汪文杰，任景麗，吳會芳，胡桂明，解澎，常佳，王玉香

(1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸外科，河南 鄭州 450014； 2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 病理科，河南 鄭州 450014)

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·論 著·

賁門癌手術(shù)不同路徑療效的Meta分析

汪文杰1，任景麗2，吳會芳2，胡桂明2，解澎1，常佳2，王玉香2

(1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸外科，河南 鄭州 450014； 2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 病理科，河南 鄭州 450014)

目的:系統(tǒng)評價賁門癌手術(shù)經(jīng)腹與經(jīng)胸路徑的安全性及有效性。方法：檢索PubMed、EMBASE、CBM、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，收集有關(guān)賁門癌不同術(shù)式的隨機對照研究或病例對照研究，利用Stata 12.0軟件進行Meta分析。結(jié)果：最終19篇文獻共4 192例患者納入研究，其中試驗組(經(jīng)腹路徑)2 357例，對照組(經(jīng)胸路徑)1 835例。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，實驗組手術(shù)時間短(WMD=-23.29，95%CI=-39.66～-6.93，P=0.005)、術(shù)中出血量少(WMD=-63.71，95%CI=-115.68～-11.74，P=0.02)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目多(WMD=2.63，95%CI=0.98～4.27，P=0.002)、下切緣腫瘤殘留率低(OR=0.36，95%CI=0.15～0.88，P=0.03)、術(shù)后住院時間短(WMD=-3.16，95%CI=-3.88～-2.43，P<0.000 01)、術(shù)后并發(fā)癥少(OR=0.45，95%CI=0.25～0.80，P=0.007)，但上切緣腫瘤殘留率高(OR=4.23，95%CI=2.19～8.19，P<0.000 1)。二者在5年生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.10，95%CI=0.83～1.48，P=0.50)。結(jié)論：賁門癌手術(shù)經(jīng)腹路徑適用范圍廣，具有手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少、淋巴結(jié)清掃數(shù)目多、下切緣腫瘤殘留率低、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，而經(jīng)胸路徑更適合于腫瘤部位靠上的患者。

賁門癌； 經(jīng)腹； 經(jīng)胸； Meta分析

賁門癌是指發(fā)生于解剖學(xué)賁門齒狀線上下5 cm以內(nèi)的食管和胃的惡性腫瘤[1]。近年賁門癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，約占胃癌發(fā)病率的19.7%[2]，且預(yù)后較差，5年生存率僅為16.7%[3]。目前賁門癌的治療仍以手術(shù)為主，但在術(shù)式的選擇上一直存在爭議。由于賁門解剖部位的特殊性，賁門癌的歸屬一直以來沒有明確的定義，普外科醫(yī)生在術(shù)式上常采取經(jīng)腹入路，而胸外科醫(yī)生則習(xí)慣采用經(jīng)胸路徑。究竟采用何種手術(shù)路徑更為合適，是眾多外科醫(yī)生所關(guān)注的問題。選擇合適的手術(shù)方式不僅能減輕患者負擔(dān)，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥、提高療效。本研究對已發(fā)表的有關(guān)賁門癌手術(shù)不同路徑療效的文獻進行綜合分析，評價經(jīng)腹路徑與經(jīng)胸路徑的安全性與有效性，以期為賁門癌的手術(shù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻篩選標準

1.1.1 納入標準 (1) 隨機對照試驗、隊列研究或病例對照研究；(2) 符合賁門癌病理診斷標準，術(shù)前均未進行放化療；(3) 試驗組賁門癌手術(shù)采用經(jīng)腹路徑，對照組采用經(jīng)胸路徑。

1.1.2 排除標準 (1) 排除個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、綜述等文獻；(2) 排除基線均衡性差、無可比性、質(zhì)量差的文獻。

