陳景紅， 趙景茹， 田曉曼， 王秀萍

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卵圓孔未閉導(dǎo)致急性腦梗死伴急性心肌梗死1例病因分析

陳景紅1， 趙景茹1， 田曉曼2， 王秀萍3

心腦血管疾病是目前人類(lèi)發(fā)病率、死亡率最高的疾病。在美國(guó)2013年心血管疾病(CVD)死亡率222.9/10萬(wàn)，從2003～2013年，由于CVD死亡率下降28.8%，仍排在死亡原因的第1位；而從2003～2013年，死亡率下降33.7%，已排在第5位[1]。有證據(jù)表明，在不同國(guó)家、性別、生活方式，動(dòng)脈粥樣硬化仍然是缺血性卒中起著決定性作用的危險(xiǎn)因素[2]。原因不明的腦梗死占缺血性腦卒中有35%～40%[3]。卵圓孔未閉(patent foramena ovale，PFO)本身沒(méi)有被認(rèn)為是卒中的主要原因，歸入不明原因引起的缺血性卒中范疇[4]。而栓塞引起的急性心肌梗死報(bào)道極少。本次報(bào)告的PFO病例同時(shí)存在急性腦梗死及急性心肌梗死，并對(duì)其栓子來(lái)源及對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)分析。

1 臨床資料

患者，女，53歲。主因：間斷心悸、胸悶6 y，加重3 d于2014年3月31日入院?；颊呔売? y前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶，自測(cè)脈搏加快，具體不詳?；颊? y前出現(xiàn)子宮不規(guī)則出血，出血量較大時(shí)，易出現(xiàn)心悸、胸悶，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查冠脈造影未見(jiàn)異常。3 d前患者再次出現(xiàn)心悸、胸悶，活動(dòng)后加重，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，間斷伴有腹痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)?shù)卦\斷“冠心病 心律失?！?，給予相應(yīng)治療，患者未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院門(mén)診，門(mén)診以“冠心病”收入心內(nèi)科住院。入院查體：體溫35.7 ℃，心率78次/min，呼吸18次/min，血壓114/80 mmHg。神志清楚，查體合作，口唇無(wú)紫紺，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，左肺可聞及濕性啰音。心率78次/min，律齊，A2>P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。初步診斷：(1)心律失常-III度房室傳導(dǎo)阻滯，I度房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭？(2)不規(guī)則子宮出血原因待查。入院后心電圖：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超：左房、右心擴(kuò)張，二尖瓣少量反流，三尖瓣大量反流，肺動(dòng)脈壓增高，少量心包積液。胸片：心影增大；左側(cè)少量胸腔積液。入院當(dāng)天患者躁動(dòng)、雙眼向右側(cè)凝視、左側(cè)肢體無(wú)力。頭部CT：頭部平掃未見(jiàn)異常；腹部CT：胸腹腔、心包少量積液，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，雙眼向右側(cè)凝視，雙瞳孔正大等大，光反射存在，無(wú)復(fù)視及眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，示齒不偏，伸舌居中，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，肌張力偏高，雙側(cè)腱反射一致對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)肢體深淺感覺(jué)一致對(duì)稱(chēng)，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，頸無(wú)抵抗，腦膜刺激征陰性。進(jìn)一步完善頭顱磁共振及常規(guī)血液化驗(yàn)等檢查?；颊叽殴舱窨梢?jiàn)右側(cè)額顳葉、右側(cè)島葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左頂葉多發(fā)急性腦梗死；左側(cè)側(cè)腦室后角及三角區(qū)旁腔隙性腦梗死；腦血管動(dòng)脈硬化表現(xiàn)：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈大部分未見(jiàn)確切顯示；右側(cè)大腦中動(dòng)脈顯影淺淡。D-二聚3292 g/L，肌鈣蛋白2.58 g/ml。心電圖考慮為急性心肌梗死。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：12.53×109/L、中性粒細(xì)胞(NEUT)：91.3%；生化：總蛋白57.2 g/L、白蛋白29.6 g/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶95 U/L、乳酸脫氫酶703 U/L、羥丁酸脫氫酶708 U/L、鈉133.0 mol/L、肌酸激酶190 U/L；甲功：促甲狀腺素(TSH)4.400 U/ml；腫瘤全項(xiàng)：糖類(lèi)抗原CA125(CA125)56.63 U/ml；復(fù)查心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶155 U/L、乳酸脫氫酶1385 U/L、羥丁酸脫氫酶1355 U/L；B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)10733.00 g/ml；復(fù)查肌鈣蛋白2.12 g/ml，D-二聚體747 μg/L。診斷：(1)急性腦梗死；(2)急性心肌梗死 心功能不全 心力衰竭。給予神經(jīng)內(nèi)科1級(jí)護(hù)理，重癥記錄，心電血壓、呼吸、血氧監(jiān)測(cè)，給予阿托伐他汀、西洛他唑、依達(dá)拉奉、奧拉西坦、丁苯酞、復(fù)方右旋糖酐、氨基酸等擴(kuò)血管、擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、改善微循環(huán)治療。給予硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集、甘露醇、速尿減輕腦水腫。給予氨曲南、鹽酸溴己新葡萄糖抗感染、化痰治療。入院1 w復(fù)查床旁心臟彩超提示：右室心尖段肌小梁豐富，左房、右心擴(kuò)張 主動(dòng)脈瓣少量反流 二尖瓣少量反流 三尖瓣中-大量反流、左室收縮舒張功能減低、心包積液，射血分?jǐn)?shù)為37%?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，查體未見(jiàn)明顯異常，可能為腸系膜動(dòng)脈栓塞，3 d后腹痛好轉(zhuǎn)。入院1 w查體：體溫36 ℃，心率80次/min，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，神清語(yǔ)利，雙眼球運(yùn)動(dòng)可，已無(wú)明顯右側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射存在，無(wú)復(fù)視及眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，示齒不偏，伸舌居中，左上肢肌力3級(jí)，肌張力較高，左下肢肌力3+級(jí)，右側(cè)肢體肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反射一致對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)肢體深淺感覺(jué)一致對(duì)稱(chēng)，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。入院10 d患者復(fù)肌鈣蛋白T0.105 g/ml；心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶89 U/L、乳酸脫氫酶374 U/L、羥丁酸脫氫酶335 U/L、肌酸激酶24 U/L；血常規(guī)：中性粒細(xì)胞(NEUT)85.7；BNP：2678 pg/ml。考慮患者病情較為穩(wěn)定。為尋求病因再次復(fù)查心臟彩超結(jié)果提示為：卵圓孔未閉，右心、左房擴(kuò)張，左室收縮、舒張功能減低，三尖瓣中-大量反流，肺動(dòng)脈壓增高，二尖瓣少量反流，少量心包積液。并進(jìn)一步查動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估患者房室傳導(dǎo)阻滯程度。出院診斷：(1)急性腦梗死；(2)急性心肌梗死、心功能不全、心力衰竭、心律失常I度房室傳導(dǎo)阻滯；(3)卵圓孔未閉。

