戚洪莉 胡少華 魏寧 胡嬋嬋 陳京凱 許毅

雙相障礙II型抑郁發(fā)作患者神經(jīng)認(rèn)知功能損害的研究

戚洪莉 胡少華 魏寧 胡嬋嬋 陳京凱 許毅

目的 探討雙相障礙II型抑郁發(fā)作患者神經(jīng)認(rèn)知功能損害的臨床特征。方法 對45例符合DSM-IV-R雙相障礙II型抑郁發(fā)作患者（病例組）和45例健康者（對照組）采用威斯康星卡片分類測驗(yàn)（WCST）、彩色連線測驗(yàn)（TMT）、STROOP卡片測驗(yàn)（CWT）以及持續(xù)操作測驗(yàn)（CPT）進(jìn)行認(rèn)知功能評估，并對兩組測試結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 在WCST分類測驗(yàn)方面，兩組間正確反應(yīng)數(shù)、錯(cuò)誤總數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、完成分類數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），且病例組較對照組差。在CPT測驗(yàn)中,病例組在錯(cuò)誤次數(shù)1和第2次按鍵數(shù)中較對照組差（P＜0.01），其他指標(biāo)第1次按鍵、錯(cuò)誤次數(shù)2、第3次按鍵、錯(cuò)誤次數(shù)3兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。在TMT和CWT測驗(yàn)方面，病例組TMTA分測驗(yàn)較對照組差（P＜0.05），CWT卡片B和卡片C分測驗(yàn)中兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），且病例組較對照組差。結(jié)論 雙相障礙II型抑郁發(fā)作患者認(rèn)知功能存在明顯損害，主要表現(xiàn)為大腦執(zhí)行功能、注意力、記憶力及信息的處理速度能力障礙。

雙相抑郁 認(rèn)知功能 神經(jīng)心理測驗(yàn)

雙相障礙Ⅱ型抑郁發(fā)作為雙相障礙中的一個(gè)亞型，患者具有情緒不穩(wěn)、反復(fù)發(fā)作、高致殘率、高自殺率等臨床特征[1]，易與單項(xiàng)抑郁患者相混淆，導(dǎo)致低診斷率和低治療率。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為雙相障礙患者不存在認(rèn)知功能的損害，預(yù)后良好，不會(huì)出現(xiàn)社會(huì)功能衰退現(xiàn)象[2]。但已有國內(nèi)外大量研究證明，雙相障礙患者存在認(rèn)知功能損害，其認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在注意力、言語學(xué)習(xí)和記憶、視覺記憶和執(zhí)行功能等領(lǐng)域，而且某些癥狀會(huì)持續(xù)到緩解期[3-4]。筆者通過評估雙相障礙Ⅱ型抑郁患者的威斯康星卡片分類測驗(yàn)（WCST）、持續(xù)操作測驗(yàn)（CPT）、彩色連線測驗(yàn)（TMT）以及STROOP卡片測驗(yàn)（CWT），并與健康人群進(jìn)行比較，了解雙相障礙Ⅱ型抑郁患者大腦執(zhí)行功能、注意力、記憶力和信息處理等認(rèn)知損害的特點(diǎn)，更好地分析雙相障礙Ⅱ型抑郁發(fā)作患者臨床認(rèn)知功能維度的特征，為臨床診斷提供幫助。

1 對象和方法

1.1 對象 收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科2012年8月至2014年9月門診和住院的雙相障礙Ⅱ型抑郁患者45例（門診6例，住院39例），其中男23例，女22例，年齡14～45歲，平均（25.00±9.43）歲；平均受教育程度（11.91±2.16）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM-IV-R）雙相障礙Ⅱ型抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且能完成測試者[5]；（2）1年內(nèi)無物質(zhì)濫用及依賴史；（3）無腦器質(zhì)性及嚴(yán)重軀體疾病；（4）無視覺（包括色盲）和聽覺疾??；（5）漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17項(xiàng)）≥17分；（6）小學(xué)及以上文化程度；（7）本人或監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書，愿意參加本研究者。選取經(jīng)招募且自愿參加本研究的杭州市健康人群45例作為對照組，男18例，女27例，年齡16～45歲，平均（28.31±8.05）歲；平均受教育程度（12.84±2.49）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；（2）1年內(nèi)無物質(zhì)濫用及依賴史；（3）無視覺（包括色盲）和聽覺疾??；（4）小學(xué)及以上文化程度；（5）本人及法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書，愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癲癇患者、頭顱內(nèi)有金屬物患者及急性腦血管意外的患者；（2）患嚴(yán)重神經(jīng)、心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等軀體疾病或可能干擾試驗(yàn)評估的疾病的患者；（3）器質(zhì)性精神障礙及精神發(fā)育遲滯患者；（4）酒精及藥物依賴；（5）妊娠、哺乳期婦女或計(jì)劃妊娠者。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。兩組性別、年齡、受教育年限等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 一般情況調(diào)查表為筆者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、職業(yè)、受教育程度、婚姻史、家族史、發(fā)病年齡、病程等一般資料和疾病特點(diǎn)。