1.2 文獻檢索

由2名作者獨立檢索PubMed、EMBASE、CBM、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，收集有關(guān)賁門癌手術(shù)不同路徑的隨機對照試驗、隊列研究和病例對照研究，如遇到分歧，所有作者共同討論解決。各庫檢索時間均為從建庫至2016年2月，無語言及地域等限制。檢索策略采用自由詞聯(lián)合主題詞的方法，中文檢索詞包括賁門癌、賁門腫瘤、經(jīng)胸、經(jīng)腹、路徑、手術(shù)、術(shù)式等,英文檢索詞包括cardiac carcinoma、carcinoma of gastric cardia、cardiac cancer、transthoracic、transabdominal、surgical method等。同時手工檢索納入文獻的參考文獻，并查閱本領(lǐng)域會議紀錄、研究生論文等，以確保文獻檢索的全面性。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價

由2名作者按事先設(shè)計好的資料提取表提取數(shù)據(jù)，并交叉核對結(jié)果，輸入Excel表格，有分歧請第3位作者決定或共同討論解決。所需信息主要包括作者姓名、發(fā)表年份、雜志名稱、研究類型、樣本量、平均年齡、性別比、結(jié)局指標等。采用Newcastle- Ottawa Scale量表[4]對納入的文獻進行質(zhì)量評價，評分標準共有3部分9個方面，每個方面1分，評分越高質(zhì)量越好，7分以上為高質(zhì)量研究，達到5分以上的研究才可以被納入本Meta分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

二分類資料用比值比(odds ratio，OR)作為統(tǒng)計量，連續(xù)性資料則用均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)作為統(tǒng)計量，顯著性水準α=0.05，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，P<0.5為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用I2進行異質(zhì)性檢驗：若P<0.1，I2>50%，認為存在較大統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析；若P>0.1，I2<50%，認為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進行分析。納入文獻數(shù)超過9篇時，則通過Begg’s漏斗圖和Egger’s檢驗分析是否有發(fā)表偏倚。對異質(zhì)性較高的指標進行敏感性分析，檢測結(jié)果的穩(wěn)定性。所有分析均采用Stata 12.0軟件(STATACorp LP，College Station，TX，USA)。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果與質(zhì)量評價

檢索PubMed、EMBASE、CBM、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，共檢索到相關(guān)文獻2 089篇。根據(jù)納入與排除標準，最終有19篇文獻[5- 23]納入本次研究，篩選詳情見圖1。所選文獻發(fā)表時間從2006年到2014年，包括4 192例賁門癌手術(shù)患者，其中試驗組2 357例，對照組1 835例，納入文獻基本情況與質(zhì)量評價見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

Fig 1 Flow chart of the study selection process in the Meta- analysis

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間 18篇文獻[5- 16，18- 23]報道了手術(shù)時間，各研究之間存在高異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=99%)，故采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗組的手術(shù)時間短于對照組(WMD=-23.29，95%CI=-39.66～-6.93，P=0.005)(圖2A)。

2.2.2 術(shù)中出血量 12篇文獻[6，8- 9，12- 16，18- 19，21，23]報道了術(shù)中出血量，各研究間存在高異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=100%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗組組術(shù)中出血量少于對照組(WMD=-63.71，95%CI=-115.68～-11.74，P=0.02)(圖2B)。

2.2.3 切緣腫瘤殘留情況 5篇文獻[9，12- 13，19，22]報道了上切緣腫瘤殘留情況，各研究間異質(zhì)性較低(P=0.14，I2=42%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗組上切緣腫瘤殘留率大于對照組(OR=4.23，95%CI=2.19～8.19，P<0.000 1)(圖2C)。5篇文獻[9，12- 13，19，22]報道了下切緣腫瘤殘留情況，各研究間異質(zhì)性低(P=0.27，I2=22%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗組下切緣腫瘤殘留率小于對照組(OR=0.36，95%CI=0.15～0.88，P=0.03)(圖2D)。

2.2.4 淋巴結(jié)清掃數(shù)目 8篇文獻[6，8，10- 11，13，17，20- 21]報道了淋巴結(jié)清掃數(shù)目，各研究間存在高異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=95%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于對照組(WMD=2.63，95%CI=0.98～4.27，P=0.002)(圖3A)。

2.2.5 術(shù)后住院時間 19篇文獻[5- 23]報道了術(shù)后住院時間，各項研究之間存在高異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后住院時間短于對照組(WMD=-3.16，95%CI=-3.88～-2.43，P<0.000 01)(圖3B)。

