孫雁鳴 龔仕金 魯海燕 胡煒 鄭霞

SGA在重癥患者中的應(yīng)用及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

孫雁鳴 龔仕金 魯海燕 胡煒 鄭霞

目的 探討全面主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（SGA）在重癥患者中的應(yīng)用及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 納入重癥患者101例，排除住院時(shí)間＜3d、腦死亡或腫瘤晚期的患者12例，最終納入89例。所有患者入組后采集相關(guān)指標(biāo)，并在48h內(nèi)完成SGA，通過(guò)分析SGA與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系來(lái)探討SGA在ICU中的應(yīng)用和對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 使用SGA評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)不良（以下簡(jiǎn)稱營(yíng)養(yǎng)不良）患者病死率是營(yíng)養(yǎng)正?；颊叩?倍（P=0.015），矯正混雜因素后，存在營(yíng)養(yǎng)不良患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是營(yíng)養(yǎng)正?；颊叩?.8倍（OR=3.785，95%CI 1.153～12.425，P=0.028）。存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者的白蛋白、前白蛋白、BMI、肱頭肌波褶（TSF）、上臂肌圍（AMC）等指標(biāo)低于營(yíng)養(yǎng)正常組（均P＜0.05），營(yíng)養(yǎng)不良與白蛋白等傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有相關(guān)性。營(yíng)養(yǎng)不良患者的ICU住院時(shí)間較營(yíng)養(yǎng)正?；颊唛L(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.243）。結(jié)論 SGA評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)不良與較多傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有較好的一致性，對(duì)ICU患者的預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值，在ICU中有一定的應(yīng)用前景。

營(yíng)養(yǎng)不良 重癥患者 全面主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

住院患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)20%～60%，存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者往往預(yù)后較差[1]。傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法包括白蛋白、前白蛋白等生化指標(biāo)，BMI、肱三頭肌皮褶（TSF）、上臂肌圍（AMC）等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，但這些指標(biāo)受到炎癥反應(yīng)、水腫等影響，并不完全適用于ICU患者[2]。全面主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（SGA）是1987年由Detsky等[3]提出的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。SGA已被報(bào)道能較好評(píng)估透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并可預(yù)測(cè)預(yù)后[4]，且被ASPEN 2011成人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定指南推薦用于住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[5]。在目前的循證背景下，如何對(duì)重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估尚無(wú)定論，相關(guān)研究數(shù)據(jù)亦不多。因此，筆者通過(guò)探討SGA在ICU患者中的應(yīng)用和對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估進(jìn)行探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2015年2至12月在杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者101例，排除住院時(shí)間＜3d、腦死亡或腫瘤晚期的患者12例，最終納入分析的病例89例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 采集患者的住院資料包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、主要疾病、是否外科患者、隨訪電話、病例編號(hào)等。

1.2.2 病史及查體 患者入ICU后采集病史，包括既往體重改變、近期進(jìn)食情況、胃腸道癥狀、近期的活動(dòng)功能情況，并半定量評(píng)價(jià)肌肉、脂肪儲(chǔ)備情況及水腫情況。采集身高、體重、TSF、上臂中圍(MAC)，并計(jì)算BMI、AMC（AMC=MAC-3.13×TSF）。

1.2.3 生化指標(biāo)及評(píng)分 于入院24h內(nèi)完成APACHEⅡ評(píng)分及序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA評(píng)分），并檢測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)，PCT、CRP、肌酐、白蛋白等采用Beckman coulter 5 821生化分析儀，前白蛋白采用Beckman coulter Immage 800生化分析儀測(cè)定，WBC采用Beckman coulter LH75血細(xì)胞分析儀測(cè)定。

