王康琪 吳小燕 高 原

(中國人民解放軍第九十七醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

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低白蛋白血癥對(duì)老年急性重癥腦梗死患者神經(jīng)功能及短期預(yù)后的影響

王康琪 吳小燕 高 原

(中國人民解放軍第九十七醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

目的 探討低白蛋白血癥對(duì)老年急性重癥腦梗死患者神經(jīng)功能及短期預(yù)后的影響。方法 選取102例老年急性重癥腦梗死患者為研究對(duì)象。根據(jù)入院后首次血清白蛋白水平分為兩組，白蛋白≥35 g/L為正常白蛋白組，白蛋白<35 g/L為低白蛋白組。檢測(cè)血脂、血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等指標(biāo)，記錄患者年齡、既往史、急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分、美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，統(tǒng)計(jì)住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率。結(jié)果 兩組患者年齡、糖尿病、飲酒、卒中史及入院時(shí)血糖、HbA1c差異顯著(P<0.05)，低白蛋白組入院及出院時(shí)NIHSS 、APACHEⅡ評(píng)分及住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均高于正常白蛋白組(P<0.05)。結(jié)論 低白蛋白血癥可加重老年急性重癥腦梗死患者神經(jīng)功能缺損，增加死亡率，是影響急性腦梗死患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素。

急性腦梗死；低白蛋白血癥；預(yù)后

腦梗死在老年人群中發(fā)病率高，致殘率及致死率高。因此，識(shí)別其院內(nèi)病死率的影響因素可能有助于患者早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率〔1〕。近年研究發(fā)現(xiàn)，低白蛋白血癥嚴(yán)重?fù)p害器官的結(jié)構(gòu)和功能，血清白蛋白被認(rèn)為是反映營養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)綜合征或慢性疾病病情危重程度的重要標(biāo)志〔2〕，亦成為急性腦梗死患者治療中預(yù)測(cè)預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。本文探討低白蛋白血癥對(duì)急性重癥腦梗死患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月1 日至12月31日住院的102 例老年急性重癥腦梗死患者為研究對(duì)象，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)。具備下列條件者列為重癥腦梗死：①頭顱CT 或MRI 檢查為跨越2 個(gè)以上腦葉的缺血性病灶；②入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為6～12分或美國國立衛(wèi)生生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)>20分。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法 所有患者均于入院后24 h內(nèi)采用日立7170全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清白蛋白、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、超敏反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等指標(biāo)。記錄包括患者的性別、年齡、既往史、血壓、并發(fā)癥、急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分、NIHSS評(píng)定，意識(shí)障礙采用GCS。白蛋白≥35 g/L為正常白蛋白組，<35 g/L為低白蛋白組。出院時(shí)再次進(jìn)行NIHSS及APACHEⅡ評(píng)定，并根據(jù)NIHSS、APACHEⅡ、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率進(jìn)行預(yù)后評(píng)判。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料分布 102例患者，男61例，女41例，年齡60～90〔平均(72±12)〕歲。單因素分析顯示，兩組性別、高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒、冠心病史均無顯著差異(P>0.05)，年齡、糖尿病、慢性心功能不全、腦卒中病史差異顯著(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組血生化和臨床資料比較 兩組在收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、hs-CRP、血脂水平方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血糖、HbA1c、NIHSS、APACHEⅡ評(píng)分差異顯著(P<0.05)，見表2。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

指標(biāo)正常白蛋白組(n=68)低白蛋白組(n=34)χ2或t值P值年齡(x±s,歲)70.74±10.3675.25±11.122.3020.023男性40(58)21(62)0.5450.586高血壓48(71)21(73)0.4280.669高脂血癥45(66)27(79)1.5480.124糖尿病15(22)10(29)2.4580.015冠心病7(10)4(11)0.7710.442慢性心功能不全6(9)5(14)4.1840.000既往腦卒中病史8(12)5(15)1.9970.048吸煙8(11)4(12)0.6860.494飲酒8(12)5(14)1.3310.186