2.2.6 術(shù)后并發(fā)癥 17篇文獻[5- 13，15- 19，21- 23]報道了術(shù)后并發(fā)癥，各項研究之間異質(zhì)性較高(P<0.000 01，I2=87%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組(OR=0.45，95%CI=0.25～0.80，P=0.007)(圖3C)。

2.2.7 預(yù)后情況 6篇文獻[6- 7，11，14- 15，21]報道了5年生存率，各研究間無異質(zhì)性(P=0.88，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組間5年生存率差異無差異(OR=1.10，95%CI=0.83～1.48，P=0.50)(圖3D)。

表1 納入研究文獻的一般資料

Tab 1 Characteristics of the studies included in the meta- analysis

作者(年份)研究類型病例收集時間樣本量(男∶女)/例經(jīng)腹經(jīng)胸隨訪時間(月)平均年齡/歲經(jīng)腹經(jīng)胸結(jié)局指標質(zhì)量評價得分Ding(2008)[5]CCSs1995～200715865∶3538∶20NA5858①④⑦6Yu(2011)[6]RCTs2006～20108031∶832∶96052.252.2①②③④⑤⑦8Shan(2008)[7]CCSs1997～2008422172∶38170∶4212～607268①④⑤⑦6Yao(2014)[8]RCTs2010～20136017∶1318∶12NA5857①②③④⑦8Zhang(2009)[9]CCSs2000～20041092534∶171293∶94NA51.351.3①②④⑥⑦5Zhang(2014)[10]CCSs2009～20116018∶1218∶12NA53.553.5①③④⑦6Zhang(2011)[11]CCSs2001～200510044∶2421∶116063.355.5①③④⑤⑦6Zhu(2007)[12]CCSs2001～200527385∶13147∶28357.158.2①②④⑥⑦6Li(2012)[13]CCSs2010～20119324∶546∶8NA58.258.2①②③④⑥⑦7Li(2012)[14]CCSs2004～20116321∶1021∶116056.657.1①②④⑤7Du(2013)[15]CCSs2006～201110641∶2228∶156051.351.3①②④⑤⑦6Hong(2014)[16]CCSs2009～2014350167∶35123∶25NA64.163.2①②④⑦7Bai(2012)[17]RCTs2009～201210833∶2334∶18NA54.554.5③④⑦8Zu(2014)[18]RCTs2009～20139426∶2125∶22NA56.356.3①②④⑦8Miao(2014)[19]CCSs2007～201210249∶1826∶9154949①②④⑥⑦5Zheng(2003)[20]CCSs1996～200215745∶1267∶333～6057.958.3①③④6Yan(2012)[21]CCSs2007～201211546∶3631∶256～7248.248.2①②③④⑤⑦7Gu(2007)[22]CCSs1990～2004306123∶20142∶21NA57.857.8①④⑥⑦6Wei(2006)[23]CCSs2003～2005453184∶12983∶57NA62.162.1①②④⑦6

注：CCSs：病例對照研究；RCTs：隨機對照研究；NA：未提供；①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量；③淋巴結(jié)清掃數(shù)目；④切緣腫瘤殘留率；⑤術(shù)后住院時間；⑥術(shù)后并發(fā)癥；⑦5年生存率

2.3 發(fā)表偏倚評估

利用Stata 12.0軟件對納入文獻數(shù)大于9篇的組進行Begg’s檢驗和Egger’s檢驗，發(fā)現(xiàn)各組Begg’s漏斗圖對稱性較好，表明發(fā)表偏倚得到了較好的控制，見圖4。Egger’s檢驗結(jié)果如下：手術(shù)時間(P=0.208，95%CI=-3.58～15.21)、術(shù)中出血量(P=0.547，95%CI=-27.95～15.72)、術(shù)后住院時間(P=0.741，95%CI=-5.01～3.63)、術(shù)后并發(fā)癥(P=0.477，95%CI=-5.41～2.65)比較P值都大于0.05，表明不存在發(fā)表偏倚。

