曾上飛 婁曉輝 陳寧 蔣聚洪

●臨床研究

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝患者中的應(yīng)用價值

曾上飛 婁曉輝 陳寧 蔣聚洪

目的 探討持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝患者中的應(yīng)用價值。方法 選取2010年1月至2014年2月期間63例雙額葉腦挫裂傷后并發(fā)中央型腦疝患者，剔除手術(shù)患者后，分為對照組25例和監(jiān)測組27例，比較分析兩組患者脫水劑使用情況、住院時間、治療后6個月的預(yù)后情況（GOS評價）和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比較，監(jiān)測組患者甘露醇使用時間和住院時間明顯縮短，甘露醇使用量明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；監(jiān)測組患者治療6個月后GOS評價為良好者占比明顯提高，達(dá)70.73%，病死率明顯降低，僅為3.70%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；監(jiān)測組患者肝功能損害和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率明顯降低，僅為7.41%和14.81%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測能夠指導(dǎo)臨床合理用藥，對降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，改善雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝患者的預(yù)后有重要的應(yīng)用價值。

中央型腦疝 雙額葉腦挫裂傷 持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測 應(yīng)用價值

腦挫裂傷是外科臨床上常見的創(chuàng)傷性疾病之一[1]，其中雙額葉腦挫裂傷則屬于重型顱腦損傷，常導(dǎo)致中央型腦疝，患者殘疾率和病死率較高[2]，因此積極進(jìn)行顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測對于了解和掌握患者的病情十分重要[3]。我院對2010年1月至2014年2月期間收治的27例雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝患者進(jìn)行了持續(xù)ICP監(jiān)測及依此指導(dǎo)治療，并與未行ICP檢測的25例患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2010年1月至2014年2月期間我院共收治63例雙額葉腦挫裂傷后并發(fā)中央型腦疝患者，男41例，女22例，年齡17～72（37.42±11.37）歲；受傷至入院時間為0.5～30（4.03±0.98）h。所有入選研究對象均經(jīng)頭部CT或MRI檢查后確診?；颊咧聜虬ǎ焊呖諌嬄鋫?3例，車禍傷19例，打擊傷12例，其他傷9例。所有患者入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）為5～13分，其中GCS評分≤5分者9例，6分≤GCS評分＜9分者11例，9分≤GCS評分≤13分者43例?；颊吲R床表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔縮小9例，動眼神經(jīng)損傷11例，合并顱底骨折23例。根據(jù)有無進(jìn)行持續(xù)ICP監(jiān)測，將患者分為監(jiān)測組33例和對照組30例，經(jīng)相關(guān)治療后，監(jiān)測組有6例、對照組有5例行手術(shù)治療。以手術(shù)為出組條件，最終入組人數(shù)為監(jiān)測組27例，對照組25例。兩組患者性別、年齡、傷后入院時間、入院時GCS評分以及臨床表現(xiàn)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較（例）

1.2 方法 對照組患者入院后給予重癥監(jiān)測，同時給予脫水、止血以及神經(jīng)保護(hù)等藥物進(jìn)行治療，其中甘露醇使用劑量在0.25～0.5g/kg，并依據(jù)病情復(fù)查頭部CT，適當(dāng)調(diào)整甘露醇用量和使用間隔。當(dāng)頭顱CT上出現(xiàn)雙側(cè)腦室前角之間夾角＞120°，環(huán)池、鞍上池、基底池、四疊體池持續(xù)變窄或消失則積極采取手術(shù)減壓。監(jiān)測組患者入院后即給予持續(xù)顱內(nèi)監(jiān)測，即在靜脈麻醉下，選用Codman ICP監(jiān)護(hù)儀（美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)），行常規(guī)腦實質(zhì)ICP監(jiān)測，每30min對監(jiān)測的ICP數(shù)值進(jìn)行記錄，當(dāng)ICP＜15mmHg時，可不予以特殊處理;當(dāng)20mmHg＜ICP＜40mmHg時，處于中高度ICP，適當(dāng)給予甘露醇脫水治療；當(dāng)ICP＞40mmHg時，處于重度高ICP，則積極行手術(shù)處理。兩組患者治療后均進(jìn)行6個月的隨訪。

1.3 評價指標(biāo) 比較分析兩組患者脫水劑使用情況、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況和治療后6個月的預(yù)后情況（格拉斯哥預(yù)后評分，GOS）。GOS 5分為恢復(fù)良好，即恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾，患者雖清醒、但日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脫水劑使用情況和住院時間的比較 見表2。

表2 兩組患者脫水劑使用情況和住院時間的比較

由表2可見，與對照組比較，監(jiān)測組患者甘露醇使用時間和住院時間明顯縮短，甘露醇使用量明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療6個月后GOS評價情況的比較見表3。

表3 兩組患者治療6個月后GOS評價情況的比較[例（%）]

由表3可見，與對照組比較，監(jiān)測組患者治療6個月后，GOS評價為良好者占比明顯提高，病死率明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

由表4可見，與對照組比較，監(jiān)測組患者并發(fā)癥肝功能損害和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