指標(biāo)正常白蛋白組(n=68)低白蛋白組(n=34)t值P值SBP(mmHg)156.57±8.56158.36±9.251.1270.262DBP(mmHg)92.32±7.2891.21±8.620.6400.523血糖(mmol/L)9.06±2.1210.15±3.062.1000.038HbA1c(%)6.22±0.346.45±0.382.4710.015hs-CRP(mg/L)8.77±2.659.24±3.150.7920.430TC(mmol/L)5.38±0.475.52±0.501.3880.168TG(mmol/L)2.85±0.742.82±0.680.1980.843LDL-C(mmol/L)4.11±0.464.32±0.481.9380.055HDL-C(mmol/L)1.21±0.181.22±0.160.2740.784NIHSS(分)10.25±3.8714.34±6.863.8510.000APACHEⅡ(分)17.32±6.2523.14±5.394.6330.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者上消化道出血、腎功能不全發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肺部感染、深靜脈血栓形成、心肌梗死、急性心功能不全發(fā)生率差異顯著(P<0.05)，見表3。

2.4 轉(zhuǎn)歸比較 正常白蛋白組與低白蛋白組NIHSS、APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間及死亡率比較差異顯著(P<0.05)，見表4。

表3 兩組并發(fā)癥比較〔n(%)〕

指標(biāo)正常白蛋白組(n=68)低白蛋白組(n=34)χ2值P值肺部感染21(31)14(41)5.0170.000上消化道出血8(14)5(15)0.6650.507深靜脈血栓3(4)3(8)6.3470.000急性心肌梗死3(4)2(6)3.5120.000急性心功能不全6(9)5(15)5.0750.000腎功能不全5(7)3(8)1.0850.280

指標(biāo)正常白蛋白組低白蛋白組χ2或t值P值出院時(shí)NIHSS(分)8.14±5.0812.02±6.833.2310.001出院時(shí)APACHEⅡ(分)20.1±5.724.3±7.22.0740.040住院時(shí)間(d)15.6±4.522.8±7.46.0940.000死亡率〔n(%)〕11(16.1)8(23.5)3.4850.000

3 討 論

血清白蛋白是一種非糖基化的血漿蛋白，主要在肝臟中合成，具有物質(zhì)結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)、協(xié)調(diào)維持血管內(nèi)皮完整、抗氧化、抗炎、臟器功能保護(hù)、維持膠體滲透壓等多種功能〔3〕。白蛋白是脂類，電解質(zhì)等許多物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的最重要載體，白蛋白也是維持凝血功能的必需成分，具有抗血小板聚集和清除自由基作用〔4〕。研究顯示，白蛋白具有多重腦保護(hù)作用，應(yīng)用白蛋白治療重癥患者可顯著降低了所有并發(fā)癥及死亡率〔5〕。血清白蛋白是反映內(nèi)臟蛋白水平的重要指標(biāo)之一，也是反映營養(yǎng)狀況或慢性疾病病情危重程度及影響疾病預(yù)后指標(biāo)之一，與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，隨應(yīng)激程度、營養(yǎng)狀態(tài)而發(fā)生改變。炎癥因子通過調(diào)節(jié)白蛋白的基因表達(dá)、白蛋白分解代謝及血管通透性增加，使白蛋白減少〔6〕。本研究分析結(jié)果顯示，患者高齡及存在糖尿病、慢性心功能不全、既往腦卒中史是低白蛋白血癥的危險(xiǎn)因素。老年人本身肝臟儲(chǔ)備功能降低，加之?dāng)z入量減少，性激素水平下降。胃腸道消化吸收功能的下降，消化酶分泌減少，影響營養(yǎng)的吸收導(dǎo)致白蛋白水平下降，有研究表明白蛋白水平與患者年齡呈負(fù)相關(guān)〔7〕。糖尿病患者急性腦梗死時(shí)神經(jīng)功能缺損更加嚴(yán)重，進(jìn)食更加減少，機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌增加，加重胰島素抵抗，糖利用受限，能量的獲得依靠大量分解蛋白質(zhì)。慢性心功能不全引起肝功能障礙以及分解代謝過度和血液稀釋均導(dǎo)致血清白蛋白水平降低。此類患者合并腦卒中時(shí)，營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，感染發(fā)生率增加，住院時(shí)間延長，死亡率增高,已證實(shí)血清白蛋白降低是腦卒中患者不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔8〕。

