郭安平，方 明（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001）

我院門診藥房事前審方系統(tǒng)的建立與應(yīng)用

郭安平＊，方 明（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001）

目的：探討我院事前審方系統(tǒng)的建立及開(kāi)展對(duì)門診合理用藥的影響。方法：根據(jù)門診藥房實(shí)際需求，對(duì)原有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）相應(yīng)模塊進(jìn)行修改后建立藥房事前審方系統(tǒng)，將該系統(tǒng)用于繳費(fèi)前審核門診處方并實(shí)施相應(yīng)的配套管理措施。比較事前審方系統(tǒng)運(yùn)行前（2014年4－9月）、后（2015年4－9月）各相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化。結(jié)果：通過(guò)在HIS中按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)建立審核處方模板、制訂審方系統(tǒng)工作流程及進(jìn)行處方干預(yù)管理，我院實(shí)現(xiàn)了門診處方在繳費(fèi)前的處方合理性審核。與運(yùn)行前比較，運(yùn)行后口服類抗菌藥物使用率、注射類抗菌藥物使用率、不合理處方率分別由25.7%、31.5%、5.10%下降至16.5%、19.8%、1.98%；不合理處方干預(yù)成功率由24.3%上升至85.5%；錯(cuò)誤處方不良反應(yīng)發(fā)生率、醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)率和門診患者投訴率均顯著降低（P＜0.000 1）。結(jié)論：事前審方系統(tǒng)的建立可促進(jìn)醫(yī)院合理用藥及服務(wù)水平的提升。

事前審方系統(tǒng)；門診處方；處方干預(yù)；合理用藥

2003年，原衛(wèi)生部提出了醫(yī)院藥學(xué)的工作中心為“開(kāi)展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)，全面提高服務(wù)品質(zhì)，使患者獲得最佳的治療效果”[1]，并在2010年實(shí)施的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法（試行）》中明確規(guī)定，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核[2]。既往國(guó)內(nèi)醫(yī)院采用每月抽查和點(diǎn)評(píng)處方用藥情況的方式，但該方式具有滯后性，無(wú)法保障門診患者用藥安全有效[3-4]?；诖舜蟓h(huán)境，我院于2015年1月在門診藥房引入最新處方信息審核系統(tǒng)，通過(guò)在患者繳費(fèi)前完成處方審核，以優(yōu)化本院發(fā)藥流程和提高臨床用藥安全，但對(duì)其具體應(yīng)用效果尚未作系統(tǒng)性分析和評(píng)價(jià)。筆者通過(guò)抽樣調(diào)查我院審方系統(tǒng)運(yùn)行前、后處方合理性，旨在進(jìn)一步完善事前審方系統(tǒng)運(yùn)行的合理性和可行性，從而優(yōu)化門診就醫(yī)流程，控制不合理處方，現(xiàn)將調(diào)查及分析結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

分別隨機(jī)抽取我院2014年4－9月期間處方作為審方系統(tǒng)運(yùn)行前樣本，2015年4－9月期間處方作為審方系統(tǒng)運(yùn)行后樣本。

1.2 技術(shù)基礎(chǔ)

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是由東華軟件股份公司開(kāi)發(fā)的，版本號(hào)為V7.0。合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）由美康公司開(kāi)發(fā)，版本號(hào)為2.4.3.0.

