒素、生物因子，療效確切；另一方面，Hp根除療法的藥物組分更多、藥物種類、劑量可調(diào)性、選擇性更強(qiáng)，更具有治療針對(duì)性；最后，低劑量的用藥方案還有助于減小藥物毒性、保障用藥安全性?？梢姡琀p根除療法是一種安全、有效的治療方案，在阿司匹林致老年上消化道出血的臨床治療中具有重要意義〔8〕。

Hp根除療法主要包括PPI三聯(lián)療法、PPI四聯(lián)療法兩種。有學(xué)者認(rèn)為，PPI三聯(lián)療法是目前最先進(jìn)、效果最好的胃潰瘍、慢性胃炎的治療方案，也有證據(jù)證實(shí)PPI三聯(lián)療法的多次Hp根除有效率優(yōu)于四聯(lián)法；然而，研究也提示，三聯(lián)療法包含抑胃酸藥、抗菌藥、抗酸藥3種藥物，而四聯(lián)法中則添加了胃黏膜保護(hù)劑(如膠體果膠鉍等)，這樣的用藥條件必將更加溫和、對(duì)上消化道壁、黏膜的保護(hù)作用也越強(qiáng)、藥物毒副作用對(duì)于黏膜、消化道的影響也更小、更適用于老年人群〔9〕。這也表明四聯(lián)療法在阿司匹林所致老年上消化道出血、胃黏膜疾病的臨床治療中更具有應(yīng)用優(yōu)越性。本研究結(jié)果也有力地支持了四聯(lián)療法優(yōu)于三聯(lián)療法，并為非甾體類抗炎藥物致老年上消化道出血的臨床用藥治療提供了參考依據(jù)。

綜上，與常規(guī)療法相比，Hp根除療法可更有效地促進(jìn)Hp轉(zhuǎn)陰，并因此顯著改善阿司匹林長期服用所導(dǎo)致的消化道出血病理癥狀、取得確切療效。在Hp根除療法中，四聯(lián)療法除具有抑酸、抗酸、殺菌作用外，還引入了胃黏膜保護(hù)劑，這也使四聯(lián)療法在保證治療效果基礎(chǔ)上具有更小的毒副作用、作用更溫和、更適用于老年患者，值得推廣。

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〔2016-07-11修回〕

(編輯 曲 莉)

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(20071751)

郭曉白(1974-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸病研究。

R57

A

1005-9202(2016)23-5910-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.060