本研究中低白蛋白組肺部感染、深靜脈血栓形成(DVT)、急性心肌梗死及心功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于正常白蛋白組。機(jī)體對(duì)感染的免疫防御能力有賴于足夠的蛋白質(zhì)供應(yīng)，低白蛋白血癥損害了機(jī)體的免疫功能，包括細(xì)胞免疫和體液免疫，使淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，吞噬作用減弱，抗體合成的各種酶減少，酶活性降低，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，增加感染機(jī)會(huì)，加重危重患者的病情。重癥腦梗死患者本身因意識(shí)障礙或吞咽障礙易并發(fā)肺部感染，感染時(shí)內(nèi)毒素通過誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子，作用于肝細(xì)胞抑制白蛋白mRNA的表達(dá)，影響機(jī)體蛋白、脂肪、糖的代謝，從而抑制白蛋白的合成〔9，10〕，因低白蛋白血癥導(dǎo)致患者肺泡和支氣管上皮修復(fù)功能降低〔11〕，缺氧、高碳酸血癥及應(yīng)激可以損害患者消化道黏膜，導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，外源性蛋白吸收減少〔12〕。低白蛋白血癥往往血漿抗凝血酶Ⅲ水平降低，同時(shí)因血漿膠體滲透壓降低，液體潴留于組織間隙及漿膜腔，導(dǎo)致相應(yīng)黏稠度增加，進(jìn)一步促進(jìn)微循環(huán)障礙，誘發(fā)DVT、急性心肌梗死、心功能不全甚至多臟器衰竭。本文結(jié)果低白蛋白組出入院NIHSS、APACHEⅡ評(píng)分均高于正常白蛋白組，且住院時(shí)間延長、死亡率增高。血清白蛋白是一種多功能蛋白，有神經(jīng)保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，中至高度劑量的人血白蛋白是一種有應(yīng)用前景的腦缺血和腦創(chuàng)傷的神經(jīng)保護(hù)劑〔13〕。國外研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者在入院時(shí)以及住院過程中血清白蛋白水平與臨床預(yù)后有關(guān)〔14，15〕。白蛋白除了可以維持有效循環(huán)血量、改善組織和器官的微循環(huán)，還可以通過提高血膠體滲透壓使腦組織問液自由水分進(jìn)入循環(huán)，達(dá)到脫水的目的，減輕組織水腫，還能與血液中的金屬離子(如Fe2+，F(xiàn)e3+)相結(jié)合，阻止它們對(duì)脂質(zhì)過氧化物的催化作用，亦可直接與氧化劑發(fā)生反應(yīng)，減輕自由基對(duì)腦的損害作用。研究顯示，吞咽障礙是腦卒中后營養(yǎng)狀況惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，重癥腦梗死多伴有意識(shí)或吞咽障礙，所造成的進(jìn)食困難是發(fā)生營養(yǎng)不良的重要原因。其次，腦卒中后的高應(yīng)激狀態(tài)可使機(jī)體呈高分解代謝，造成蛋白質(zhì)大量丟失，同時(shí)因胃腸道黏膜和屏障功能破壞，影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，使卒中患者伴營養(yǎng)不良的比例增高，生存率降低。APACHEⅡ評(píng)分是目前在危重病病情評(píng)估中應(yīng)用最為廣泛且權(quán)威的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，量化患者疾病的危重程度，評(píng)估患者的預(yù)后〔16，17〕。隨著APACHEⅡ評(píng)分增高，病死率明顯升高，APACHEⅡ評(píng)分與病死率呈顯著正相關(guān)〔18〕。本研究還發(fā)現(xiàn)，低白蛋白血癥患者與其相關(guān)并發(fā)癥存在著相互影響的惡性循環(huán)，低白蛋白血癥所致的并發(fā)癥均可加速機(jī)體的蛋白分解，加重低白蛋白血癥，同時(shí)表現(xiàn)出感染難以控制、全身情況惡化等臨床特點(diǎn)。綜上所述，低白蛋白血癥多存在于高齡及慢性疾病患者中，當(dāng)發(fā)生急性腦梗死時(shí)，低白蛋白血癥可加重神經(jīng)功能缺損，增加肺部感染等并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，增加死亡率，是影響急性腦梗死患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素。如果在治療過程中加以重視并給予相應(yīng)的治療，不僅能緩解營養(yǎng)狀況的惡化，還可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，縮短平均住院時(shí)間，最終可以降低腦梗死患者的病死率和致殘率。本研究的樣本例數(shù)不多，尚需進(jìn)一步行多中心、前瞻性研究。

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〔2015-04-01修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

吳小燕(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

王康琪(1989-)，男，住院醫(yī)師，主要從事全科醫(yī)學(xué)研究。

R743

A

1005-9202(2016)23-5854-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.035