孫雁鳴 龔仕金 魯海燕 胡煒 鄭霞

SGA在重癥患者中的應用及對預后的預測價值

孫雁鳴 龔仕金 魯海燕 胡煒 鄭霞

目的 探討全面主觀營養(yǎng)評定法（SGA）在重癥患者中的應用及對預后的預測價值。方法 納入重癥患者101例，排除住院時間＜3d、腦死亡或腫瘤晚期的患者12例，最終納入89例。所有患者入組后采集相關(guān)指標，并在48h內(nèi)完成SGA，通過分析SGA與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標及預后指標的關(guān)系來探討SGA在ICU中的應用和對預后的預測價值。結(jié)果 使用SGA評定的營養(yǎng)不良（以下簡稱營養(yǎng)不良）患者病死率是營養(yǎng)正?；颊叩?倍（P=0.015），矯正混雜因素后，存在營養(yǎng)不良患者的死亡風險是營養(yǎng)正?；颊叩?.8倍（OR=3.785，95%CI 1.153～12.425，P=0.028）。存在營養(yǎng)不良的患者的白蛋白、前白蛋白、BMI、肱頭肌波褶（TSF）、上臂肌圍（AMC）等指標低于營養(yǎng)正常組（均P＜0.05），營養(yǎng)不良與白蛋白等傳統(tǒng)營養(yǎng)指標有相關(guān)性。營養(yǎng)不良患者的ICU住院時間較營養(yǎng)正?；颊唛L，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.243）。結(jié)論 SGA評定的營養(yǎng)不良與較多傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標有較好的一致性，對ICU患者的預后有預測價值，在ICU中有一定的應用前景。

營養(yǎng)不良 重癥患者 全面主觀營養(yǎng)評定法 營養(yǎng)評估

住院患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達20%～60%，存在營養(yǎng)不良的患者往往預后較差[1]。傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估方法包括白蛋白、前白蛋白等生化指標，BMI、肱三頭肌皮褶（TSF）、上臂肌圍（AMC）等人體測量學指標，但這些指標受到炎癥反應、水腫等影響，并不完全適用于ICU患者[2]。全面主觀營養(yǎng)評定法（SGA）是1987年由Detsky等[3]提出的營養(yǎng)評估工具。SGA已被報道能較好評估透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并可預測預后[4]，且被ASPEN 2011成人營養(yǎng)狀態(tài)評定指南推薦用于住院患者進行營養(yǎng)評估[5]。在目前的循證背景下，如何對重癥患者進行營養(yǎng)評估尚無定論，相關(guān)研究數(shù)據(jù)亦不多。因此，筆者通過探討SGA在ICU患者中的應用和對預后的預測價值，對重癥患者的營養(yǎng)評估進行探索，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015年2至12月在杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的患者101例，排除住院時間＜3d、腦死亡或腫瘤晚期的患者12例，最終納入分析的病例89例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 采集患者的住院資料包括：姓名、性別、年齡、住院號、主要疾病、是否外科患者、隨訪電話、病例編號等。

1.2.2 病史及查體 患者入ICU后采集病史，包括既往體重改變、近期進食情況、胃腸道癥狀、近期的活動功能情況，并半定量評價肌肉、脂肪儲備情況及水腫情況。采集身高、體重、TSF、上臂中圍(MAC)，并計算BMI、AMC（AMC=MAC-3.13×TSF）。

1.2.3 生化指標及評分 于入院24h內(nèi)完成APACHEⅡ評分及序貫器官衰竭估計評分（SOFA評分），并檢測相關(guān)生化指標，PCT、CRP、肌酐、白蛋白等采用Beckman coulter 5 821生化分析儀，前白蛋白采用Beckman coulter Immage 800生化分析儀測定，WBC采用Beckman coulter LH75血細胞分析儀測定。

1.2.4 SGA評分 在入ICU48h內(nèi)完成SGA評分。SGA評分是由體重變化史、飲食攝入量變化、活動能力、胃腸道癥狀以及肌肉、脂肪消耗及水腫、腹水情況6項參數(shù)組成，并根據(jù)患者的營養(yǎng)情況分為A級：營養(yǎng)良好，B級：輕、中度的營養(yǎng)不良，C級：嚴重的營養(yǎng)不良。本研究根據(jù)SGA評定的營養(yǎng)情況將患者劃分為2個等級，即營養(yǎng)正常（SGA A級）、營養(yǎng)不良（SGA B級及C級）。昏迷、藥物鎮(zhèn)靜等患者由其直系親屬提供病史，如仍無法取得病史，則從發(fā)病經(jīng)過進行推斷。

