焉雙梅， 洪 淵， 張 歡， 凌 霞， 楊 旭

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ESRS和SPI-Ⅱ評分對急性缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估作用

焉雙梅， 洪 淵， 張 歡， 凌 霞， 楊 旭

目的 探討Essen卒中風(fēng)險分層量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)和卒中預(yù)測工具-Ⅱ(Stroke Prognostic Instrument-Ⅱ，SPI-Ⅱ)對急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)1 y復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估作用。方法 前瞻性的連續(xù)收集2012年12月～2016年6月北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科住院的AIS患者820例。詳細(xì)記錄入選患者的臨床基線資料并完成ESRS及SPI-Ⅱ評分。于發(fā)病后1 y進(jìn)行隨訪，以復(fù)發(fā)作為金標(biāo)準(zhǔn)，收集患者的復(fù)發(fā)情況等資料。通過描繪AIS患者ESRS和SPI-II的受試者工作特征曲線(Receive Operating Characteristic curve，ROC)，計算曲線下面積(Area Under the Curve，AUC)來比較2個量表預(yù)測作用。應(yīng)用Hosmer-Lemeshow法評價預(yù)測模型和實(shí)際模型的擬合優(yōu)度。結(jié)果 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共790例，失訪30例(3.95%)，最終納入760例。隨訪1 y時，復(fù)發(fā)84例(11.05%)；死亡67例，死亡率(8.82%)。2個量表ROC曲線下面積AUC值分別為0.576(P<0.05，95%CI：0.540～0.611)、0.583(P<0.05，95%CI：0.547～0.618)，2個量表AUC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Hosmer-Lemeshow法檢驗(yàn)，χ2值分別為3.391、5.797(均P>0.05)表明預(yù)測模型與實(shí)際模型擬合良好。結(jié)論 ESRS和SPI-II評分對AIS患者1 y復(fù)發(fā)評估作用基本一致。

缺血性腦卒中； 復(fù)發(fā)； ESRS； SPI-II

急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)患者致死率、致殘率高，復(fù)發(fā)率亦高，給全球健康問題帶來巨大挑戰(zhàn)。研究表明，西方國家初發(fā)腦卒中1 y復(fù)發(fā)率為12%[1]。近年來調(diào)查顯示，我國每年約有157萬人死于AIS，750萬人因AIS致殘，AIS是我國成人致死和致殘的首位原因[2]，嚴(yán)重危害患者身心健康，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若能早期準(zhǔn)確、快速、有效的識別高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者，將有助于患者和家屬對病情轉(zhuǎn)歸的理解及積極的二級預(yù)防干預(yù)，對降低AIS的復(fù)發(fā)率、致殘率及致死率有重要的意義。目前，預(yù)測AIS復(fù)發(fā)風(fēng)險的量表比較多，如ABCD評分系統(tǒng)、RRE-90、Essen卒中風(fēng)險評分(Essen Stroke Risk Score，ESRS)、卒中預(yù)后工具(Stroke Prognosis Instrument Ⅱ，SPI-Ⅱ)等，均是基于國外人群研發(fā)的量表。其中ESRS[3]和SPI-Ⅱ[4]在臨床上應(yīng)用較多。由于不同種族人群、地理環(huán)境、文化背景、生活習(xí)慣、衛(wèi)生水平、治療策略等方面的差異，進(jìn)一步對這些量表在中國人群中進(jìn)行外部驗(yàn)證是非常有意義的?；诖?，我們建立中國AIS患者的前瞻性隊(duì)列研究，進(jìn)行基線資料收集，并隨訪1 y，以復(fù)發(fā)為金標(biāo)準(zhǔn)，以探討ESRS和SPI-Ⅱ?qū)ξ覈鳤IS患者1 y復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2012年12月～2016年6月在航天中心醫(yī)院(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院)神經(jīng)內(nèi)科住院AIS患者820例。剔除不符合條件的30例，包括超過時間窗5例，資料缺失17例，診斷不清3例，不同意隨訪5例。790例接受隨訪的患者中，失訪30例，失訪率為3.95%。最終納入患者760例，男性529例，女性231例。發(fā)病年齡27～93(66±13)歲。根據(jù)1 y隨訪結(jié)果，將患者分為復(fù)發(fā)組84例和未復(fù)發(fā)組676例。(人群篩選流程見圖1)。所有納入對象進(jìn)行為期1 y的隨訪，入選患者均簽署知情同意書。本次研究已通過倫理委員會的審批。

圖1 研究人群的篩選流程

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)第一診斷為急性缺血性腦卒中，符合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)定義[5]；(3)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)結(jié)果證實(shí)為AIS；(4)梗死灶與新發(fā)癥狀相符；(5)起病到入院時間小于14 d；(6)獲得患者或委托人知情同意并簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血發(fā)作、出血性卒中患者；(2)無癥狀性腦梗死；(3)未簽署知情同意書；(4)非腦血管病事件，如原發(fā)腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下出血、Todd麻痹、腦外傷等；(5)起病到入院時間超過14 d，其中基線信息不完整和失訪的患者將被剔除。