1.2.2 臨床量表評定 病例組患者均使用MINI的半定式診斷問卷以明確雙相診斷。同時(shí)給予心境障礙問卷（Mood Disoder Questionnaire，MDQ）篩查[6]，病例組均為MDQ量表陽性，并經(jīng)2位主治以上精神科醫(yī)師經(jīng)過縝密的精神檢查后，臨床診斷為雙相障礙Ⅱ型抑郁發(fā)作。

1.2.3 質(zhì)量控制 （1）經(jīng)2位精神科主治醫(yī)師診斷符合雙相抑郁發(fā)作患者方可入組；（2）臨床量表評定由受過專業(yè)培訓(xùn)的精神科臨床技師評估；（3）為了減少對測驗(yàn)結(jié)果的影響，所有入組的認(rèn)知功能評估由同一位專業(yè)技師進(jìn)行測驗(yàn)，在測驗(yàn)過程中根據(jù)受試者的具體情況休息1～2次，5min/次。

1.3 神經(jīng)認(rèn)知功能評估

1.3.1 WCST 由4張模板和48張卡片組成，根據(jù)模板將每次給出的卡片按規(guī)律分類，對測驗(yàn)結(jié)果中的總測驗(yàn)次數(shù)（total trails，TT）、正確反應(yīng)數(shù)（correct trails，CT）、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)（preservative errors，PE）、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)（random errors，RE）和分類數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 CPT 分為3個(gè)分測驗(yàn)，第1個(gè)分測驗(yàn)每次1個(gè)數(shù)字在屏幕上閃現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)數(shù)字“4”是按空格鍵作出反應(yīng)，第2個(gè)分測驗(yàn)每次8個(gè)無規(guī)律排列的數(shù)字同時(shí)在屏幕上閃現(xiàn)，當(dāng)其中出現(xiàn)數(shù)字“4”時(shí)按空格鍵作出反應(yīng)，第3個(gè)分測驗(yàn)每次8個(gè)無規(guī)律排列的數(shù)字同時(shí)在屏幕上閃現(xiàn)，當(dāng)其中出現(xiàn)數(shù)字“7”時(shí)按空格鍵作出反應(yīng)。對以上3項(xiàng)測驗(yàn)結(jié)果的正確反應(yīng)數(shù)和錯(cuò)誤數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 TMT 分為A、B兩個(gè)分測驗(yàn)，A測驗(yàn)一共由25個(gè)數(shù)字組成，從數(shù)字“1”開始，按從小到大的順序把25個(gè)數(shù)字用線連起來，B測驗(yàn)一共由25個(gè)數(shù)字組成，其中從數(shù)字“2”開始每個(gè)數(shù)字都有紅、黃兩種顏色組成，從紅色數(shù)字“1”開始，按從小到大、紅黃相間的順序把25個(gè)數(shù)字用線連起來。對A、B分測驗(yàn)的完成時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。1.3.4 CWT 分為3張卡片，第一張卡片為10×10個(gè)隨機(jī)排列“紅、黃、藍(lán)、綠”的黑色字組成，分別讀出這些字，第二張卡片為10×10個(gè)隨機(jī)排列的“紅、黃、藍(lán)、綠”4種顏色的圓，分別讀出這些顏色，第三張卡片為10×10個(gè)隨機(jī)排列的“紅、黃、藍(lán)、綠”4種顏色的文字，分別讀出這些字的顏色。對以上3個(gè)分測驗(yàn)的完成時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組WCST結(jié)果的比較 兩組總測驗(yàn)次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組完成分類數(shù)優(yōu)于病例組（P＜0.01），病例組正確反應(yīng)數(shù)、錯(cuò)誤總數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)較對照組差（均P＜0.01），兩組隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表1。

