施小花 孫曉光 于衛(wèi)華

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院護(hù)理部，安徽 合肥 240001)

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減壓療法對(duì)老年高血壓患者血清結(jié)締組織生長(zhǎng)因子表達(dá)及服藥依從性的影響

施小花 孫曉光1于衛(wèi)華

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院護(hù)理部，安徽 合肥 240001)

目的 探討減壓療法對(duì)老年性高血壓患者結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)表達(dá)水平及服藥依從性的影響及其應(yīng)對(duì)策略。方法 分層整群隨機(jī)抽取318例以高血壓就診的老年患者。使用Morisky問(wèn)卷及社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)對(duì)依從性及影響因素進(jìn)行分析。體檢健康人群168例為健康對(duì)照組，使用ELISA法檢測(cè)患者減壓療法前后及健康對(duì)照組血清CTGF表達(dá)水平。結(jié)果 老年性高血壓患者服藥依從性一般與服藥種類和患病年限呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；與非醫(yī)?；颊呦啾?，醫(yī)保患者的依從性明顯較高(P<0.05)；此外，經(jīng)濟(jì)條件較好患者及城市患者的依從性明顯高于經(jīng)濟(jì)條件較差及非城市患者(P<0.05)。多因素分析表明，服藥依從性一般與服藥種類和患病年限呈負(fù)相關(guān)，回歸方程Y=-1.07X+2.387，R2=8.27，P=0.002。高血壓患者血清CTGF水平明顯高于健康對(duì)照組，使用減壓療法治療后，血清CTGF水平明顯減低(P<0.05)，但血清CTGF水平仍高于健康對(duì)照組。治療后，依從性好308例，依從性差10例，較治療前(依從性好257例，依從性差61例)明顯改善(χ2=41.24，P<0.05)。結(jié)論 高血壓患者血清CTGF水平比血壓正常者明顯增高，減壓治療后，可明顯改善高血壓患者血清CTGF水平，且服藥依從性增加。隨著患病年限加長(zhǎng)，服藥種類增多，老年性高血壓患者的依從性逐漸減弱。通過(guò)有效措施提供醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，可以增加經(jīng)濟(jì)條件較差的老年性高血壓患者的服藥依從性。

高血壓；結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)；服藥依從性

高血壓是一種臨床常見(jiàn)的慢性疾病，是我國(guó)老年人心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素之一〔1〕。有效的血壓控制是預(yù)防老年心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展及改善老年高血壓患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素和有效手段之一〔2〕。由于高血壓是一種慢性疾病，一般認(rèn)為，確診后需要終生規(guī)律服藥控制血壓。心肌結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)是細(xì)胞外基質(zhì)所分泌的蛋白質(zhì)分子，臨床研究表明，血清CTGF水平與美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)明顯相關(guān)〔2〕。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，CTGF在心力衰竭中的表達(dá)也明顯上調(diào)〔3，4〕。此外，組織CTGF表達(dá)增加通常與纖維化有關(guān)〔3〕,心肌CTGF的表達(dá)可反映心肌纖維化和心臟衰竭的狀態(tài)。觀察發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者的服藥依從性并不一致〔3,4〕。尤其在早期輕度高血壓患者中，服藥依從性通常與患者的主觀意愿明顯相關(guān)。本研究擬觀察老年高血壓患者減壓療法后服藥依從性及血清CTGF水平的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 318例以高血壓就診的老年患者，男142例，女176例；年齡60～97歲，平均(68.7±2.3)歲；病程8個(gè)月至10.5年，中位病程4.5年。入組患者經(jīng)過(guò)24 h血壓監(jiān)測(cè)及超聲心動(dòng)圖檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為高血壓。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腎炎，動(dòng)脈夾層等引起的高血壓；②合并心肌梗死或主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈夾層，腦出血，腦卒中，甲狀腺功能障礙等影響動(dòng)脈血壓水平或?qū)е吕^發(fā)性高血壓的疾??；③近期曾接受手術(shù)、車禍、外傷或其他部位感染者；④有認(rèn)知障礙或精神異常者；⑤患者未能取得足夠的臨床血清樣本；⑥酒精性肝病，藥物性肝病，自身免疫性肝?。虎叱瞿獧C(jī)制功能異常；⑧患者及家屬不能配合。

1.3 Morisky問(wèn)卷〔5〕其內(nèi)容包括與患者服藥依從性相關(guān)的4個(gè)問(wèn)題，患者回答均為“否”，即為依從性好；4個(gè)問(wèn)題只要有 1 個(gè)及以上回答“是”，即為依從性差。

1.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)〔6〕該量表的主要評(píng)定指標(biāo)包括客觀支持、主觀支持及社會(huì)支持利用度等3個(gè)維度，量表評(píng)分越高，說(shuō)明得到的社會(huì)支持就越多。

