趙建輝 陳洪宇 姜雪 包自陽(yáng) 李香茶

FRAX評(píng)估慢性腎臟病非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)研究

趙建輝 陳洪宇 姜雪 包自陽(yáng) 李香茶

目的 探討WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（FRAX）用于慢性腎臟?。–KD）3～5期非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床價(jià)值，并分析影響患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的相關(guān)因素。方法 90例CKD患者依據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）分為3組：CKD3期組（35例，eGFR為30～60ml·min-1·1.73m-2）、CKD4期組（33例，eGFR為15～30ml·min-1·1.73m-2）、CKD5期組（22例，eGFR＜15ml·min-1·1.73m-2）。應(yīng)用雙能X線吸收法檢測(cè)患者股骨頸骨密度，記錄患者的臨床及生化指標(biāo)，F(xiàn)RAX評(píng)估患者骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。結(jié)果 3組患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），CKD5期組患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于CKD3期組（P＜0.05）。3組患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。CKD5期組患者骨折高風(fēng)險(xiǎn)比例高于CKD3期組、CKD4期（均P＜0.05）?；颊吖钦埏L(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與骨密度（r=-0.516）、eGFR（r=-0.234）均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。結(jié)論 FRAX可用于評(píng)估CKD非透析患者的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)；隨著腎功能惡性進(jìn)展，患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率及骨折風(fēng)險(xiǎn)均呈上升趨勢(shì)，骨密度是影響患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的重要因素。

骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 骨質(zhì)疏松性骨折 慢性腎臟病 非透析患者

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨脆性增加而易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。WHO推薦使用雙能X線吸收法測(cè)定骨密度以診斷骨質(zhì)疏松癥。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）指南[1]指出骨質(zhì)疏松癥的定義對(duì)于慢性腎臟?。–KD）1～3期成年人是適用的，但是否適用于CKD4～5期患者尚待研究證實(shí)。對(duì)于3期及以后的CKD患者，骨密度低者應(yīng)該被稱為“CKD-MBD伴低骨密度”，其與普通人群的情況不同，骨密度不能預(yù)測(cè)CKD3～5期患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)骨異常的類型。指導(dǎo)CKD-MBD診斷的最佳證據(jù)是基于人群的流行病學(xué)調(diào)查，目前大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源于透析患者，CKD非透析患者的相關(guān)資料缺乏。因此本研究探討CKD3～5期非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年6月至11月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CKD3～5期非透析患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60ml·min-1·1.73m-2的非透析、非腎移植狀態(tài)的CKD患者，年齡40～90歲，CKD病史＞3個(gè)月。按患者eGFR分為3組，分別為CKD3期組35例（30ml·min-1·1.73m-2≤eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2）、CKD4期組33例（15ml· min-1·1.73m-2≤ eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2）、CKD5期組22例（eGFR＜15ml·min-1·1.73m-2）。3組患者性別、年齡、身高、體重等一般情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 生化指標(biāo)檢測(cè) 抽取患者清晨空腹靜脈血，應(yīng)用日本OLYMPUSAU公司生產(chǎn)的5400型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清鈣（Ca2+）、磷（P3+）、堿性磷酸酶（AKP）等生化指標(biāo)水平；應(yīng)用美國(guó)ROCHE公司生產(chǎn)的E170型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)全段甲狀旁腺激素（iPTH）；依據(jù)MDRD公式計(jì)算患者eGFR。

1.2.2 骨密度測(cè)定 采用雙能X射線吸收法，應(yīng)用美國(guó)GE-Lunar公司生產(chǎn)的Prodigy型雙能X線骨密度儀?；颊呷⊙雠P位，測(cè)其股骨頸骨密度T值。

1.2.3 骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 應(yīng)用WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具（FRAX,for china,網(wǎng)址：http://www.shef.ac.uk/ FRAX/tool.aspx?country=2）評(píng)估患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，將患者的骨密度、性別、年齡、身高、體重及7個(gè)骨折風(fēng)險(xiǎn)因子（包括脆性骨折史、父母髖骨骨折史、吸煙史、服用糖皮質(zhì)激素類藥物史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素、飲酒史）按要求輸入FRAX，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出患者10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率及10年內(nèi)髖骨骨折概率。FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]見(jiàn)表2。

表2 FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較3組患者的生化指標(biāo)水平、骨密度、骨質(zhì)疏松癥（骨密度T值≤-2.5）發(fā)生情況、骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；分析患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與臨床指標(biāo)（性別、年齡、身高、體重、Ca2+、P3+、AKP、iPTH、骨密度、eGFR）的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件；正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，3組比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)、偏相關(guān)分析患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與臨床指標(biāo)的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 3組患者生化指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表3。