2.4 敏感性分析

分別對異質(zhì)性較高的幾組指標進行敏感性分析，結(jié)果如下：手術(shù)時間WMD值從-20.35(95%CI=-37.41～-3.29)到-26.92(95%CI=-38.64～-15.20)；術(shù)中出血量WMD值從-52.39(95%CI=-105.85～1.05)到-76.96(95%CI=-116.69～-37.23)；術(shù)后住院時間WMD值從-2.89(95%CI=-3.61～-2.17)到-3.38(95%CI=-4.11～-2.66)；并發(fā)癥OR值從0.40(95%CI=0.23～0.70)到0.50(95%CI=0.28～0.89)。以上各項結(jié)果顯示剔除任意一篇文獻后，Meta分析的結(jié)果未發(fā)生明顯變化，結(jié)論的性質(zhì)與之前一致，見圖5。

A.手術(shù)時間； B.術(shù)中出血量； C.上切緣腫瘤殘留率； D.下切緣腫瘤殘留率

圖2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、上切緣腫瘤殘留率及下切緣腫瘤殘留率比較的森林圖

Fig 2 Forest plot of the operation time， the bleeding amount in operation， the upper incisal margin positive rate and the lower incisal margin positive rate

3 討 論

普外科醫(yī)生與胸外科醫(yī)生在賁門癌手術(shù)方式的選擇上一直存在不同的觀點，普外科醫(yī)生傾向于經(jīng)腹路徑，而胸外科醫(yī)生則傾向于經(jīng)胸路徑。無論何種術(shù)式，都是以更好地暴露術(shù)野、完整切除原發(fā)病灶、徹底清掃淋巴結(jié)、減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥為最終目標的[24- 25]。本研究納入了19項已發(fā)表的研究，包括4項隨機對照試驗和15項病例對照研究，對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間等7個效應(yīng)量進行Meta分析，評價了經(jīng)腹路徑與經(jīng)胸路徑的安全性與有效性。

本Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組手術(shù)時間短(WMD=-23.29，P=0.005)、術(shù)中出血量少(WMD=-63.71，P=0.02)。原因可能在于經(jīng)胸路徑較復(fù)雜、胸腔空間有限、操作難度較大、對機體的創(chuàng)傷也較大，這樣勢必會延長手術(shù)時間、導(dǎo)致出血量增加。術(shù)中出血被認為是影響術(shù)后早期并發(fā)癥的因素之一，郭衛(wèi)平等[26]曾對157例胃癌患者進行隨訪，結(jié)果術(shù)中出血量≤400 ml組的生存時間明顯高于術(shù)中出血量>400 ml組，提示術(shù)中出血少的患者預(yù)后要好。

本Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多(WMD=2.63，P=0.002)、上切緣腫瘤殘留率高(OR=4.23，P<0.000 1)、下切緣腫瘤殘留率低(OR=0.36，P=0.03)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是賁門癌的一個重要生物學(xué)特性，也是影響預(yù)后的重要因素[27]，評判淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況依賴于淋巴結(jié)清除總數(shù)[28]。有研究表明清掃的淋巴結(jié)數(shù)量越多根治的程度越高，淋巴結(jié)清除總數(shù)的增加可延長患者術(shù)后生存期[29]。由于經(jīng)腹路徑視野暴露有限，易導(dǎo)致上切緣癌殘留率增加，國內(nèi)有研究報道賁門癌切緣癌殘留率可達10.7%[30]。有學(xué)者認為只有切除足夠長度的食管才能減少上切緣殘留癌[31]。

A.淋巴結(jié)清掃數(shù)目； B.術(shù)后住院時間； C.術(shù)后并發(fā)癥； D.5年生存率

圖3 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及5年生存率比較的森林圖

Fig 3 Forest plot of the number of lymph node dissections， the postoperative hospital stay， the postoperative complications and the 5- year survival rate

本Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組術(shù)后住院時間短(WMD=-3.16，P<0.000 01)、術(shù)后并發(fā)癥少(OR=0.45，P=0.007)。術(shù)后住院時間是反映術(shù)后恢復(fù)情況的重要憑證，長時間住院的患者通常會出現(xiàn)各類并發(fā)癥，如吻合口瘺、心律失常、呼吸循環(huán)衰竭等，其中以吻合口瘺最為嚴重和常見[32- 33]。

本Meta分析結(jié)果顯示，試驗組5年生存率與對照組沒有差異(OR=1.10，P=0.50)，提示賁門癌手術(shù)方式可能不是影響其預(yù)后主要因素。