1.2.5 治療方案 所有患者的營養(yǎng)方案實施均依據(jù)2006版中國危重患者營養(yǎng)支持指導意見進行統(tǒng)一的營養(yǎng)治療[6]。

1.3 觀察指標 主要觀察指標為30d病死率，次要觀察指標為ICU住院天數(shù)、機械通氣時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計量資料組間比較采用Perason χ2檢驗或Fisher’s確切概率法，多因素下的危險因素分析采用二分類的logistic回歸分析。非正態(tài)分布或等級資料的兩變量之間相關(guān)性使用Spearman相關(guān)分析，矯正混雜因素后的相關(guān)性采用偏相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及臨床特征 89例住院患者年齡20～91（64.3±19.9）歲，其中男66例，占74.1%；外科患者21例占23.6%，內(nèi)科患者68例，占76.4%；平均APACHEⅡ評分（15.8±6.4）分，平均SOFA評分（5.0±2.6）分，平均BMI（22.1±2.6）kg/m2，30d內(nèi)死亡患者（包括自動出院或轉(zhuǎn)院后死亡）32例，總病死率36.0%。89例患者中營養(yǎng)正常49例，占55.1%，營養(yǎng)不良40例；營養(yǎng)正常組的BMI、TSF、AMC、白蛋白、前白蛋白均高于營養(yǎng)不良組，營養(yǎng)不良組年齡、WBC、CRP高于營養(yǎng)正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組間預后指標中僅30d病死率一項有統(tǒng)計學差異，其余指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的指標情況比較

2.2 SGA與營養(yǎng)指標的相關(guān)性 使用Spearman相關(guān)分析得出SGA評定的營養(yǎng)不良等級與BMI、TSF、AMC、白蛋白、前白蛋白等指標均呈負相關(guān)，使用偏相關(guān)分析矯正年齡后，負相關(guān)性仍存在，詳見表2。

2.3 SGA預測重癥患者30d病死率的多因素分析 使用logistic回歸分析矯正APACHEⅡ評分、肌酐、WBC、白蛋白、PCT對預后的影響后，營養(yǎng)不良相對病死率的OR值為3.785（95%CI：1.153～12.425，P=0.028），提示營養(yǎng)不良為死亡的相對獨立危險因素之一，詳見表3。

表2 傳統(tǒng)營養(yǎng)指標與SGA評定的營養(yǎng)不良的相關(guān)性

表3 logistic回歸矯正混雜因素后評價營養(yǎng)不良對病死率的預測價值

3 討論

營養(yǎng)支持治療是ICU中的基礎(chǔ)治療之一，而營養(yǎng)評估則是營養(yǎng)治療的初始步驟[7]。重癥患者在入院前就可能存在著營養(yǎng)不良，并隨著休克、感染等疾病因素加速營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，并最終導致不良預后。此外，有文獻報道營養(yǎng)狀態(tài)不佳還會導致更多的感染和更低的生活質(zhì)量[8-9]，因此，重癥患者的營養(yǎng)評估應引起我們的重視。

SGA目前已被證實在普通病房中可較好的反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)及預測患者的預后，但在危重患者中是否有應用價值，則少有報道。在本研究中，使用SGA篩選出存在營養(yǎng)不良的患者約占45%，與國外研究數(shù)據(jù)相仿[1,10-11]。營養(yǎng)不良患者的白蛋白、前白蛋白、BMI、TSF、AMC等傳統(tǒng)營養(yǎng)指標均低于無營養(yǎng)不良組，并且兩者存在相關(guān)性。營養(yǎng)不良組患者的BMI、AMC等傳統(tǒng)營養(yǎng)指標較營養(yǎng)正常組明顯降低，矯正混雜因素后，營養(yǎng)不良患者的死亡風險是正?；颊叩?.785倍（OR=3.785，95%CI：1.153～12.425，P=0.028），為死亡的獨立危險因素，在其余預后指標中發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良患者的ICU住院時間較營養(yǎng)正?；颊唛L，雖有臨床意義，但差異無統(tǒng)計學意義。此外，根據(jù)Fontes等[11]研究報道，營養(yǎng)不良還會增加患者ICU的再入住率。由此可見，SGA一定程度上可以反應危重患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并且可預測危重患者的預后。

