劉慧梅，張瑞梅，劉加彬，王春穎，席向宇，張禮營

(徐州市傳染病醫(yī)院 結(jié)核科，江蘇 徐州 221000)

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·論 著·

胸水IFN- γ、ADA在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值研究

劉慧梅，張瑞梅，劉加彬，王春穎，席向宇，張禮營

(徐州市傳染病醫(yī)院 結(jié)核科，江蘇 徐州 221000)

目的:評價(jià)胸水γ- 干擾素(IFN- γ)、腺苷脫氨酶(ADA)在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值。方法:選取本院2015年2月至2016年5月收治的胸腔積液患者，其中臨床確診為結(jié)核性胸膜炎49例，非結(jié)核性胸膜炎43例，分別檢測兩組胸水IFN- γ、ADA水平，繪制ROC曲線。 結(jié)果:結(jié)核性胸膜炎組胸水IFN- γ、ADA水平明顯高于非結(jié)核性胸膜炎組(P<0.05)；胸水IFN- γ、ADA聯(lián)合檢測ROC曲線面積為0.972(95%CI：0.914～0.995)，胸水IFN- γ檢測ROC曲線面積為0.889(95%CI：0.807～0.945)，胸水ADA檢測ROC曲線面積為0.881(95%CI：0.797～0.939)，其中聯(lián)合檢測ROC曲線面積大于胸水IFN- γ檢測(Z=2.526，P=0.012)和ADA檢測(Z=2.864，P=0.004)，胸水IFN- γ和ADA檢測ROC曲線面積大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.189，P=0.850)。聯(lián)合檢測試驗(yàn)靈敏度為87.8%，特異度為97.7%；胸水IFN- γ診斷最佳臨界值為408 pg·ml-1， 靈敏度為81.6%，特異度為88.4%；胸水ADA診斷最佳臨界值為25 U·L-1，靈敏度為89.8%，特異度為79.1%。結(jié)論:胸水IFN- γ和ADA在結(jié)核性胸膜炎中診斷價(jià)值較高，聯(lián)合檢測能夠提高臨床診斷效能。

結(jié)核性胸膜炎； γ- 干擾素； 腺苷脫氨酶； 診斷價(jià)值

流行病學(xué)調(diào)查表明結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率占肺外結(jié)核發(fā)病率的23.3%，占所有結(jié)核病發(fā)病率的3.8%，是肺外結(jié)核中最常見的結(jié)核性疾病[1]。目前臨床上診斷結(jié)核性胸膜炎主要采取胸水涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)以及胸膜活檢，但涂片檢測結(jié)果陽性率較低，結(jié)核菌培養(yǎng)周期長，易影響患者及時(shí)治療；而胸膜活檢屬于創(chuàng)傷性操作，容易引起并發(fā)癥[2]。因此,尋求一種新型結(jié)核性胸膜炎實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)非常重要。近年來，部分臨床試驗(yàn)研究結(jié)果提示胸水IFN- γ、ADA可以作為結(jié)核性胸膜炎診斷的輔助指標(biāo)，但由于研究設(shè)計(jì)等原因，診斷準(zhǔn)確性并不統(tǒng)一。鑒于此，本研究通過檢測胸水IFN- γ、ADA水平繪制ROC曲線，比較兩種檢測方法在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有研究對象均于2015年2月至2016年5月因胸腔積液于徐州市傳染病醫(yī)院就診。結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國衛(wèi)生部《結(jié)核病臨床診療指南》:(1) 有 典型結(jié)核中毒癥狀；(2) 胸部影像學(xué)檢查可見結(jié)核病灶；(3) 胸腔積液為滲出性改變；(4) 抗結(jié)核治療有效，胸水吸收，半年內(nèi)胸水未復(fù)發(fā)；(5) 胸水或痰檢發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；(6) 胸膜活檢提示結(jié)核性肉芽腫改變。本次研究共計(jì)入選疑似結(jié)核性胸膜炎92例，其中臨床診斷結(jié)核性胸膜炎患者49例，男28例，女21例，年齡22～60歲，平均(39.72±3.16)歲。非結(jié)核性胸膜炎患者43例，主要包括類肺炎性胸腔積液32例，惡性胸腔積液11例，其中男26例，女17例，年齡19～60歲，平均(42.53±3.67)歲，所有非結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、細(xì)菌學(xué)以及病理組織學(xué)等檢查排除結(jié)核感染。