1.5 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) ①血漿預(yù)處理：抗凝劑可選擇乙二胺四乙酸(EDTA)或者肝素，在采集標(biāo)本后的30 min內(nèi)在2℃～8℃ 2 000 r/min條件下離心處理30 min，或?qū)?biāo)本放于-20℃或-80℃保存，切忌反復(fù)凍融處理；②將實(shí)驗(yàn)中需要的板條于室溫條件下平衡放置20 min ，從鋁箔袋內(nèi)將其取出，接著用自封袋密封多余的板條保存于4℃條件下；③對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的品孔及樣本孔進(jìn)行設(shè)置，在標(biāo)準(zhǔn)品孔內(nèi)加入50 μl濃度不同的標(biāo)準(zhǔn)品；④在樣本孔內(nèi)加入50 μl的待測(cè)樣本；而空白孔不作任何處理；⑤在各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)品孔與樣本孔內(nèi)加入100 μl 辣根過(guò)氧化物酶(HRP)標(biāo)記后的檢測(cè)抗體，將反應(yīng)孔用封板膜進(jìn)行封閉，于恒溫箱中或者37℃的水浴鍋內(nèi)處理60 min,而空白孔不作任何處理；⑥棄液，并用吸水紙將液體拍干，各個(gè)孔內(nèi)加入350 μl洗滌液，放置1 min后，將洗滌液除去，并用吸水紙將液體拍干，重復(fù)操作4～5次;⑦在各個(gè)孔內(nèi)加入 50 μl A、50 μl B ，于37℃條件下，避光處理15 min；⑧在各個(gè)孔內(nèi)加入50 μl終止液，在15 min之內(nèi)，在波長(zhǎng)為450 nm時(shí)，對(duì)其吸光度(OD 值)進(jìn)行測(cè)定；⑨把全部標(biāo)準(zhǔn)品與樣品的OD值除去空白孔的OD值，橫坐標(biāo)為濃度，縱坐標(biāo)為吸光值。利用相關(guān)的軟件繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算待測(cè)指標(biāo)水平。

1.6 減壓療法〔7,8〕①對(duì)自身情緒、想法、病痛等身心現(xiàn)象等作任何價(jià)值判斷，只是純粹地觀察其變化；②承認(rèn)自己當(dāng)下的各種身心狀況，并保持耐心，有耐性地與目前所處的健康狀況與心理狀態(tài)共處，使其不影響正常生活；③培養(yǎng)患者愿意以真誠(chéng)，誠(chéng)懇的心態(tài)面對(duì)眼下發(fā)生的每一個(gè)身、心事件，適度調(diào)整心態(tài)，證實(shí)病情，對(duì)于身體的不適癥狀通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力等方式調(diào)整自身情緒，減輕心理壓力，有意識(shí)地培養(yǎng)患者正常作息時(shí)間；④患者學(xué)會(huì)信任自己、相信自己的智慧，并有意識(shí)地培養(yǎng)患者積極向上的樂(lè)觀心態(tài)及戰(zhàn)勝疾病的決心和態(tài)度；⑤培育患者不強(qiáng)求自己得到期待的治療目的，肺癌術(shù)后的存活時(shí)間與肺癌病理分型，分期密切相關(guān)，部分患者對(duì)手術(shù)的期望值過(guò)高，無(wú)端加重自己的心理負(fù)擔(dān)，不利于病情的恢復(fù)，正確的做法應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者只是客觀觀察當(dāng)下發(fā)生的一切身心現(xiàn)象；⑥勸誡患者接受現(xiàn)狀，愿意如實(shí)地觀照當(dāng)下自己的身、心現(xiàn)象；⑦教育患者應(yīng)學(xué)會(huì)放下種種好、惡，只是覺(jué)察此時(shí)此刻發(fā)生的身、心，關(guān)注并正視自己內(nèi)心的想法；⑧鼓勵(lì)患者大膽并主動(dòng)的說(shuō)出此時(shí)此刻內(nèi)心的想法，并關(guān)注病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)。減壓療法每周3～4次，每次1～2 h。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher法計(jì)算精確概率。

2 結(jié) 果

2.1 依從性比較 曾經(jīng)忘記服藥患者占56.9%；有時(shí)不注意服藥者占27.0%；自覺(jué)癥狀改善后停止服藥者占12.4%；與自覺(jué)癥狀更糟時(shí)，您是否曾停止服藥占3.7%。

2.2 入組患者SSRS情況 見(jiàn)表1。

表1 入組患者SSRS得分情況〔n(%)〕

社會(huì)支持得分n依從性好(n=257)依從性差(n=61)1～202418(75.0)6(25.0)21～258369(83.1)14(16.9)26～30127107(84.3)20(15.7)31～356248(77.4)14(22.6)36～40129(9/12)3(3/12)41～106(6/10)4(4/10)χ2/P值-38.4/0.001

2.3 老年高血壓患者服藥依從性的單因素分析 見(jiàn)表2。根據(jù)pubmed及Embase中檢索出的文獻(xiàn)，分析出12個(gè)主要影響

表2 老年高血壓患者服藥依從性的單因素分析(n)