從病理生理的角度看，營養(yǎng)狀態(tài)良好的患者較營養(yǎng)狀態(tài)不佳的患者對短時間的營養(yǎng)攝入不足有更好的耐受能力，而重癥患者往往存在著感染、應激、攝入不足等情況，入住ICU后一定時間內(nèi)不可避免的會存在卡路里赤字。同樣重量的瘦體重消耗對于營養(yǎng)不良的患者而言，可能產(chǎn)生不良預后的風險更大。筆者認為：患者的營養(yǎng)儲備對于重癥患者存在重要意義。此外，重癥患者有部分患者并非突發(fā)起病，在入住ICU前可能已于門診或普通病房就診，更有少數(shù)患者發(fā)病時未引起重視而延誤了診治。這些患者在入ICU之前可能就存在了卡路里赤字，且未進行恰當?shù)臓I養(yǎng)評估或治療。對于危重患者而言，患者近期的營養(yǎng)狀態(tài)改變趨勢，或許也是營養(yǎng)評估的一個重要方面。本研究認為，SGA關(guān)注于患者的營養(yǎng)病史、近期的胃腸道癥狀、功能的改變，可一定程度上反映患者近期營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)變化，通過評估肌肉、脂肪的情況反映患者的營養(yǎng)儲備，較符合ICU患者的早期營養(yǎng)評估特點，且對預后有一定的預測價值。此外，SGA不依賴于查體、生化等傳統(tǒng)營養(yǎng)指標，且基本不產(chǎn)生費用，在ICU中有一定的實用價值。但對于重癥患者來說，SGA缺乏疾病危重程度等指標，無法對未來營養(yǎng)狀態(tài)的變化趨勢進行預判，或許仍需進一步改良。

本研究也存在一定的局限性。首先，總體的樣本量較小，進行統(tǒng)計學處理時，可能產(chǎn)生偏倚，并且難以針對單一病種進行亞組分析。其次，本研究患者為單中心的重癥患者，人口學及病種上有一定的局限性。另外，本研究中未對患者的營養(yǎng)治療情況、代謝、內(nèi)分泌情況作深入探討，這些不足之處有待進一步的研究中進行完善。

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Predictive value of subjective global assessment of nutritional status for prognosis of critically ill patients

SUN Yanming，GONG Shijin，LU Haiyan，et al.Department of Intensive Care Unit,Hangzhou First People’s Hospital,Hangzhou 310006, China

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of subjective global assessment (SGA)of nutritional status in predicting the prognosis of critically ill patients. Methods Eighty nine critically ill patients were included in the study.The relevant indicators were collected and the SGA of nutritional status of patients was completed within 48h after admission.The relationship of SGA with traditional nutritional indexes and prognostic indicators was analyzed. Results The mortality rate of malnutrition patients was 2-fold higher than that of non-malnutrition patients(P=0.015).After correction of confounding factors, the risk of death in malnutrition patients was 3.8 times higher than that in non-malnutrition patients (OR=3.785,95%CI: 1.153-12.425,P=0.028).The levels of albumin,prealbumin,BMI,TSF and AMC in malnutrition patients were all lower than those in the normal group;and malnutrition was correlated with traditional nutritional indexes(P＜0.05).However there was no significant difference in length of ICU stay between patients with malnutrition and without malnutrition (P=0.243). Conclusion SGA has a good consistency with traditional nutritional indicators,and has a predictive value for prognosis of critically ill patients in ICU.

Malnutrition Critically ill patient Subjective globle assessment Nutrition assessment

2016-07-26）

（本文編輯：嚴瑋雯）

國家衛(wèi)生計生委科學研究基金-浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生重大科技計劃項目（WKL-ZJ-1601）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科（孫雁鳴、胡煒）；浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學科（龔仕金）；杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科（魯海燕）；浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科（鄭霞）

龔仕金，E-mail：gsj801@126.com