1.3 方法

1.3.1 事前審方系統(tǒng)建立 以Visual Basic 6.0作為開(kāi)發(fā)工具，結(jié)合Oracle 9i數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)門診藥房實(shí)際需求，對(duì)原有的HIS相應(yīng)模塊進(jìn)行修改和開(kāi)發(fā)，建立一套藥房事前審方系統(tǒng)。該系統(tǒng)由審核、處方點(diǎn)評(píng)、臨床藥師、藥物警戒、藥學(xué)咨詢、個(gè)體化藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理、藥學(xué)管理等8大模塊組成，而門診藥房事前審方系統(tǒng)屬于該平臺(tái)處方審核模塊。當(dāng)醫(yī)師開(kāi)具并上傳醫(yī)囑后，可從該審方系統(tǒng)中實(shí)時(shí)獲得患者信息、醫(yī)囑信息和檢查記錄，具體項(xiàng)目包括患者卡號(hào)、姓名、年齡、體質(zhì)量、身高、就診科室、就診醫(yī)師、診斷結(jié)果、單次劑量、服用方法和備注等信息。再用PASS對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行程序預(yù)判，藥師根據(jù)指示燈的顏色再進(jìn)行下一步操作，各顏色指示燈的具體含義為：①黑色——應(yīng)嚴(yán)重關(guān)注，包括配伍禁忌；兒童、孕婦、老年人禁用；肝功能不全者禁用；腎功能不全者禁用。②紅色——適度關(guān)注，包括超過(guò)常規(guī)用藥頻率；超過(guò)每次常用量；不推薦聯(lián)合使用；給藥途徑錯(cuò)誤；藥物相互作用。③黃色——應(yīng)略微關(guān)注，包括含有重復(fù)成分；合用導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)相互作用。

本審方系統(tǒng)操作界面布局簡(jiǎn)單，便于醫(yī)師快速錄入醫(yī)囑和藥師審方時(shí)快速審核醫(yī)囑。在前期應(yīng)用中，每次審方結(jié)束后，藥劑科將最常見(jiàn)不合格處方產(chǎn)生原因依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法（試行）》中分類標(biāo)準(zhǔn)建立審核模板，從而方便醫(yī)師和藥師勾選。不規(guī)范處方包括：①新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；②開(kāi)具處方臨床診斷書(shū)寫不全；③單張門急診處方超過(guò)5種藥品；④無(wú)特殊情況下，處方超過(guò)3 d用量；⑤無(wú)特殊情況下，處方超過(guò)7 d用量；⑥無(wú)特殊情況下，處方超過(guò)15 d用量；⑦慢性病、老年病或特殊情況處方超過(guò)30 d用量。不適宜處方包括：用藥指征不適宜、遴選藥物不適宜、給藥劑量不適宜、給藥劑型不適宜、給藥途徑不適宜、溶劑選用不適宜、給藥間隔不適宜、給藥時(shí)機(jī)不適宜、給藥速度不適宜、用藥療程不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥不適宜、更換藥品不適宜、皮試規(guī)定不適宜及其他。

1.3.2 審方系統(tǒng)工作流程 審方藥師包括4人，分為內(nèi)科組和外科組，日平均審核處方約4 000張，審核時(shí)間為每日上午8：00－12：00、下午2：30－5：30，周末和節(jié)假日審方藥師人數(shù)相應(yīng)減少。具體審核流程如下：①醫(yī)師通過(guò)系統(tǒng)錄入電子醫(yī)囑，藥師先利用審方軟件PASS進(jìn)行預(yù)判，若處方審核為“合理”，則自動(dòng)進(jìn)入繳費(fèi)、藥房調(diào)劑和發(fā)藥環(huán)節(jié)。②若處方系統(tǒng)審核為“不合理”，則進(jìn)入藥師工作站，由藥師根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)與《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等，結(jié)合“四查十對(duì)”要求對(duì)處方實(shí)時(shí)審核，審核通過(guò)后的處方再進(jìn)入繳費(fèi)、藥房調(diào)劑、發(fā)藥環(huán)節(jié)。③經(jīng)審核出的不合理處方與開(kāi)方醫(yī)師溝通修改后，上傳至審方藥師再審核。