表3 3組患者生化指標(biāo)水平比較

由表3可見(jiàn)，3組患者血Ca2+、AKP水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），而血P3+、iPTH水平及eGFR比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。組間兩兩比較，CKD3期組、CKD4期組患者血P3+水平均低于CKD5期組（均P＜0.05）；CKD3期組患者iPTH水平低于CKD4期組、CKD5期組（均P＜0.05）。

2.2 3組患者骨密度、骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 3組患者骨密度、骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率比較

由表4可見(jiàn)，3組患者骨密度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；3組患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），CKD3期組患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率低于CKD5期組（P＜0.05）。

2.3 3組患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較 見(jiàn)表5。

表5 3組患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較[例（%）]

由表5可見(jiàn)，3組患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。CKD5期組患者骨折高風(fēng)險(xiǎn)比例均高于CKD3期組、CKD4期（均P＜0.05）。

2.5 患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與臨床指標(biāo)的關(guān)系 見(jiàn)表6。

表6 患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與臨床指標(biāo)的關(guān)系

由表6可見(jiàn)，患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與性別、年齡、身高、血Ca2+、P3+、AKP均無(wú)關(guān)（均P＞0.05），與體重、骨密度、eGFR均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），與iPTH呈正相關(guān)（P＜0.05）。校正體重、iPTH、骨密度等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與eGFR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.234，P＜0.05）。校正體重、iPTH、eGFR等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與骨密度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.516，P＜0.05）。校正骨密度、eGFR等混雜因素后，未發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與體重、iPTH有關(guān)（均P＞0.05）。

3 討論

骨質(zhì)疏松性骨折是臨床常見(jiàn)的致畸、致死原因，CKD患者骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。針對(duì)CKD患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床還沒(méi)有一個(gè)國(guó)際認(rèn)同的非侵入性的評(píng)估工具?；颊?，包括腎病?？漆t(yī)師在很大程度上忽略了對(duì)CKD患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和治療，這種情況需要改變[3]。2008年，WHO推薦FRAX可作為骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的新工具，但其是否能準(zhǔn)確真實(shí)地反映CKD患者骨折風(fēng)險(xiǎn)尚未得到國(guó)際統(tǒng)一。

有研究表明FRAX對(duì)于CKD患者10年內(nèi)骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)是準(zhǔn)確、可靠的[4-7]。Jamal等[8]應(yīng)用ROC曲線面積與95%CI評(píng)估FRAX、骨密度在成人CKD非透析患者中識(shí)別骨折的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FRAX能夠區(qū)分骨折狀態(tài)，但表現(xiàn)并不比單獨(dú)使用骨密度更好。日本的一項(xiàng)對(duì)維持性血液透析患者的研究提示FRAX可用于預(yù)測(cè)死亡，特別是對(duì)男性患者是有效的[9]。González-Macías等[10]對(duì)65歲以上的5 201例西班牙婦女進(jìn)行了為期3年的前瞻性研究，比較3年內(nèi)FRAX骨折預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀察值；結(jié)果顯示50例（0.96%）婦女發(fā)生了髖部骨折，201例（3.86%）婦女出現(xiàn)了主要部位（髖關(guān)節(jié)、前臂或肱骨）骨折，F(xiàn)RAX骨折預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀察值在髖部骨折和主要部位骨折之比分別為1.10和0.66；因此該項(xiàng)研究認(rèn)為在西班牙人群中，F(xiàn)RAX對(duì)主要部位骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值偏低。

本研究以90例CKD3～5期非透析患者為研究對(duì)象，應(yīng)用FRAX評(píng)估患者骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CKD5期患者骨折高風(fēng)險(xiǎn)比例高于CKD3～4期患者。本研究中高風(fēng)險(xiǎn)骨折患者15例（16.67%），而研究期間實(shí)際發(fā)生骨折患者1例（1.11%），這提示本研究患者骨折的實(shí)際發(fā)生率還是極低的，可能原因在于本研究對(duì)象為非透析患者。另外，骨折的發(fā)生有諸多影響因素，其中一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素并未納入FRAX，即患者是否發(fā)生跌倒，臨床發(fā)現(xiàn)許多CKD患者往往是在跌倒后才發(fā)生骨折的。本研究相關(guān)性分析顯示患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與eGFR、骨密度呈負(fù)相關(guān)，但eGFR與骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的相關(guān)性要弱于骨密度。這說(shuō)明隨著患者腎功能下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，CKD5期患者骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。

陳燕等[11]研究顯示隨著CKD病程的進(jìn)展，患者骨密度不斷下降，腎性骨病的發(fā)病率增加。Kippers等[12]對(duì)加勒比黑人男子的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)患者較差的腎功能會(huì)加速骨質(zhì)的流失。本研究顯示3組患者骨密度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未觀察到隨著腎功能下降骨密度不斷下降的情況，考慮這可能與各組樣本量不均衡，CKD5期組患者樣本量較小有關(guān)；但3組患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與CKD3期組患者比較，CKD5期組患者的骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯增加。這說(shuō)明隨著腎功能惡性進(jìn)展，患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，進(jìn)入CKD5期后明顯增加。

綜上所述，F(xiàn)RAX可用于評(píng)估CKD非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)，隨著患者腎功能惡性進(jìn)展，CKD3～5期非透析患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率、骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)均呈上升趨勢(shì)，進(jìn)入CKD5期后均明顯升高。因此，應(yīng)用FRAX評(píng)估CKD非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對(duì)骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者的早期干預(yù)，規(guī)避骨折發(fā)生是具有重要臨床意義的。

[1]Ketteler M,Eckardt K U.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,revention,and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD)[J].Kidney Int Suppl,2009,76(113):S1-130.