2 討 論

腦梗死的病因分型主要參考TOAST分型，是1993年由美國(guó)Adams提出的分型法進(jìn)行病因分型，即大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)、心源性栓塞型(CE)、小動(dòng)脈閉塞型(SAO)，其他明確病因(SOE)和不明原因型(SUE)5型。卵圓孔未閉(patent foramena ovale，PFO) 歸入不明原因引起的缺血性卒中范疇。雖然PFO在正常成人中占25%，但和腦動(dòng)脈栓塞之間的關(guān)系仍不明確；與冠狀動(dòng)脈栓塞的關(guān)系報(bào)道更少。

胎兒時(shí)期肺不需承擔(dān)呼吸功能，處于不張狀態(tài)。肺循環(huán)阻力高，血流量很少，因此回入右心房的血液必須能夠通過(guò)心房間隔進(jìn)入左心房，以適應(yīng)胎兒期特殊的循環(huán)生理要求。為此心房間隔在其生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，一直具有心房間孔，所以卵圓孔是心臟房間隔胚胎時(shí)期的一個(gè)生理性通道，出生后5～7 m左右，大多數(shù)人房間隔的繼發(fā)隔和原發(fā)隔相互黏連、融合形成永久性房間隔，若未融合則形成PFO。尸檢研究已經(jīng)證實(shí)PFO在成人中的發(fā)生率在17%～35%[5]。在右房壓增高的情況下，如心臟舒張末期、收縮期始、咳嗽、大笑、打噴嚏、Valsalva 動(dòng)作等，左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開(kāi)而出現(xiàn)右向左分流(RLS)。而靜脈系統(tǒng)和右心房的血栓通過(guò)心臟內(nèi)的交通從右心進(jìn)入左心系統(tǒng)引起的栓塞稱(chēng)為反常性栓塞(PDE)。1972年Meiste等[6]提出了PDE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其形成應(yīng)具備以下4個(gè)條件：(1)沒(méi)有與動(dòng)脈栓塞相應(yīng)的左心系統(tǒng)或大動(dòng)脈栓子來(lái)源；(2)存在深靜脈血栓伴或不伴肺栓塞；(3)有心內(nèi)、外異常交通或體、肺動(dòng)靜脈瘺，即心內(nèi)存在右向左分流；(4)有持續(xù)性(如肺動(dòng)脈高壓) 或短暫性(如Valsalva 動(dòng)作或咳嗽) 右心系統(tǒng)壓力增高。PFO 患者發(fā)生PDE的栓子來(lái)源可能有以下3種：(1)靜脈血栓是PFO 患者發(fā)生PDE 的主要來(lái)源；(2)一些當(dāng)前影像學(xué)技術(shù)檢測(cè)不到的小血栓可能由靜脈曲張或痔瘡內(nèi)小栓子脫落形成；(3) 由于心房間壓力差很小、加之卵圓窩表面凹凸不平，這二者可導(dǎo)致血液淤滯和PFO 內(nèi)形成原位血栓。因此，栓塞也可源自PFO本身。既然PFO 患者在特定情況下有發(fā)生PDE 的風(fēng)險(xiǎn)，那么，什么樣的PFO 患者更容易發(fā)生PDE?盡管提出PFO出現(xiàn)反常性栓塞導(dǎo)致腦卒中這一概念[7]，但PFO 與隱匿性腦卒中(CS)之間確切的關(guān)聯(lián)仍不清楚。目前認(rèn)為，PFO 的大小及是否合并房間隔瘤(atrial septal aneurysm，ASA) 與PDE 關(guān)系密切。通常PFO 越大，分流量越多，PDE 的發(fā)生率也就越高；而合并ASA 的PFO 患者，其發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增高[8，9]。反常性栓塞發(fā)生率占動(dòng)脈栓塞的2% ～ 16%。PFO 越大、RLS分流量越多，反常性栓塞的發(fā)生率也越高。Castro 等[10]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)房間隔活動(dòng)度與腦卒中有關(guān)，活動(dòng)度>6.5 mm 或靜息時(shí)有PFO-RLS為發(fā)生和再發(fā)腦卒中的高危人群。