1.3.3 處方干預(yù)管理 本院設(shè)定專職處方審核管理工作組，制定或修訂、完善本院相關(guān)處方管理制度和藥物臨床應(yīng)用質(zhì)控指標(biāo)；院長(zhǎng)和門診科室均簽訂藥物合理使用責(zé)任書(shū)；定期組織門診醫(yī)師學(xué)習(xí)藥物知識(shí)和處方規(guī)范化管理，并考核學(xué)習(xí)效果；建立健全獎(jiǎng)懲措施，將合理開(kāi)具藥方和合理應(yīng)用藥物的評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師或藥師年終考核、晉升、職稱評(píng)定和評(píng)優(yōu)評(píng)先的指標(biāo)中，并作為重要考核指標(biāo)；臨床藥師定期對(duì)本院處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并向門診臨床醫(yī)師講解不合理處方特點(diǎn)和藥學(xué)知識(shí)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）審核藥師記錄和比較事前審方開(kāi)展前、后口服類抗菌藥物使用率和注射類抗菌藥物使用率。（2）記錄和比較事前審方開(kāi)展前、后不合理處方率和不合理處方干預(yù)成功率及各類不合理處方干預(yù)效果；干預(yù)成功標(biāo)準(zhǔn)為不合理處方由審方系統(tǒng)發(fā)送給醫(yī)師，并告知審方意見(jiàn)后醫(yī)師修改正確。（3）記錄和比較事前審方開(kāi)展前、后錯(cuò)誤處方不良反應(yīng)發(fā)生率、醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)率、門診患者投訴率和門診醫(yī)師肯定率作為評(píng)價(jià)審方藥師工作質(zhì)量的指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料選擇χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體審查結(jié)果

事前審方系統(tǒng)使用后，6個(gè)月共審查處方72 102張，月均審核12 017張，顯著高于系統(tǒng)使用前6個(gè)月審核1 800張、月均審核300張。審核期間，共出現(xiàn)黑色警示8 558條、紅色警示22 194條、黃色警示6 778條。與開(kāi)具處方醫(yī)師溝通后，修正紅色警示處方21 985條，修正率為97.71%；未修正處方209條為系統(tǒng)錯(cuò)誤，錯(cuò)誤率為2.29%。使用該事前審方系統(tǒng)后，由于系統(tǒng)內(nèi)電子化用藥指南代替手工查閱藥物手冊(cè)和藥品說(shuō)明書(shū)，使審方藥師可快速查詢藥物信息，藥品查詢速度由5～10 min/個(gè)上升至0.1～3 s/個(gè)，審方工作效率顯著提升。

2.2 事前審方開(kāi)展前、后抗菌藥物使用情況比較

事前審方開(kāi)展前，口服類抗菌藥物平均使用率為25.7%、注射類抗菌藥物平均使用率為31.5%；事前審方開(kāi)展后，口服類抗菌藥物使用率和注射類抗菌藥物平均使用率分別降至16.5%、19.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)圖1A、B。

圖1 事前審方開(kāi)展前、后各月各指標(biāo)比較Fig 1 Comparison of monthly index before and after the implementation of prescription checking beforehand

2.3 事前審方開(kāi)展前、后不合理處方情況比較

事前審方開(kāi)前，不合理處方率為5.40%～4.70%；事前審方開(kāi)展后，不合理處方率由平均5.10%降低至1.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)圖1C。

2.4 事前審方開(kāi)展前、后不合理處方干預(yù)情況比較

事前審方開(kāi)展前，不合理處方干預(yù)成功率為24.3%；事前審方開(kāi)展后，不合理處方干預(yù)成功率為85.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1），詳見(jiàn)表1。

表1 事前審方開(kāi)展前、后各月不合理處方干預(yù)成功率比較Tab 1 Comparison of successful rate of monthly irrational prescription intervention before and after the implementation of prescription checking beforehand