1.2 方法

常規(guī)方法行胸腔穿刺，采集胸水進(jìn)行IFN- γ、ADA檢測。IFN- γ檢測試劑盒由北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司提供，ADA試劑盒由上海高蹤醫(yī)療器械公司提供，試驗(yàn)操作流程及檢測結(jié)果判定嚴(yán)格按照使用說明書完成。胸水IFN- γ、ADA檢測由本院檢驗(yàn)科生化室操作完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料采用t檢驗(yàn)，利用MedCalc軟件繪制ROC曲線，比較胸水IFN- γ、ADA以及聯(lián)合檢測ROC曲線下面積。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胸水IFN- γ、ADA水平比較

結(jié)核性胸膜炎組胸水IFN- γ水平為(868.13±97.52) pg·ml-1， 非結(jié)核性胸膜炎組胸水IFN- 水平為(199.62±38.34) pg·ml-1，兩組IFN- γ表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=43.98，P<0.001)；結(jié)核性胸膜炎組胸水ADA活性為(63.62±8.21) U·L-1，非結(jié)核性胸膜炎組胸水ADA活性為(15.34±4.62) U·L-1，兩組ADA表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=34.49，P<0.001)。

2.2 胸水IFN- γ、ADA診斷ROC曲線分析

根據(jù)臨床診斷結(jié)果，結(jié)合胸水IFN- γ、ADA檢測水平，以(1-特異度)為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)，繪制ROC曲線。利用MedCalc軟件比較胸水IFN- γ、ADA檢測ROC曲線下面積，軟件分析結(jié)果提示聯(lián)合檢測ROC曲線面積大于胸水IFN- γ檢測(Z=2.526，P=0.012) 和胸水ADA檢測(Z=2.864，P=0.004)ROC曲線面積，而胸水IFN- γ和ADA檢測ROC曲線面積大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.189，P=0.850)。

胸水IFN- γ、ADA聯(lián)合檢測ROC曲線面積為0.972(95%CI：0.914～0.995)，靈敏度為87.8%，特異度為97.7%；胸水IFN- γ檢測ROC曲線面積為0.889(95%CI：0.807～0.945)，最佳臨界值為408 pg·ml-1，此臨界值診斷結(jié)核性胸膜炎靈敏度為81.6%，特異度為88.4%；胸水ADA檢測ROC曲線面積為0.881(95%CI：0.797～0.939)，最佳臨界值為25 U·L-1，此臨界值診斷結(jié)核性胸膜炎靈敏度為89.8%，特異度為79.1%。見圖1。

圖1 胸水IFN- γ、ADA診斷ROC曲線

3 討 論

結(jié)核病是我國較為常見的一種傳染病，結(jié)核性胸膜炎作為結(jié)核病常見的并發(fā)癥之一，約有5%肺結(jié)核患者并發(fā)結(jié)核性胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎主要作用機(jī)制是由于結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸腔內(nèi)，引發(fā)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致患者胸膜通透性增加，從而產(chǎn)生胸腔積液。目前臨床診斷結(jié)核性胸膜炎主要結(jié)合臨床體征、影像學(xué)檢查、胸水常規(guī)檢測等方法，實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)核性胸膜炎金標(biāo)準(zhǔn)主要通過胸水檢測或培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌，但由于結(jié)核分枝桿菌胸水檢測陽性率僅為1%～3%，培養(yǎng)陽性率不足40%[3]，臨床診斷效能較低，因此尋求一種能夠快速、經(jīng)濟(jì)、高效鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎與其他胸腔積液疾病的實(shí)驗(yàn)室輔助診斷技術(shù)非常重要。