1.2.4 SGA評(píng)分 在入ICU48h內(nèi)完成SGA評(píng)分。SGA評(píng)分是由體重變化史、飲食攝入量變化、活動(dòng)能力、胃腸道癥狀以及肌肉、脂肪消耗及水腫、腹水情況6項(xiàng)參數(shù)組成，并根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)情況分為A級(jí)：營(yíng)養(yǎng)良好，B級(jí)：輕、中度的營(yíng)養(yǎng)不良，C級(jí)：嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。本研究根據(jù)SGA評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)情況將患者劃分為2個(gè)等級(jí)，即營(yíng)養(yǎng)正常（SGA A級(jí)）、營(yíng)養(yǎng)不良（SGA B級(jí)及C級(jí)）?；杳?、藥物鎮(zhèn)靜等患者由其直系親屬提供病史，如仍無(wú)法取得病史，則從發(fā)病經(jīng)過(guò)進(jìn)行推斷。

1.2.5 治療方案 所有患者的營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施均依據(jù)2006版中國(guó)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見進(jìn)行統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)治療[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為30d病死率，次要觀察指標(biāo)為ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)量資料組間比較采用Perason χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法，多因素下的危險(xiǎn)因素分析采用二分類的logistic回歸分析。非正態(tài)分布或等級(jí)資料的兩變量之間相關(guān)性使用Spearman相關(guān)分析，矯正混雜因素后的相關(guān)性采用偏相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及臨床特征 89例住院患者年齡20～91（64.3±19.9）歲，其中男66例，占74.1%；外科患者21例占23.6%，內(nèi)科患者68例，占76.4%；平均APACHEⅡ評(píng)分（15.8±6.4）分，平均SOFA評(píng)分（5.0±2.6）分，平均BMI（22.1±2.6）kg/m2，30d內(nèi)死亡患者（包括自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院后死亡）32例，總病死率36.0%。89例患者中營(yíng)養(yǎng)正常49例，占55.1%，營(yíng)養(yǎng)不良40例；營(yíng)養(yǎng)正常組的BMI、TSF、AMC、白蛋白、前白蛋白均高于營(yíng)養(yǎng)不良組，營(yíng)養(yǎng)不良組年齡、WBC、CRP高于營(yíng)養(yǎng)正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組間預(yù)后指標(biāo)中僅30d病死率一項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者的指標(biāo)情況比較

2.2 SGA與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性 使用Spearman相關(guān)分析得出SGA評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)不良等級(jí)與BMI、TSF、AMC、白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)均呈負(fù)相關(guān)，使用偏相關(guān)分析矯正年齡后，負(fù)相關(guān)性仍存在，詳見表2。

2.3 SGA預(yù)測(cè)重癥患者30d病死率的多因素分析 使用logistic回歸分析矯正APACHEⅡ評(píng)分、肌酐、WBC、白蛋白、PCT對(duì)預(yù)后的影響后，營(yíng)養(yǎng)不良相對(duì)病死率的OR值為3.785（95%CI：1.153～12.425，P=0.028），提示營(yíng)養(yǎng)不良為死亡的相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，詳見表3。

表2 傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與SGA評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性

表3 logistic回歸矯正混雜因素后評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持治療是ICU中的基礎(chǔ)治療之一，而營(yíng)養(yǎng)評(píng)估則是營(yíng)養(yǎng)治療的初始步驟[7]。重癥患者在入院前就可能存在著營(yíng)養(yǎng)不良，并隨著休克、感染等疾病因素加速營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化，并最終導(dǎo)致不良預(yù)后。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳還會(huì)導(dǎo)致更多的感染和更低的生活質(zhì)量[8-9]，因此，重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)引起我們的重視。

SGA目前已被證實(shí)在普通病房中可較好的反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，但在危重患者中是否有應(yīng)用價(jià)值，則少有報(bào)道。在本研究中，使用SGA篩選出存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者約占45%，與國(guó)外研究數(shù)據(jù)相仿[1,10-11]。營(yíng)養(yǎng)不良患者的白蛋白、前白蛋白、BMI、TSF、AMC等傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良組，并且兩者存在相關(guān)性。營(yíng)養(yǎng)不良組患者的BMI、AMC等傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較營(yíng)養(yǎng)正常組明顯降低，矯正混雜因素后，營(yíng)養(yǎng)不良患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是正?；颊叩?.785倍（OR=3.785，95%CI：1.153～12.425，P=0.028），為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在其余預(yù)后指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良患者的ICU住院時(shí)間較營(yíng)養(yǎng)正?；颊唛L(zhǎng)，雖有臨床意義，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，根據(jù)Fontes等[11]研究報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)增加患者ICU的再入住率。由此可見，SGA一定程度上可以反應(yīng)危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并且可預(yù)測(cè)危重患者的預(yù)后。