2.5 事前審方開(kāi)展前、后各類不合理處方干預(yù)效果比較

事前審方開(kāi)展后，用藥不適宜、適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜，抗菌藥、特殊管理藥品、藥品劑型或給藥方式不合理的處方干預(yù)成功率由事前審方開(kāi)展前的43.23%～78.94%上升至62.73%～100%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 事前審方開(kāi)展前、后各類不合理處方干預(yù)成功率比較Tab 2 Comparison of successful rate of various irrational prescription intervention before and after the implementation of prescription checking beforehand

2.6 事前審方開(kāi)展前、后審方藥師工作質(zhì)量比較

事前審方開(kāi)展后，錯(cuò)誤處方不良反應(yīng)發(fā)生率、醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)率和門診患者投訴率顯著低于事前審方開(kāi)展前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）。事前審方開(kāi)展后，門診醫(yī)師對(duì)審方藥師工作肯定率顯著高于事前審方開(kāi)展前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1），詳見(jiàn)表3。

表3 事前審方開(kāi)展前、后審方藥師工作質(zhì)量比較（%%）Tab 3 Comparison of the working quality of pharmacists before and after the implementation of prescription checking beforehand（%%）

3 討論

3.1 事前審方系統(tǒng)對(duì)提升門診及醫(yī)院整體用藥水平的意義

結(jié)合他人研究[5-7]和本次研究結(jié)果，在門診藥房實(shí)施事前審方系統(tǒng)具有顯著提高門診及醫(yī)院整體用藥合理性水平的意義，包括：（1）不斷促進(jìn)醫(yī)院門診合理用藥水平提升，并建立完備的醫(yī)藥知識(shí)信息庫(kù)，為門診醫(yī)師和藥師提供科學(xué)、全面的藥物咨詢，保證相關(guān)工作人員能根據(jù)患者診斷結(jié)果和病情及時(shí)查詢及選擇相應(yīng)的治療藥物，隨時(shí)滿足門診醫(yī)技人員獲取藥學(xué)信息的需求。（2）門診藥師可實(shí)時(shí)審核處方，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理處方，有效預(yù)防用藥不當(dāng)及藥療事故，顯著提升本院醫(yī)療質(zhì)量和降低患者投訴率，增強(qiáng)門診醫(yī)師對(duì)審核藥師的工作滿意度。在本研究中，事前審方開(kāi)展后，錯(cuò)誤處方不良反應(yīng)發(fā)生率、醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)率和門診患者投訴率顯著低于事前審方開(kāi)展前（P＜0.000 1），門診醫(yī)師對(duì)審方藥師工作肯定率也顯著升高，也表明事前審方系統(tǒng)可提高本院門診醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度，并有利于加強(qiáng)醫(yī)師與藥師工作緊密性和協(xié)同性，減少醫(yī)療糾紛。（3）事前審方系統(tǒng)具有較高的自動(dòng)化及智能化水平，可顯著提高審方速度，且分級(jí)報(bào)警細(xì)化，可針對(duì)各類不合理處方進(jìn)行自動(dòng)報(bào)警，準(zhǔn)確率較高。（4）事前審方系統(tǒng)擁有信息巨大的藥品及處方知識(shí)庫(kù)，極大地彌補(bǔ)了人工審核對(duì)審核藥師知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)要求較高的缺陷，對(duì)不合理處方分析更全面、分類更細(xì)致及更科學(xué)[8-9]。例如，審方系統(tǒng)實(shí)施前，抗菌藥物分級(jí)目錄中氨曲南、夫西地酸等限制使用級(jí)抗菌藥物在本院門診使用普遍；實(shí)施后，藥房修訂目錄將其列為特殊使用級(jí)抗菌藥，使得門診醫(yī)師更充分地掌握了該藥物信息，減少了不合理應(yīng)用情況。