ICP的正常維持往往是以顱腔內(nèi)腦組織、腦脊液及血液3者之間相對恒定的比例關(guān)系為基礎(chǔ)，而一旦發(fā)生腦組織腫脹或顱內(nèi)占位性病變等相關(guān)情況，就極有可能導(dǎo)致患者ICP不同程度的增高[4]。ICP如長時間處于居高不下的狀態(tài)就會間接導(dǎo)致腦灌注壓的進(jìn)一步下降，造成腦供血不足，以致形成腦疝和腦代謝功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[5]。因此，從源頭上加強(qiáng)對ICP的監(jiān)測已成為雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝患者臨床治療的關(guān)鍵和重中之重。

在雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝的治療過程中，持續(xù)ICP監(jiān)測能夠及時發(fā)現(xiàn)ICP進(jìn)行性增高的跡象，并有效提示患者顱內(nèi)血腫、腦水腫或腦積水的實際進(jìn)展情況，可以就雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝患者病情的變化情況向醫(yī)務(wù)人員提供詳實的數(shù)據(jù)[6]。通過持續(xù)ICP監(jiān)測結(jié)果還能夠間接了解和掌握腦灌注壓的相關(guān)信息，從而更為及時有效的治療和預(yù)防雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝患者由于嚴(yán)重腦缺血所導(dǎo)致的植物生存狀態(tài)甚至死亡現(xiàn)象的發(fā)生[7]。持續(xù)ICP監(jiān)測能夠在雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝患者顱內(nèi)高壓出現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征之前進(jìn)行早期的預(yù)警，并及時進(jìn)行影像學(xué)的進(jìn)一步確診，有利于遲發(fā)性血腫的早期發(fā)現(xiàn)和治療[8]。持續(xù)ICP監(jiān)測能夠依照雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝患者的ICP實時變化情況選擇最佳治療方案，同時也有利于相關(guān)治療方案的及時調(diào)整、優(yōu)化、終止，嚴(yán)格避免由于盲目治療而對機(jī)體所造成的不必要傷害[9]。

持續(xù)ICP監(jiān)測能夠為雙額葉挫裂傷致中央型腦疝患者提供臨床以及影像學(xué)檢測所不能提供的信息，為患者的進(jìn)一步治療提供客觀量化的標(biāo)準(zhǔn)[10]。同時，依據(jù)患者ICP監(jiān)測的結(jié)果，可以避免患者進(jìn)行不必要的手術(shù)或得到及時的手術(shù)治療[11]。本研究結(jié)果表明，與對照組患者相比，采用持續(xù)ICP監(jiān)測的監(jiān)測組患者治療6個月后，GOS評分為良好者占比明顯提高，達(dá)70.73%，病死率明顯降低，僅為3.70%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而中殘、重殘及植物生存的比率兩組變化不顯著，差異均未呈現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

甘露醇作為臨床上控制ICP升高的主要藥物，如過度使用，常會對患者造成醫(yī)源性的傷害，而使用不足也會造成繼發(fā)性的損傷[12]。因此，采用持續(xù)ICP持續(xù)監(jiān)測技術(shù)，能夠指導(dǎo)臨床及時調(diào)整脫水劑的使用劑量和使用時間，從而促進(jìn)患者的康復(fù)[13]。本研究結(jié)果表明，與對照組患者相比，采用持續(xù)ICP監(jiān)測的監(jiān)測組患者并發(fā)癥肝功能損害和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率明顯降低，僅為7.41%和14.81%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。而并發(fā)癥肺部感染和癲癇的發(fā)生率兩組變化不顯著，差異均未呈現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同時，與對照組相比，采用持續(xù)ICP監(jiān)測的監(jiān)測組患者甘露醇使用時間和住院時間明顯縮短，甘露醇使用量明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

由此可見，持續(xù)ICP監(jiān)測能夠準(zhǔn)確掌握雙額葉挫裂傷致中央型腦疝患者的ICP的變化情況，為患者的臨床治療提供參考依據(jù)，并能夠有效指導(dǎo)臨床用藥的合理性，對降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者的預(yù)后均具有十分重要的應(yīng)用價值。

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Application of continuous intracranial pressure monitoring in treatment of patients with central hernia caused by dual frontal lobe contusion

ZENG Shangfei,LOU Xiaohui,CHEN Ning,et al.Department of Neurosurgery,the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Rui'an 325200,China

Objective To assess the application of continuous intracranial pressure monitoring in treatment of patients with central hernia caused by dualfrontallobe contusion.Methods Sixty three patients with central hernia caused by dual frontal lobe contusion admitted in our hospital from January 2010 to February 2014 were enrolled in the study.The patients were assigned to control group(n=25)and monitoring group(n=27)randomly.The prognosis of six months after treatment(GOS evaluation),the incidence of postoperative complications,the dosage and time of dehydrating agents and length of hospital stay of the patients in two groups were compared and analyzed.Results Compared with controlgroup,the GOS wellrate ofsix months after treatment, in monitoring group was significantly higher(70.73%),the death rate was lower(3.70%)(P＜0.05).Compared with control group, the incidence ofrenaldysfunction and postoperative electrolyte imbalance in monitoring group were significantly lower(7.41%and 14.81%,respectively;P＜0.05).Compared with control group,the time and dosage of mannitol use was reduced and length of hospitalstay in monitoring group was shorted significantly(P＜0.05).Conclusion Continuous intracranialpressure monitoring can guide rational drug use,reduce the incidence of adverse drug reactions and improve the prognosis of patients with central hernia caused by dualfrontallobe contusion.

Centralhernia Dualfrontallobe contusion Continuous intracranialpressure monitoring Application value

2015-12-03）

（本文編輯：沈昱平）

325200 瑞安，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科