IFN- γ是T淋巴細(xì)胞在特異性抗原刺激下產(chǎn)生的細(xì)胞因子，作為一種多功能調(diào)節(jié)蛋白，IFN- γ具有抗病毒性、抗細(xì)胞活性。此外，IFN- γ還具備調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)其他細(xì)胞的反應(yīng)等功能，以巨噬細(xì)胞為例，IFN- γ能夠激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對結(jié)核分枝桿菌的殺菌能力，在局部抗結(jié)核菌的防御機(jī)制中起一定的作用[4]。李津等[5]研究表明結(jié)核性胸膜炎患者胸水IFN- γ診斷效能優(yōu)于外周血IFN- γ檢測，結(jié)核性胸膜炎患者機(jī)體內(nèi)的免疫細(xì)胞受感染局部細(xì)胞因子的趨化作用容易在胸腔聚集，導(dǎo)致胸水抗原特異性細(xì)胞數(shù)量明顯多于外周血，因此胸水IFN- γ檢測能夠更精確地反映機(jī)體結(jié)核分枝桿菌感染狀況。

目前結(jié)核性胸膜炎患者外周血樣本IFN- γ檢測在我國臨床診斷中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但胸水IFN- γ檢測診斷價(jià)值報(bào)道較少。結(jié)核性胸腔積液以淋巴細(xì)胞為主，同時(shí)依賴T細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞免疫作用，因此結(jié)核性胸膜炎患者在結(jié)核分枝桿菌抗原刺激下容易產(chǎn)生高濃度的IFN- γ[6]。本研究利用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測49例結(jié)核性胸膜炎患者以及43例非結(jié)核性胸膜炎患者胸水IFN- γ水平，檢測結(jié)果提示結(jié)核性胸膜炎組與非結(jié)核性胸膜炎組在不同刺激物分泌作用下的IFN- γ表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)核性胸膜炎組胸水IFN- γ表達(dá)水平明顯高于非結(jié)核性胸膜炎組，提示胸水IFN- γ可以作為臨床診斷結(jié)核性胸膜炎的觀察指標(biāo)。應(yīng)用ROC曲線分析胸水IFN- γ對結(jié)核性胸膜炎的診斷效能，一般認(rèn)為，對于診斷試驗(yàn)，ROC曲線越接近1說明其診斷價(jià)值越高，本次檢測結(jié)果表明胸水IFN- γ檢測結(jié)核性胸膜炎R(shí)OC曲線下面積為0.889(95%CI：0.807～0.945)，最佳臨界值為408 pg·ml-1，此臨界值診斷結(jié)核性胸膜炎靈敏度為81.6%，特異度為88.4%，提示胸水IFN- 檢測診斷準(zhǔn)確性較好，診斷價(jià)值較高。

ADA廣泛分布于人體內(nèi)，其中淋巴細(xì)胞ADA含量為血清的40～70倍,是嘌呤核苷分解代謝過程中產(chǎn)生的一種可以特異性催化水解核苷生成肌苷和氨的酶類。胸腔積液患者存在結(jié)核桿菌感染時(shí)機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞大量繁殖、分化，胸腔CD4+T細(xì)胞選擇性增多，導(dǎo)致ADA活性增強(qiáng)，因此ADA活性與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)[7]。本研究結(jié)果表明結(jié)核性胸膜炎組與非結(jié)核性胸膜炎組在不同刺激物分泌作用下的胸水ADA表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)核性胸膜炎組胸水ADA表達(dá)水平明顯高于非結(jié)核性胸膜炎組，提示胸水ADA可以作為臨床診斷結(jié)核性胸膜炎的觀察指標(biāo)。胸水ADA檢測ROC曲線下面積為0.881(95%CI：0.797～0.939)，提示胸水ADA診斷準(zhǔn)確性較好。目前有關(guān)胸水ADA最佳臨床診斷臨界值研究尚不一致[8]，既往研究大部分采用胸水ADA>45 U·L-1高度提示結(jié)核，胸水ADA<40 U·L-1基本可以排除結(jié)核感染，根據(jù)上述判定標(biāo)準(zhǔn)，劉衛(wèi)等[9]研究表明經(jīng)細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)確診的結(jié)核性胸膜炎患者胸水ADA>45 U·L-1僅占38.7%，凌宙貴等[10]研究表明胸水ADA診斷結(jié)核性胸膜炎患者確診率僅為47.2%。李光明等[11]研究將胸水ADA臨界值制定為26.55 U·L-1，結(jié)核性胸膜炎靈敏度和特異度均達(dá)到90%以上。本研究通過繪制ROC曲線計(jì)算出胸水ADA檢測最佳臨界值為25 U·L-1，此臨界值診斷結(jié)核性胸膜炎靈敏度為89.8%，特異度為79.1%，同樣表明現(xiàn)施行的胸水ADA臨床診斷臨界值偏高可能會(huì)導(dǎo)致診斷試驗(yàn)靈敏度降低。因此后期的研究過程中有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，嚴(yán)格控制試驗(yàn)設(shè)計(jì)過程中可能出現(xiàn)的混雜因素，制定合理的ADA臨界值。