2.2 兩組CPT結(jié)果的比較 病例組在錯(cuò)誤次數(shù)1中較對照組差（P＜0.01），第2次按鍵數(shù)中病例組較對照組差（P＜0.01），其他指標(biāo)第1次按鍵、錯(cuò)誤次數(shù)2、第3次按鍵、錯(cuò)誤次數(shù)3中兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

2.3 兩組TMT和CWT結(jié)果的比較 在TMTA分測驗(yàn)中病例組較對照組差（P＜0.05），其他分測驗(yàn)B兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對照組CWT卡片B在時(shí)間上較病例組短（P＜0.01），卡片C分測驗(yàn)中病例組較對照組差（P＜0.01），卡片A測驗(yàn)中兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），詳見表3。

表1 兩組WCST結(jié)果的比較（次）

表2 兩組CPT結(jié)果的比較（次）

表3 兩組TMT和CWT結(jié)果的比較（s）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙Ⅱ型抑郁發(fā)作患者與健康人群比較，其大腦認(rèn)知功能存在明顯差異，主要表現(xiàn)為大腦執(zhí)行功能下降、持續(xù)注意、言語流暢性和信息處理的速度下降。大腦執(zhí)行功能是前額葉的重要功能之一，執(zhí)行功能是認(rèn)知功能的一個(gè)主要方面，包括抽象概括、注意、工作記憶、認(rèn)知轉(zhuǎn)移功能的能力。有研究提示雙相障礙Ⅱ型抑郁患者前額葉皮質(zhì)區(qū)（PFC區(qū)）及中線小腦體積減少[7]，Cole等[8]通過薈萃分析說明抑郁患者存在雙側(cè)海馬體積減少，而海馬與記憶調(diào)節(jié)有關(guān)。本研究采用WCST評估雙相障礙Ⅱ型抑郁患者的大腦執(zhí)行功能，結(jié)果顯示病例組與對照組相比在正確反應(yīng)數(shù)、錯(cuò)誤總數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、完成分類數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且病例組較對照組差（均P＜0.01），本研究提示雙相障礙Ⅱ型抑郁發(fā)作患者執(zhí)行功能下降可能與大腦額葉功能受損有關(guān)。

注意力是認(rèn)知功能的基本要素，貫穿于整個(gè)認(rèn)知過程。臨床上注意力功能障礙表現(xiàn)為注意力集中困難，缺乏持久性，注意力轉(zhuǎn)移程度增加或言語流暢性障礙。Olga等[9]報(bào)道雙相障礙Ⅱ型抑郁發(fā)作患者存在執(zhí)行功能、言語流暢性及記憶等方面的障礙，而記憶力也是認(rèn)知功能的重要組成部分，記憶功能通常受注意和情感的較大影響。同時(shí)，注意力和記憶力功能受損也影響大腦對信息整合、處理速度的能力。Schecklmann等[10]利用功能近紅外光譜成像技術(shù)（fNIRS）檢測單相和雙相抑郁患者視空間工作記憶時(shí)的前額葉功能，發(fā)現(xiàn)患者的前額葉皮質(zhì)腹外側(cè)及背側(cè)區(qū)域均出現(xiàn)血紅蛋白濃度下降，提示前額葉功能異常者空間工作記憶下。患者常見癥狀如注意力不集中，認(rèn)知功能損害及情感的異常反應(yīng)有關(guān)。大腦邊緣系統(tǒng)主要包括參與注意功能、記憶功能和情緒處理的前扣帶回皮層額葉，大腦額葉、顳葉內(nèi)側(cè)面、海馬、杏仁核等區(qū)域。本研究采用CPT、TMT、CWT評估雙相障礙Ⅱ型抑郁患者注意力、記憶力功能和信息處理的速度能力。結(jié)果顯示在CPT測驗(yàn)中兩組間比較存在差異，病例組在錯(cuò)誤次數(shù)1和第2次按鍵數(shù)中較對照組差（P＜0.01）；這與Bora等[11]研究結(jié)果相似。同時(shí)，病例組在TMTA分測驗(yàn)中雙相障礙Ⅱ型抑郁患者較對照組差（P＜0.05）；雙相障礙Ⅱ型抑郁發(fā)作患者在CWT卡片B和卡片C分測驗(yàn)中較對照組差（P＜0.01），提示雙相障礙Ⅱ型抑郁發(fā)作患者注意力、記憶力、信息處理的速度能力下降，這與Young等[12]的研究一致，采用特定記憶任務(wù)的fMRI研究發(fā)現(xiàn)前額葉內(nèi)側(cè)、前扣帶皮層和枕區(qū)的血流改變影響了腦功能，與抑郁癥狀及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有密切聯(lián)系。