從病理生理的角度看，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的患者較營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳的患者對(duì)短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)攝入不足有更好的耐受能力，而重癥患者往往存在著感染、應(yīng)激、攝入不足等情況，入住ICU后一定時(shí)間內(nèi)不可避免的會(huì)存在卡路里赤字。同樣重量的瘦體重消耗對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者而言，可能產(chǎn)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更大。筆者認(rèn)為：患者的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備對(duì)于重癥患者存在重要意義。此外，重癥患者有部分患者并非突發(fā)起病，在入住ICU前可能已于門診或普通病房就診，更有少數(shù)患者發(fā)病時(shí)未引起重視而延誤了診治。這些患者在入ICU之前可能就存在了卡路里赤字，且未進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)評(píng)估或治療。對(duì)于危重患者而言，患者近期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變趨勢(shì)，或許也是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的一個(gè)重要方面。本研究認(rèn)為，SGA關(guān)注于患者的營(yíng)養(yǎng)病史、近期的胃腸道癥狀、功能的改變，可一定程度上反映患者近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化，通過(guò)評(píng)估肌肉、脂肪的情況反映患者的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，較符合ICU患者的早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估特點(diǎn)，且對(duì)預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，SGA不依賴于查體、生化等傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，且基本不產(chǎn)生費(fèi)用，在ICU中有一定的實(shí)用價(jià)值。但對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)，SGA缺乏疾病危重程度等指標(biāo)，無(wú)法對(duì)未來(lái)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)判，或許仍需進(jìn)一步改良。

本研究也存在一定的局限性。首先，總體的樣本量較小，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)，可能產(chǎn)生偏倚，并且難以針對(duì)單一病種進(jìn)行亞組分析。其次，本研究患者為單中心的重癥患者，人口學(xué)及病種上有一定的局限性。另外，本研究中未對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)治療情況、代謝、內(nèi)分泌情況作深入探討，這些不足之處有待進(jìn)一步的研究中進(jìn)行完善。

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Predictive value of subjective global assessment of nutritional status for prognosis of critically ill patients

SUN Yanming，GONG Shijin，LU Haiyan，et al.Department of Intensive Care Unit,Hangzhou First People’s Hospital,Hangzhou 310006, China

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of subjective global assessment (SGA)of nutritional status in predicting the prognosis of critically ill patients. Methods Eighty nine critically ill patients were included in the study.The relevant indicators were collected and the SGA of nutritional status of patients was completed within 48h after admission.The relationship of SGA with traditional nutritional indexes and prognostic indicators was analyzed. Results The mortality rate of malnutrition patients was 2-fold higher than that of non-malnutrition patients(P=0.015).After correction of confounding factors, the risk of death in malnutrition patients was 3.8 times higher than that in non-malnutrition patients (OR=3.785,95%CI: 1.153-12.425,P=0.028).The levels of albumin,prealbumin,BMI,TSF and AMC in malnutrition patients were all lower than those in the normal group;and malnutrition was correlated with traditional nutritional indexes(P＜0.05).However there was no significant difference in length of ICU stay between patients with malnutrition and without malnutrition (P=0.243). Conclusion SGA has a good consistency with traditional nutritional indicators,and has a predictive value for prognosis of critically ill patients in ICU.

Malnutrition Critically ill patient Subjective globle assessment Nutrition assessment

2016-07-26）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)研究基金-浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生重大科技計(jì)劃項(xiàng)目（WKL-ZJ-1601）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（孫雁鳴、胡煒）；浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（龔仕金）；杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（魯海燕）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（鄭霞）

龔仕金，E-mail：gsj801@126.com