變量依從性好(n=257)依從性差(n=61)χ2值P值性別 男127154.230.187 女13046年齡(歲) 60～69182432.870.572 70～795612 ≥80196婚姻情況 在婚228360.380.782 不在婚2925居住方式 獨(dú)居99540.290.871 與家人生活1587個(gè)人收入水平(元) ≤10001183213.760.016 1001～20009129 >2000480保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)122749.510.008 商業(yè)保險(xiǎn)361 農(nóng)村合作醫(yī)療5925 無(wú)4028文化程度 文盲60140.060.98 小學(xué)7017 初中6516 高中及以上6214既往職業(yè) 無(wú)業(yè)2090.380.682 干部523 工人11422 農(nóng)民3618 其他359患病年限(年) ≤5131828.72<0.001 >512653每日服藥次數(shù)(次) 1622213.530.045 27913 35912 ≥45714服藥種類 每日1種3275.550.14 每日2種5414 每日3種2910 ≥4種13230戶口所在地 城市1871355.92<0.001 非城市7048

老年高血壓患者服藥依從性的因素，包括性別，年齡，婚姻情況，居住方式，保險(xiǎn)，收入水平，文化程度，職業(yè)，患病年限，服藥次數(shù)(日)，服藥種類(日)，患病年限，戶口所在地等。單因素分析發(fā)現(xiàn)，影響服藥依從性與的因素有個(gè)人收入水平、保險(xiǎn)、患病年限、每日服藥次數(shù)和戶口所在地(P<0.05)。

2.4 老年高血壓患者服藥依從性的多因素分析 以老年高血壓患者的服藥依從性作為因變量，選取單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析?；疾∧晗奘欠幰缽男缘闹饕绊懸蛩?，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；貧w方程Y=-1.07X+2.387，R2=8.27，P=0.002。見(jiàn)表3。

表3 高血壓患者服藥依從性水平影響因素的多因素分析

變量βSEβ't值P值95%CI高血壓患病年限0.3310.040.7540.4120.0020.26～0.81每日服藥次數(shù)0.2810.180.6220.6520.2530.39～0.78戶口所在地0.6680.280.8610.9810.1520.61～0.92

2.5 減壓療法前后老年高血壓患者血清CTGF表達(dá)水平 減壓療法治療3 w后，患者血清CTGF水平〔(13.57±11.64)〕明顯低于治療前〔(28.3±12.44)〕(P<0.05)。患者接受減壓療法治療后，依從性好(308例)明顯優(yōu)于治療前(χ2=41.24,P<0.05)。

3 討 論

高血壓的治療與適當(dāng)?shù)乃幬锟刂疲侵委煾哐獕?，減少并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素〔7〕。在心肌限制性過(guò)表達(dá)CTGF小鼠，持續(xù)血管緊張素Ⅱ灌注在一定程度上可以保護(hù)小鼠心功能〔4〕。心肌缺血前，在心肌特異性過(guò)表達(dá)CTGF小鼠(Tg-CTGF)或重組人CTGF預(yù)處理的Langendorff心臟中，可以觀察到抗心肌缺血再灌注損傷的現(xiàn)象，這與Akt/GSK-3b信號(hào)通路活性增強(qiáng)有關(guān)〔5〕。然而，在高血壓過(guò)程中，CTGF的抗左心室重構(gòu)的作用究竟達(dá)到了何種程度仍需要進(jìn)一步研究。

本文提示老年患者高血壓的服藥依從性和經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療保險(xiǎn)狀況有關(guān)。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，有些較為偏遠(yuǎn)地區(qū)及郊縣患者的服藥依從性較差。盡管在多因素分析之后，收入，保險(xiǎn)和戶口所在地等因素校正后未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為，這一方面由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件較為有限，另一方面患者及患者家屬本身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及高血壓的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。這部分患者腦出血和心肌梗死發(fā)生也明顯增加〔8〕。加之無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)，使這部分患者的日常醫(yī)療開(kāi)支明顯增加，由于收入有限，家庭困難等諸多因素。有部分患者會(huì)放棄服藥或者不規(guī)律服藥，這對(duì)控制血壓實(shí)際上是非常不利的。高血壓患者的治療依從性和經(jīng)濟(jì)收入及醫(yī)療保障情況有關(guān)〔9〕。這與本研究的結(jié)果基本相符。應(yīng)當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)及農(nóng)村合作醫(yī)療的全民覆蓋率，使經(jīng)濟(jì)困難的老年性高血壓患者也能看得起病，吃得起藥，從根本上增加老年高血壓患者服藥依從性具有重要的意義〔10，11〕。

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〔2015-02-11修回〕

(編輯 苑云杰)

合肥市科技計(jì)劃項(xiàng)目(〔2011〕)25)

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科

于衛(wèi)華(1963-)，女，副主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

施小花(1984-)，女，護(hù)師，主要從事護(hù)理教育與臨床護(hù)理研究。

R544.1

A

1005-9202(2016)23-5860-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.038