[2]劉志紅.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì),2013.

[3]Goldenstein P T,Jamal S A,Moysés R M.Fractures in chronic kidney disease:pursuing the best screening and management [J].Curr Opin Nephrol Hypertens,2015,24(4):317-323.

[4]Pluskiewicz W,Adamczyk P,Franek E,et al.Ten-year probability of osteoporotic fracture in 2012 Polish women assessed by FRAX and nomogram by Nguyen et al.-Conformity between methods and their clinical utility[J].Bone,2010,46(6):1661-1667.

[5]Unnanuntana A,Gladnick B P,Donnelly E,et al.The assessment of fracture risk[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(3):743-753.

[6]Leslie W D,Kovacs C S,Olszynski W P,et al.Spine-hip T-score difference predicts major osteoporotic fracture risk independent of FRAX(?):a population-based report from CAMOS[J].J Clin Densitom,2011,14(3):286-293.

[7]Leslie W D,Majumdar S R,Lix L M,et al.High fracture probability with FRAXusually indicates densitometric osteoporosis:implications for clinicalpractice[J].Osteoporos Int,2012,23(1):391-397.

[8]Jamal S A,West S L,Nickolas T L.The clinical utility of FRAX to discriminate fracture status in men and women with chronic kidney disease[J].Osteoporos Int,2014,25(1):71-76.

[9]Hayashi T,Joki N,Tanaka Y,et al.The FRAXR as a predictor of mortality in Japanese incident hemodialysis patients: an observational,follow-up study[J].J Bone Miner Metab,2015,33 (6):674-683.

[10]González-Macías J,Marin F,Vila J,et al.Probability of fractures predicted by FRAXRand observed incidence in the Spanish ECOSAP Study cohort[J].Bone,2012,50(1):373-377.

[11]陳燕,孫世竹,高雪艷,等.不同期慢性腎臟病患者骨密度及骨代謝生化指標(biāo)關(guān)系[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2011,25(4):317-320.

[12]Kuipers A L,Egwuogu H,Evans R W,et al.Renal Function and Bone Loss in a Cohort of Afro-Caribbean Men[J].J Bone Miner Res,2015,30(12):2215-2220.

Evaluation of osteoporotic fracture risk by FRAX in non-dialysis patients with chronic kidney disease

ZHAO Jianhui,CHEN Hongyu,JIANG Xue,et al.Department of Nephrology,Xinchang People's Hospital of Zhejiang Province,Xinchang 312500,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the risk of osteoporotic fractures in non-dialysis patients with chronic kidney disease by fracture risk assessment tool(FRAX). Methods Ninety non-dialysis patients with chronic kidney disease were divided into 3 groups according to the estimated glomerular filtration rate (eGFR):CKD stage 3 (eGFR,30 to 60 ml·min-1·1.73 m-2),CKD stage 4(eGFR,15 to 30ml·min-1·1.73m-2)and CKD stage 5 (eGFR＜15 ml·min-1·1.73 m-2).The femoral neck bone mineral density(BMD)was measured with dual energy X-ray absorptiometry(DEXA),the risk factors of fractures were surveyed with a questionnaire,the clinical and biochemical indicators were documented.The risk of osteoporotic fractures was assessed with FRAX. Results Compared to those with CKD stage 3,the prevalence of osteoporosis in patients with CKD stage 5 was significantly increased(P＜0.05).Compared to those with CKD stage 3 and CKD stage 4,the risk of fractures in CKD stage 5 patients was significantly increased (P＜0.05).The fracture risk level was negatively correlated with eGFR and BMD(partial correlation coefficient-0.234 and-0.516,respectively). Conclusion FRAX can identify the fracture risk in non-dialysis patients with CKD;the CKD stages and bone mineral density are closely correlated with the risk of osteoporotic fractures of patients.

Fracture risk assessment toolOsteoporotic fracture Chronic kidney disease Non-dialysis patients

2016-01-11）

（本文編輯：李媚）

2015年新昌縣科技計(jì)劃項(xiàng)目（新科[2015]26號(hào)）

312500 新昌縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科（趙建輝）；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院腎內(nèi)科（陳洪宇、姜雪、包自陽(yáng)、李香茶）

陳洪宇，E-mail：hzchenhy@126.com