張建軍 毛春亮 俞存

白內障超聲乳化術后遲發(fā)性脈絡膜上腔出血2例

張建軍 毛春亮 俞存

白內障超聲乳化術后遲發(fā)性脈絡膜上腔出血（delayed suprachoriodal haemorrhage,DSCH）[1]是白內障手術術后嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率較小，一旦發(fā)生可導致預后較差甚至視力喪失。因此探討內眼手術后的處理，分析其危險因素，對于有效治療和預防該并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。我院近年來發(fā)生DSCH 2例，現(xiàn)總結其經驗教訓并報道如下。

1 臨床資料

例1 患者，男，75歲。2016年2月16日就診，24年前行左眼抗青光眼手術，16年前行右眼抗青光眼手術，術后眼壓不理想。3個月前患者自覺左眼視力下降加重伴眼脹來院就診。高血壓病史6年，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片/d（自備），血壓控制理想，否認糖尿病病史及青光眼家族史。入院檢查：視力：右眼無光感，左眼:0.03矯正-4.00DS/-1.50DC×100°=0.15，非接觸眼壓計（日本株式會社生產，型號NCT-200）眼壓（NCT）：右眼測不出，左眼：12.5mmHg，雙眼角膜透明，前房中深，右眼上方結膜濾泡扁平，左眼上方濾泡扁平，右眼瞳孔閉鎖，對光反應消失；左眼瞳孔圓，直徑5mm，對光反應消失，左眼晶狀體混濁C2N3；眼底：右眼窺不清，左眼隱約可見視盤界清，色淡，C/D約0.9，動靜脈走形可，管徑比約為2/3，視網膜平伏，黃斑中心凹反光消失。入院診斷：1.左眼年齡相關性白內障；2.雙眼開角型眼青光眼（右眼絕對期）；3.雙眼抗青光眼術后。于入院后第3天在局部浸潤麻醉下行“左眼Phaco+IOL植入術+小梁切除術”。術中順利、術后安返病房。夜間查房未述眼部無不合適，術后第2天患者訴輕度眼脹，無明顯眼疼，查體：視力:手動/眼前，NCT:L:26.3mmHg，左眼結膜睫狀充血，鼻上方球結膜濾過泡扁平，角膜霧狀水腫，后彈力層皺褶，前房中央軸深約3CT，周邊約1/3CT，鼻上及顳上方可見根切口，瞳孔6mm，人工晶體位正、居中，人工晶狀體前可見滲出，眼底窺不清。B超（圖1）檢查：左眼脈絡膜脫離，左眼脈絡膜下出血，左眼玻璃體混濁；考慮“左眼DSCH”，給予全身地塞米松注射液10mg、20%甘露醇250ml靜脈快速輸液（30min內輸注完畢），注射用血凝酶1U，2次/d。于1周后在局部浸潤麻醉下行“左眼鞏膜外放液術”術中鼻下方灌注，在顳上方，距角膜緣后鞏膜4mm處作鞏膜穿刺膜放出不凝血近2.0ml，眼底反光可見，脈絡膜脫離基本恢復，玻璃體腔注射消毒空氣3ml。術后繼續(xù)全身及局部抗炎、活血等對癥治療。左眼術后2周檢查：視力：指數(shù)/40cm，眼壓：左眼:21.0mmHg，左眼結膜輕度充血，鼻上方濾過泡尚可，角膜透明，前房軸深4CT，周邊深度1/2CT，瞳孔6mm，對光反射消失，人工晶狀體位正、居中，眼底模糊窺不清。術后1個月復查，左眼眼底（圖2）可見視盤界清，色淡C/D=0.9，玻璃體少量積血，后極視網膜可見散在出血點，黃斑區(qū)水腫，脈絡膜基本復位，視網膜皺褶。OCT（日本株式會社拓普康生產，型號3D OCT-2000）（圖3）視網膜水腫、皺褶。視力：左眼0.1，眼壓16mmHg。2個月復查，視力：左眼 0.3，眼壓14mmHg眼底網膜平復，點狀出血已吸收。

例2 患者，女，72歲。左眼視物模糊伴眼脹1個月，于2016年3月28日入院，既往高度近視病史，否認糖尿病及青光眼家族病史。入院檢查：右眼：0.05，矯正：-12.00DS/-1.50DC×105°=0.4）；左眼:0.02，矯正-17.00DS/ -1.75DC×100°=0.5，眼壓（NCT）：右眼17mmHg，左眼42mmHg，右眼角膜透明，左眼角膜霧狀混濁，中央軸深2.5CT，周邊深度1/4CT，右眼瞳孔閉鎖，對光反應消失，左眼瞳孔圓，直徑4mm，對光反應消失，雙眼晶狀體混濁C1N2P1，雙眼紋理狀眼底改變，可見小片狀萎縮病灶，黃斑光發(fā)射欠佳，UBM檢查示周邊房角呈“裂隙狀”。入院診斷：1.左眼青光眼（閉角型）；2.左眼老年性白內障；3.雙眼高度近視眼底改變。入院后全身及局部降眼壓治療，眼壓14～18mmHg。2016年4月1日在局部浸潤麻醉下行“左眼Phaco+IOL植入術”。術前給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（30min內輸注完畢），30min后手術眼壓14mmHg。術中順利術后安返病房。夜間無不適。術后次日上午換藥，視力右眼0.08，眼壓18mmHg，未訴不適，查體：結膜輕度充血，角膜清亮透明，前房房閃（+）。下午患者訴眼脹眼部不適，檢查視力為手動/眼前，眼壓27mmHg，眼底隱約可見玻璃體腔可見少量積血（圖4），B超（圖5）：脈絡膜脫離合并出血。左眼OCT（圖6）視網膜脈絡膜局限脫離、水腫，給予20%甘露醇250ml 25min靜脈注射結束及注射用血凝酶1U2次/d，全身注射用頭孢唑肟鈉2.0+地塞米松10mg靜脈滴注。1h后眼痛、眼脹好轉，5d后視力，左眼指數(shù)/40cm，眼壓16mmHg。1個月復查視力，左眼：0.3，矯正：-1.75DS=0.5，眼壓：左眼14mmHg,左眼人工晶狀體位正、居中，左眼底檢查網膜平，眼底出血吸收，玻璃體混濁。