綜上所述，雙相障礙Ⅱ型抑郁發(fā)作患者與對照組相比認(rèn)知功能存在明顯差異，主要表現(xiàn)在大腦的執(zhí)行功能、注意力、記憶力，言語流暢性及信息的處理速度能力障礙。雙相障礙Ⅱ型抑郁發(fā)作患者認(rèn)知功能障礙提示了其大腦額葉、顳葉內(nèi)側(cè)面、前扣帶回皮層、海馬及杏仁核腦區(qū)功能有下降。

[1]周淑新,李雯.雙相情感障礙:綜述[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(5):473-477.

[2]藺華利,楊亞妮,張海艷,等.緩解期雙相情感障礙患者的認(rèn)知功能損害影響因素分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(2):102-104.

[3]Balanza-Martinez V,Selva G,Martinez-Aran A,et al.Neurocognition in bipolar disorders-a closer look at comorbidities and medication[J].Eur J Pharmacol,2010,626:87-96.

[4]Goodwin F K,Jamison K R.Manic-Depressive Illness[M].New York:Oxford University Press,1990:122-123.

[5]王傳升,周東豐,何華.抑郁癥和正常人威斯康星卡片分類測驗(yàn)和連續(xù)操作測驗(yàn)的比較研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2001,15(5):336-339.

[6]曹嵐,苑成梅,李則摯,等.中文版心境障礙問卷在心境[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,31(11):1509-1512.

[7]Daniel Ong,Mark Walterfang,Gin S Malhi,el al.Size and shape of the caudate nucleus in individuals with bipolar affective disorder [J].Aust N Z J Psychiatry,2012,46(4):340-351.

[8]Cole J,Costafreda S G,McGuffin P,et al.Hippocampal atrophy in first episodes depression:a meta-analysis of magnetic resonance imaging studies[J].J AffectDisord,2011,134(1-3):483-487.

[9]Olga R,Giri K,Colleen A B,et al.Auditory steady state response in bipolar disorder:reation to clinical state,cognitive performance, medicationstatus,andsubstancedisorders[J].BipolarDisord,2010,12 (8):793-803.

[10]Schecklmann M,Dresler T,Beck S,et al.Reduced prefrontal oxygenation during object and spatialvisualworking memory in unpolar an bipolar depression[J].Psychiatry Res,2011,194(3): 378-384.

[11]Bora E,Vahip S,Akdeniz F,et al.Sustained attention deficits in manic and euthymic patients with bipolardisorder[J].Prog NeuropsychopharmacolBiolPsychiatry,2006,30(6):1097-1102.

[12]Young KD,Bellgowan P S,Bodurka J,et al.Behavioraland neurophysiological correlates of autobiographical memory deficits in patients with depression and individuals at high risk for depression[J].JAMAPsychiatry,2013,70(7):698-708.

Cognitive impairment in bipolar disorder patients with type II depressive episode

QI Hongli,HU Shaohua,WEI Ning,et al. Department of Psychiatry,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

【 Abstract】 Objective To determine the characteristics of cognitive function in bipolar disorder patients with type II depression episode. Methods Forty five bipolar disorder patients with type II depressive episode meeting DSM-IV-R criteria (patient group)and 45 healthy subjects(control group)were enrolled in the study.Wisconsin Card Sorting Test(WCST),Color of Attachment Test(TMT),STROOP card Test(CWT)and Continuous Performance Test(CPT)were applied to assess the cognitive function of two groups. Results There were no significant difference in the gender,age,education years，marriage between two groups(P＞0.05).The scores in the WCST,number of correct reaction,the total number of errors,continuous error number, completed the classification number were lower in patient group than those in control group(P＜0.01).And the CPT,the wrong number 1 and number ofthe second button were lower in patient group than those in control group(P＜0.01).However,there was no significant difference in the first time button,error number 2,the third time button,error number 3 between two groups(P＞0.05). In TMT,CWT tests TMT card A and in CWT test card B and card C of patients were worse than those of control group(P＜0.01). Conclusion The patients with bipolar II depressive episode have cognitive deficits in executive function,attention,memory and information processing speed,compared with healthy controls.

Bipolardepression Cognitive function Nerve psychologicaltests

2015-08-17）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

國家科技支撐計(jì)劃（2015BAI13B02）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，浙江省精神障礙診療和防治技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

許毅，E-mail：xuyizju@163.com