我院將先進(jìn)的事前審方系統(tǒng)、專業(yè)的審方藥師團(tuán)隊(duì)和嚴(yán)格的處方干預(yù)管理措施相結(jié)合，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)審方系統(tǒng)干預(yù)后，口服類抗菌藥物使用率低于國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)規(guī)定的平均處方使用率20%，不合理處方率指標(biāo)由5.10%降低至1.98%；且不合理處方干預(yù)成功率顯著高于事前審方開(kāi)展前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明開(kāi)展事前處方審核可加強(qiáng)藥師對(duì)合理用藥的把關(guān)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者用藥的全程、全方位監(jiān)控，同時(shí)提高了處方的質(zhì)量，促進(jìn)了合理用藥。

3.2 門診及醫(yī)院不合理用藥原因及改進(jìn)

經(jīng)過(guò)本研究，筆者得出我院不合理處方產(chǎn)生原因主要為：（1）醫(yī)師按經(jīng)驗(yàn)用藥和超說(shuō)明書(shū)用藥，導(dǎo)致對(duì)一些藥物的用法用量與說(shuō)明書(shū)不符。（2）醫(yī)師不了解或未執(zhí)行國(guó)家相關(guān)規(guī)定使用特殊管理藥品，未根據(jù)抗菌藥臨床使用條例開(kāi)具抗菌藥物。（3）醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)知識(shí)掌握不足或理解不夠。

據(jù)此，筆者認(rèn)為可從以下幾點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)：（1）醫(yī)院不定期組織交流溝通會(huì)，針對(duì)健全和完善門診事前審方系統(tǒng)工作這一議題，組織醫(yī)務(wù)處、信息科、收費(fèi)處、藥劑科、藥事管理委員會(huì)、臨床科室等科室主任參加討論。（2）藥劑科每月組織新進(jìn)醫(yī)師參加本院組織的臨床藥學(xué)專題講座，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行考試。（3）藥師每月須參加由處方管理小組組織的處方點(diǎn)評(píng)會(huì)，增強(qiáng)對(duì)各類藥品說(shuō)明和專科用藥指南等知識(shí)的掌握。（4）醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)不合格處方的懲罰力度，嚴(yán)格控制抗菌藥物不合格使用，加強(qiáng)全員藥師專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，使事前審核處方工作常態(tài)化。

綜上所述，門診藥房事前審方系統(tǒng)的運(yùn)行可顯著促進(jìn)門診及醫(yī)院合理用藥水平，有效提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)力，增加患者滿意度，獲得良好的社會(huì)效益。

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（編輯：劉 萍）

Construction and Application of Prescription Checking Beforehand System in Outpatient Pharmacy of Our Hospital

GUO Anping，F(xiàn)ANG Ming（Dept.of Pharmacy，the Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001，China）

OBJECTIVE：To discuss the effects of construction and application of the prescription checking beforehand system on rational drug use in outpatient department.METHODS：According to the demands of outpatient pharmacy，related module of previous HIS was revised to develop prescription checking beforehand system；the system was used to check outpatient prescription beforehand and related supporting measures were implemented.The changes of related evaluation index were compared before（Apr.-Sept.in 2014）and after（Apr.-Sept.in 2015）the implementation of prescription checking beforehand system.RESULTS：The rationality of outpatient prescription could be checked before payment in our hospital through establishing prescription checking module，formulating workflow of prescription checking system and conducting prescription intervention management.Compared with before the implementation of the system，utilization ratio of oral antibiotics，utilization ratio of antibiotics for injection and the rate of irrational prescription decreased from 25.7%，31.5%，5.10%to 16.5%，19.8%，1.98%.Successful rate of irrational prescription intervention increased from 24.3%to 85.5%.The incidence of ADR induced by wrong prescription，the rate of overproof medical insurance cost and the rate of outpatient complaint decreased significantly（P＜0.000 1）.CONCLUSIONS：The construction of prescription checking beforehand system can promote rational drug use and hospital service.

Prescription checking beforehand system；Outpatient prescription；Prescription intervention；Rational drug use

R95

A

1001-0408（2016）34-4823-03

2016-01-21

2016-07-11）

＊主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0551-62283881。E-mail：ganpingah@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.34.22