2 討論

DSCH內眼術后的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.03%～6.10%[2]，是由于內眼手術后，眼壓降低，使晶狀體虹膜隔前移，誘發(fā)睫狀動脈及渦靜脈破裂，從而發(fā)生DSCH，其可發(fā)生于術后數(shù)小時至1周不等，但大多數(shù)發(fā)生在術后3～5d內,還有有報道DSCH 1/3發(fā)生于術后3～6h，1/3發(fā)生術后7h～9d,有報道1例穿透性角膜移植術后16個月拆除角膜縫線時發(fā)生[3]。具體發(fā)生機制目前尚不明確[4]，如處理不及時、得當，常使患者喪失視功能[5]。

圖1 術后第1天

圖4 術后第1天

圖2 術后1個月

圖3 術后1個月

圖6 術后第1天

DSCH發(fā)生的全身危險因素包括年齡較大、高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病以及使用抗凝藥物等[6]，眼部危險因素多發(fā)生在白內障手術、青光眼手術、角膜移植術、眼外傷修補術中及術后。本病例中，全身危險因素主要是高血壓、高度近視和青光眼。

Chu等[7]和Wang等[8]認為術后發(fā)生的局限性SCH可采用藥物治療，密切觀察病情變化，大多數(shù)患者出血能夠完全吸收，并可以保留部分視功能。有研究認為DSCH發(fā)生后2周左右進行手術治療最為合適，此時炎癥反應得到控制，血凝塊液化，便于引流[9]。合并前房積血和（或）玻璃體積血的患者屈光問質混濁，眼底窺不清，B超檢查有助于診斷DSCH、判斷積血液化程度、選擇手術時機和玻璃體切除進入玻璃體腔的位置[8]，當出現(xiàn)繼發(fā)性視網膜脫離、玻璃體視網膜牽拉以及玻璃體積血等并發(fā)癥時，行鞏膜切開引流術時需同時行玻璃體視網膜手術。國內學者認為，一般引流脈絡膜下出血在出血后的7～14d[2]。早期發(fā)現(xiàn)脈絡膜下爆發(fā)性出血至關重要，術后如發(fā)現(xiàn)無明顯原因的前房突然出血、變淺，且恢復困難，伴眼球變硬，患者燥動不安，訴眼痛，則應高度懷疑脈絡膜下爆發(fā)性出血。引起高度重視，通過B超檢查可以證實為脈胳膜下爆發(fā)性出血。

本文2例患者術后第1天出現(xiàn)脈絡膜上腔出血時無明顯眼痛、眼脹及視力下降，不伴有前房變淺，人工晶狀體位置正常。白內障術后遲發(fā)性非驅逐性脈絡膜上腔出血一般不如術中爆發(fā)性驅逐性脈絡膜上腔出血來勢兇猛。例1因前房不淺，行鞏膜切開放液聯(lián)臺玻璃體腔注氣術，術后療效滿意。例2脫離局限性脫離，范圍較小，保守觀察也取得不錯效果，高度近視、青光眼、高血壓、二次手術等是本例白內障超聲乳化術，術后脈絡膜上腔出血的主要危險因素。

雖然目前DSCH的治療效果較前有所提高，但是總體預后仍然較差，預防DSCH的發(fā)生尤為重要。首先，術前全面仔細地詢問病史并進行體格檢查，充分了解和評估病情，關注DSCH發(fā)生的危險因素，在術前采取積極的預防措施，如確保血壓、血糖等控制在安全范圍內，青光眼患者的術前眼壓控制在30mmHg以下等[6]，青光眼要盡量將眼壓降到正常水平才手術，術前可給予甘露醇靜脈滴注；其次，術中保持眼壓平穩(wěn)，避免眼壓突然下降，防止持續(xù)性低眼壓，熟練操作以盡可能縮短手術時間等[1]；最后，囑咐患者術后避免壓迫眼球或者碰傷眼球、避免劇烈運動、防止便秘等。

術前關注DSCH的危險因素，術中及術后選擇及時、正確的處理方法，降低DSCH發(fā)生及提高DSCH的視力預后需引起足夠重視。

[1]金瑋，楊安懷，邢怡橋,等.內眼手術及外傷術后遲發(fā)型脈絡膜上腔出血的處理[J].眼科新進展,2014,34(12):1177-1179.

[2]王偉偉,葉俊杰.內眼手術并發(fā)脈絡膜上腔出血的處理與危險因素分析[J].中華實驗眼科雜志,2012,30(8):740-741.

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[5]趙琳,權彥龍,王建明,等.內眼手術術中及術后暴發(fā)性脈絡膜上腔出血的原因、處理和預后[J].眼科新進展,2016,36(2):143-145.

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[9]黎鏵.B型趟聲在遲發(fā)性脈絡膜上腔出血診治中的應用價值[J].眼科研究,2008,5 26(1):779.

2016-04-18）

（本文編輯：嚴瑋雯）

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