薛曉帆， 周立春

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重癥病毒性心肌炎合并阿斯綜合征誤診病毒性腦炎1例報告

薛曉帆， 周立春

患者，男性，58歲。主因“發(fā)熱3 d，發(fā)作性意識不清伴四肢僵直2 d”由急診入院。既往無抽搐、暈厥病史。入院后體格檢查：體溫38.3 ℃，心率128次/min，呼吸頻率22次/min，血壓108/79 mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，高級皮質(zhì)功能部分下降，患者注意力不集中，計算力、理解力、執(zhí)行力均有不同程度下降。腦神經(jīng)查體陰性。四肢腱反射對稱減低，右下肢病理征(+)，左下肢病理征可疑。頭部CT提示左側(cè)腦室輕度擴張，腦實質(zhì)未見明顯異常。血常規(guī)提示：白細胞 6.1×109/L，中性粒細胞83.2(%)。急診肝腎功提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)34.0(U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)81.0(U/L)，鉀3.39 mmol/L，鈉128.9 mmol/L，肌酐102.3 μmol/L。血沉18 mm/h，C-反應蛋白117.0 mg/L，N-末端原腦利鈉肽(BNP)3014.39 pg/ml。床旁心臟彩超提示：非梗阻性對稱性肥厚型心肌病，少量心包積液。心電圖提示雙束支傳導阻滯，竇性心動過速(見圖1)。結(jié)合患者病史、體征及化驗檢查考慮發(fā)熱待查，顱內(nèi)感染(病毒性腦炎)可能性大，發(fā)作性意識不清伴四肢僵直考慮顱內(nèi)感染后誘發(fā)癥狀性癲癇。患者心率增快，血壓偏低及電解質(zhì)紊亂考慮近期體溫高，出汗增多，食欲減退，入量不足后引起?；颊連NP增高，心臟彩超提示非梗阻性對稱性肥厚型心肌病，考慮患者心肌病合并心功能不全。患者AST升高，不除外酒精性肝病可能。建議患者完善腰椎穿刺明確明確顱內(nèi)感染，患者家屬拒絕行此檢查。入院后予以阿昔洛韋抗病毒，葡萄糖氯化鈉補液，倍他樂克穩(wěn)定心室率及對癥支持治療。次日患者訴周身不適，煩躁不安伴喘憋大汗。經(jīng)家屬同意后行腰椎穿刺檢查，腦脊液清亮透明，腦脊液壓力220 mmH2O，腦脊液生化及常規(guī)未見異常。完善生化檢查提示心肌酶譜均升高，肌酐及尿素氮水平升高，凝血功能提示：凝血酶原時間16.6(s)，凝血酶原活動度53.0(%)，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物47.57 μg/ml。全血肌鈣蛋白I. >16.000 ng/ml，血氣提示代謝性堿中毒，復查BNP>15000.00(pg/ml)，心電圖較前無明顯改變(見圖2)。請心內(nèi)科急會診后考慮重癥病毒性心肌炎可能性大，指導勻速補液，維持出入量平衡，暫停倍他樂克，予以穩(wěn)定心肌，營養(yǎng)細胞膜等對癥治療。同時請內(nèi)科相關(guān)科室(呼吸科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液科)會診，診斷為肺部感染，代謝性堿中毒，肝功能異常，腎功能不全，凝血功能障礙，低鈉血癥，低鉀血癥。結(jié)合各科室會診意見，暫停阿昔洛韋，改為更昔洛韋抗病毒，予以頭孢曲松抗感染，5%葡萄糖500 ml+維生素C5.0 g，輔酶Q10，復合維生素B口服，5%葡萄糖500 ml+門冬氨酸鉀鎂0.852 g營養(yǎng)心肌、穩(wěn)定細胞膜，利尿劑維持出入量平衡，同時應用保肝、胃黏膜保護劑等對癥治療。第三日患者仍訴明顯喘憋，癥狀基本同前，復查心電圖(見圖3)及異常指標均未見好轉(zhuǎn)，患者中午10時40分出現(xiàn)全身青紫，心率下降，血壓血氧無法測出。于10時42分心電圖呈直線，隨即呼吸驟停?；颊呒覍倬芙^有創(chuàng)搶救，宣布臨床死亡。臨床診斷：重癥病毒性心肌炎合并阿斯綜合征。

討 論 重癥病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌所引起的以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，臨床癥狀輕重不一。重者可出現(xiàn)心功能不全，心源性休克甚至猝死，還可累及心肌傳導系統(tǒng)出現(xiàn)惡性心律失常，出現(xiàn)阿斯綜合征。心電圖最常見為ST段和T波的改變，尤其在R波為主的導聯(lián)上出現(xiàn)最為突出，也可表現(xiàn)為各種頻發(fā)早搏、傳導阻滯、室上性或室性心動過速、心房纖顫、心房撲動等。而以意識不清伴抽搐的重癥病毒性心肌炎患者臨床上較為少見。本例誤診原因：患者因前驅(qū)感染引起發(fā)熱、煩躁、腦脊液壓力升高，患者家屬描述意識不清伴四肢僵直癥狀類似于癥狀性癲癇發(fā)作，入院后神經(jīng)系統(tǒng)查體提示神經(jīng)功能缺損癥狀，可支持顱內(nèi)感染診斷。但患者入院時心電圖提示雙束支傳導阻滯伴心動過速，不能簡單歸結(jié)于心臟彩超提示非梗阻性肥厚型心肌病，結(jié)合患者入院前發(fā)作性意識不清癥狀，應該考慮阿斯綜合征可能。患者入院時肝功示ALT正常，AST升高，不應想當然考慮酒精性肝病。單純AST升高也可提示心肌損害，應及時完善心肌酶譜，全血肌鈣蛋白I. 及BNP等相關(guān)檢查，盡早明確心肌損害及心肌炎診斷，為患者救治爭取時間，這表明經(jīng)治醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足，對早期診斷重癥病毒性心肌炎警惕性不高。本例教訓提示我們，在臨床工作中遇到感染后暈厥抽搐的患者，應予以心電監(jiān)護同時常規(guī)完善心電圖、心肌酶譜、全血肌鈣蛋白I、BNP等指標，提高對心源性疾病的鑒別意識，減少臨床誤診率。

圖1 入院當天心電圖，心率125次/min，竇性心動過速，右束支傳導阻滯，S-T段異常

圖2 入院2 d心電圖，心率134次/min，右束支傳導阻滯，S-T段異常

圖3 入院3 d心電圖，心率70次/min，右束支傳導阻滯，寬QRS波，ST段異常

1003-2754(2016)11-1038-01

R542.2+2；R512.3

2016-09-10；

2016-10-16

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，北京 100043)

周立春，E-mail：lichunzhoubayer@163.com