本Meta分析也存在一定的局限性：所入選文獻僅有4篇是隨機對照試驗，其余均為病例對照研究，造成證據(jù)等級較低；由于文獻提供的數(shù)據(jù)有限，無法進行各個TNM分期的亞組分析，未對適用于各個分期的手術(shù)方式進行評價。

綜上所述，經(jīng)腹路徑手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)較快、術(shù)后并發(fā)癥少，適用于大多數(shù)的賁門癌手術(shù)患者。但是也有局限性，如視野不開闊、不能充分暴露食管下段、易引起上切緣腫瘤殘留，而經(jīng)胸路徑則能夠充分切除食管下段，有利于清掃胸腔內(nèi)淋巴結(jié)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)腫瘤的大小、累及范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面綜合考慮，從而選擇合適的術(shù)式。當腫瘤侵犯食管、胸腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時，需切除足夠長度的食管以降低上切緣腫瘤殘留率，可選擇經(jīng)胸路徑手術(shù)。

A.手術(shù)時間； B.術(shù)中出血量； C.術(shù)后住院時間； D.術(shù)后并發(fā)癥

圖4 Begg’s漏斗圖

Fig 4 Begg’s funnel plot of meta- analysis about the operation time， the bleeding amount in operation， the postoperative hospital stay and the postoperative complications

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A.手術(shù)時間； B.術(shù)中出血量； C.術(shù)后住院時間； D.術(shù)后并發(fā)癥

圖5 敏感性分析

Fig 5 Sensitivity analyses of meta- analysis about the operation time， the bleeding amount in operation， the postoperative hospital stay and the postoperative complications

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Meta- analysis of different operative methods for surgical treatment of cardiac carcinoma

WANG Wen- jie1，REN Jing- li2，WU Hui- fang2，HU Gui- ming2，XIE Peng1，CHANG Jia2，WANG Yu- xiang2

(1.DepartmentofThoracicSurgery，theSecondAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China;2.DepartmentofPathology，theSecondAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China)

Objective： To systematically evaluate the safety and efficiency of transabdominal and transthoracic approaches for surgical treatment of cardiac carcinoma. Methods: PubMed， EMBASE， CBM， CNKI， Wan Fang and VIP Database were searched from the date of their establishment to February 2016 to collect the randomized controlled trials and case- control study. Then Meta- analysis was conducted using Stata 12.0 software. Results: Nineteen studies including 4 192 patients were finally selected， in which the transabdominal group had 2 357 cases and the transthoracic group had 1 835 cases. The Meta- analysis results showed that the transabdominal group have advantage of the operation time(WMD=-23.29，95%CI=-39.66- -6.93，P=0.005)， the bleeding amount in operation(WMD=-63.71，95%CI=-115.68- -11.74，P=0.02)， the number of lymph node dissections(WMD=2.63，95%CI=0.98- 4.27，P=0.002)， the lower incisal margin positive rate(OR=0.36，95%CI=0.15- 0.88，P=0.03)， the postoperative hospital stay(WMD=-3.16，95%CI=-3.88- -2.43，P<0.000 01)， the postoperative complications(OR=0.45，95%CI=0.25- 0.80，P=0.007)， but the upper incisal margin positive rate(OR=4.23，95%CI=2.19- 8.19，P<0.000 1). While there was no significant difference in the 5- year survival rate(OR=1.10，95%CI=0.83- 1.48，P=0.50). Conclusion: The transabdominal approach has the advantages of wide application range， short operation time， less bleeding amount in operation， more number of lymph node dissections， low upper incisal margin positive rate， rapid postoperative recovery and few postoperative complications. While the transthoracic approach is more suitable for the patients whose tumor site near the gastroesophageal．

cardiac cancer; transabdominal; transthoracic; Meta- analysis

2016- 03- 31

2016- 07- 10

汪文杰(1989-)，男，甘肅漳縣人，在讀碩士研究生。E- mail:wjwang20150101@163.com

任景麗 E- mail:jingliren123002@126.com

汪文杰，任景麗，吳會芳，等.賁門癌手術(shù)不同路徑療效的Meta分析[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，35(6)：866- 874.

R735

A

1671- 6264(2016)06- 0866- 09

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.008