目前已被證明PFO是一個(gè)腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是在年輕人和不明原因引起的卒中[11]。PDE 的栓子多來(lái)自靜脈系統(tǒng)，栓塞多發(fā)生于腦部，其次為四肢及各內(nèi)臟器官，冠狀動(dòng)脈較少累及。冠脈正常的心肌梗死數(shù)據(jù)報(bào)道，冠脈正常的心肌梗死發(fā)生率為1%～7%。PFO 可作為靜脈栓子到達(dá)冠狀動(dòng)脈的通道。此外，PFO 亦可作為血管活性物質(zhì)作用于冠脈的通道，從而產(chǎn)生冠脈血管痙攣。416例診斷卵圓孔未閉患者隨訪(fǎng)8 y發(fā)現(xiàn)219例出現(xiàn)不明原因引起的中風(fēng)，38例偏頭痛，80例患者有短暫性腦缺血發(fā)作，12例(2.9%)診斷為系統(tǒng)性栓塞。8例患者有急性心肌梗死診斷的心臟生物標(biāo)志物升高，心電圖變化，左心室壁運(yùn)動(dòng)異常等證據(jù)，沒(méi)有冠脈血管造影術(shù)的證據(jù)表明冠狀動(dòng)脈閉塞造成的心肌梗死。4例患者系統(tǒng)性動(dòng)脈栓塞，外圍的證據(jù)包括腘動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。盡管大多數(shù)矛盾栓子旅行到大腦，其他栓塞也與卵圓孔未閉的反常栓塞有關(guān)。除了血栓栓塞，可能有矛盾的血管活性的化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)強(qiáng)烈的冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌梗死。診斷通常是具有挑戰(zhàn)性的，由于缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，需要排除其他可能的病因[12]。我國(guó)卵圓孔未閉處理策略中國(guó)專(zhuān)家建議[13]提出超聲診斷PFO主要通過(guò)超聲心動(dòng)圖診斷，包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE) 、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE) 和經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(cTCD)，甚至還可以用CT 或磁共振成像(MRI)來(lái)檢查。TTE 疑似PFO 者可行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影(cTTE) 檢查，cTTE 檢查的敏感性可達(dá)63%～100%。關(guān)閉PFO 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)多個(gè)臨床研究顯示[14，15]，封堵PFO 是一種安全、有效的治療方法。薈萃分析發(fā)現(xiàn)[16]3819 例患者行經(jīng)皮PFO 封堵術(shù)后，腦卒中年復(fù)發(fā)率為0.47%，TIA 為0.85%。Wahl 等[17]對(duì)比分析308 例患者PFO 封堵與抗凝或抗血小板藥物治療隨訪(fǎng)10 y的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)封堵治療可明顯降低死亡率，降低腦卒中50%，顯著降低TIA。通過(guò)cTCD觀(guān)察120例超過(guò)5 y應(yīng)用PFO 封堵患者仍能觀(guān)察到殘存的及新發(fā)的右向左分流[18，19]。而隨訪(fǎng)觀(guān)察6 y 730例應(yīng)用PFO 封堵患者，關(guān)閉卵圓孔未閉可以安全地進(jìn)行很好的長(zhǎng)期解決心房分流，卵圓孔未閉關(guān)閉后復(fù)發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損害可能反映了額外的共病危險(xiǎn)因素與潛在的反常栓塞無(wú)關(guān)，可能與其他腦血管病危險(xiǎn)因素如高血壓、動(dòng)脈硬化等有關(guān)。