另外，研究發(fā)現(xiàn)胸水IFN- γ、ADA聯(lián)合檢測ROC曲線面積為0.972(95%CI：0.914～0.995)。采用MedCalc軟件比較胸水IFN- γ、ADA檢測ROC曲線下面積，軟件分析結(jié)果提示聯(lián)合檢測ROC曲線面積大于胸水IFN- γ檢測和胸水ADA檢測ROC曲線面積(P<0.05)，而胸水IFN- γ和ADA檢測ROC曲線面積大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示胸水IFN- γ、ADA聯(lián)合檢測可以提高結(jié)核性胸膜炎臨床診斷效能，與彭衛(wèi)平等[12]研究結(jié)果一致。

綜上所述，胸水IFN- γ、ADA檢測在臨床診斷結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用價(jià)值較高，胸水IFN- γ、ADA聯(lián)合檢測能夠提高結(jié)核性胸膜炎早期診斷臨床確診率，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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The diagnosis value of pleural fluid IFN- γ and ADA in tuberculous pleurisy

LIU Hui- mei，ZHANG Rui- mei，LIU Jia- bin，WANG Chun- ying，XI Xiang- yu，ZHANG Li- ying

(DepartmentofTuberculosis，XuzhouInfectiousHospital，Xuzhou221000，China)

Objective： To evaluate the diagnostic value of pleural fluid IFN- γ and ADA in patients with tuberculous pleurisy. Methods: From February 2015 to May 2016，patients with suspected tuberculous pleurisy were collected as samples，and they were divided into tuberculous pleurisy group(49 cases) and non- tuberculous pleurisy group(43 cases).Pleural fluid samples in two groups were collected to detect IFN- γ and ADA，and the ROC curve were drawn. Results: According to clinical diagnosis，the mean levels of pleural fluid IFN- γ and ADA in tuberculous pleurisy group were significantly higher than those in non- tuberculous pleurisy group(P<0.05).The area under the ROC curve of pleural fluid combined determination was 0.972(95%CI:0.914- 0.995)，the area under the ROC curve of pleural fluid IFN- γ and ADA were 0.889(95%CI：0.807- 0.945) and 0.881(95%CI：0.797- 0.939).The area under the ROC curve of pleural fluid combined determination was bigger than pleural fluid IFN- γ(Z=2.526，P=0.012) and ADA(Z=2.864，P=0.004)，and there was no significantly difference between pleural fluid IFN- γ and ADA(Z=0.189，P=0.850).The combined determination of pleural fluid IFN- γ and ADA for the diagnosis of tuberculous pleurisy had a sensitivity of 87.8%，specificity of 97.7%.The best cutoff point，sensitivity，specificity of detecting pleural fluid IFN- γ were 408 pg·ml-1，81.6%，88.4%.The best cutoff point，sensitivity，specificity of detecting pleural fluid ADA were 25 U·L-1，89.8%，79.1%. Conclusion: Pleural fluid IFN- γ and ADA perform well in the diagnosis of tuberculous pleurisy，and combined determination can improve the accuracy of the diagnosis of tuberculous pleurisy.

tuberculous pleurisy; interferon- gama; adenosine deaminase; diagnostic value

2016- 05- 08

2016- 09- 02

劉慧梅(1979-)，女，江蘇徐州人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。 E- mail:doctorliu1979@163.com．

劉慧梅，張瑞梅，劉加彬，等.胸水IFN- γ、ADA在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2016，35(6)：985- 988.

R521.7

A

1671- 6264(2016)06- 0985- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06．032