PFO 藥物治療主要預(yù)防PFO患者腦卒中或TIA的復(fù)發(fā)。阿司匹林與華法林孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論，PICSS 研究表明[20]，PFO 合并腦卒中患者，服用阿司匹林組2 y腦卒中復(fù)發(fā)率為13.2%，華法林治療組2 y事件發(fā)生率為16.5%，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是華法林組小出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，推薦抗血小板治療〔阿司匹林3～5 mg/(kg·d)或氯吡格雷(75 mg/d)作為首選治療。對(duì)于抗血小板治療中仍有腦卒中復(fù)發(fā)者，或并發(fā)深部靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT) 及高凝狀態(tài)者，可改用華法林抗凝治療。目前尚缺乏使用新型口服抗凝藥物防治的相關(guān)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)。盡管藥物治療無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但需長(zhǎng)期治療，出血是其最主要的并發(fā)癥，另外患者的依從性差。所以對(duì)于不明原因引起的卒中，卵圓孔未閉是一種潛在的可改變的危險(xiǎn)因素，也是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。

本例患者曾因心悸、胸悶在當(dāng)?shù)卦啻螜z查心臟彩超未發(fā)現(xiàn)PFO，可見(jiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)檢出率低，也與檢查者技術(shù)有關(guān)。曾在當(dāng)?shù)貦z查冠脈造影未發(fā)現(xiàn)血管異常，可見(jiàn)本次急性心肌梗死可能不是由于冠狀動(dòng)脈本身的原因，栓子來(lái)源于其他部位。同時(shí)出現(xiàn)急性腦梗死及急性心肌梗死，并出現(xiàn)腹痛，考慮腸系膜動(dòng)脈栓塞，用一元論解釋病因，仍考慮栓子來(lái)源于心臟。所以多次復(fù)查心臟彩超，終于發(fā)現(xiàn)患者存在卵圓孔未閉，患者心臟彩超明確發(fā)現(xiàn)雙向血流，栓子可能是在PFO原位血栓，也可能來(lái)源于靜脈系統(tǒng)血栓的反向血栓?；颊叩腜FO缺口變大，可能與心功能衰竭，心臟擴(kuò)大有關(guān)。由于患者病情較重，同事存在大面積腦梗死及急性心肌梗死，心功能較差，加之患者經(jīng)濟(jì)困難原因，最終患者未進(jìn)行PFO封堵術(shù)，采取阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板聚集治療。患者發(fā)病2 w后，病情相對(duì)穩(wěn)定。但2 m后患者反復(fù)出現(xiàn)心功能衰竭，心臟彩超檢查，PFO缺口無(wú)明顯變化，但心功能明顯減低。隨時(shí)可能出現(xiàn)再次栓塞事件。繼續(xù)雙抗血小聚集治療。

盡管越來(lái)越多的人意識(shí)到PFO特別是當(dāng)與ASA同時(shí)存在時(shí)是動(dòng)脈栓塞高危因素，但經(jīng)過(guò)封堵治療PFO后，仍有很大的比例患者存在反常栓塞。所以出現(xiàn)原因不明的腦栓塞應(yīng)常規(guī)檢查發(fā)泡試驗(yàn)和心臟彩超，盡可能找到栓塞原因，及早進(jìn)行封堵術(shù)及抗血小板聚集或抗凝治療，減少動(dòng)脈栓塞事件的發(fā)生。

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圖1 頭顱DWI及MRA示多發(fā)急性腦梗死，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈大部分未見(jiàn)確切顯示；右側(cè)大腦中動(dòng)脈顯影淺淡 (見(jiàn)圖A、B)；心臟彩超：卵圓孔未閉，右心、左房擴(kuò)張 三尖瓣中-大量反流 (見(jiàn)圖C)

1003-2754(2016)11-1035-03

R743

2016-05-10；

2016-09-15

(1.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河北 石家莊 050051；2.靈壽縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050500；3.河北省人民醫(yī)院心臟內(nèi)二科，河北 石家莊 050051)

王秀萍，E-mail：liuyueyi@sina.com