1.2 資料收集 建立前瞻性隊(duì)列研究，進(jìn)行基線資料收集?；颊呷朐汉?2 h內(nèi)完成影像學(xué)檢查(頭顱MRI)檢查，診斷為新發(fā)腦梗死。根據(jù)ESRS和SPI-Ⅱ量表所包含的評分項(xiàng)目，本研究基線信息包括：年齡、性別、個人史(吸煙史)、既往病史(高血壓、糖尿病、周圍動脈疾病、腦梗死或TIA、心肌梗死)、是否合并心臟疾病(冠心病、瓣膜病、心肌病、充血性心衰等)入院7 d內(nèi)將上述信息登記在紙質(zhì)版病例報告表中(Case Report File，CRF)。

1.3 量表評分 患者入院后7 d內(nèi)完成ESRS和SPI-Ⅱ評分。ESRS和SPI-Ⅱ的評分項(xiàng)目、評分概念及概念定義等內(nèi)容具體參見原文[4，5]，具體賦值標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 ESRS和SPI-Ⅱ評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 隨訪及結(jié)局事件 隨訪以入組時間為起點(diǎn)，以復(fù)發(fā)和失訪為終點(diǎn)，依次于發(fā)病后3 m和1 y對患者本人或家屬進(jìn)行隨訪，隨訪時間誤差≤1 w。由受過培訓(xùn)的研究者通過電話或當(dāng)面問詢進(jìn)行隨訪。主要結(jié)局事件定義為AIS患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。隨訪結(jié)果填寫在CRF的隨訪部分。

1.5 數(shù)據(jù)收集與整理 本研究采用規(guī)范的紙質(zhì)版CRF臨床資料登記表及隨訪信息登記表，建立Epidata電子數(shù)據(jù)庫，實(shí)行平行雙錄入，將紙質(zhì)版CRF表登記的信息由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的人員錄入數(shù)據(jù)庫，并核查錄入的數(shù)據(jù)?；颊叩幕€資料及隨訪信息全部收集錄入完畢后，將數(shù)據(jù)從Epidata導(dǎo)出，應(yīng)用統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 完成1 y隨訪的760例患者中，3 m隨訪時復(fù)發(fā)38例，腦卒中復(fù)發(fā)率5%。1 y隨訪時復(fù)發(fā)84例，累計復(fù)發(fā)率11.05%，死亡67例，死亡率8.82%。

2.2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組基線資料比較 1 y隨訪時，2組既往腦梗死/TIA、既往腦卒中病史、大動脈粥樣硬化型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 ESRS和SPI-Ⅱ評分比較 兩個量表的評分均不服從正態(tài)分布。760例患者的ESRS的中位得分和四分位數(shù)分別為3(2、4)分，其中0分25例、1分123例、2分196例、3分167例、4分132例、 5分117例；SPI-Ⅱ的中位得分和四分位數(shù)分別為6(3，8)分，其中2分105例、3分107例、4分45例、3分167例、5分114例、6分104例、7分52例、≥8分233例。

2.4 2個量表預(yù)測AIS患者1 y復(fù)發(fā)的ROC曲線比較 預(yù)測AIS患者1 y復(fù)發(fā)的ROC曲線見圖2。ESRS和SPI-Ⅱ評分的AUC值、Cut-off值、Hosmer-Lemeshow法χ2值見表3。

圖2 預(yù)測AIS患者1 y復(fù)發(fā)的ROC曲線

項(xiàng)目未復(fù)發(fā)(n=676)復(fù)發(fā)(n=84)P值年齡>70歲年齡>75歲男性吸煙史高血壓病史糖尿病病史冠心病史充血性心衰高脂血癥病史腦梗死家族史既往腦梗死/TIA既往腦卒中病史周圍動脈疾病既往心肌梗死TOAST分型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型心源性栓塞型其他原因型不明原因型ESRS(分)SPI-Ⅱ(分)297(43．9%)196(29．0%)471(69．70%)315(46．60%)443(65．50%)226(33．4%)120(17．8%)12(1．8%)109(16．1%)63(9．30%)197(29．1%)216(32．0%)4(0．6%)57(13．30%)332(49．1%)118(17．50%)41(6．1%)1(0．1%)184(27．2%)2．81±1．515．73±2．7739(46．4%)25(29．8%)58(69%)41(48．8%)59(70．2%)34(40．5%)19(22．6%)0(0%)18(21．4%)7(8．3%)37(44．0%)39(46．4%)1(1．2%)4(7．10%)55(65．5%)8(9．5%)3(3．6%)0(0%)18(21．4%)3．2±1．426．46±2．640．6640．8840．9060．7020．390．1990．2760．380．2190．7680．0050．0080．4440．1890．0050．0650．4630．7160．2570．020．021

表中內(nèi)容為隨訪1 y AIS組復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

表3 ESRS和SPI-Ⅱ預(yù)測AIS復(fù)發(fā)的辨識能力與準(zhǔn)確度比較

兩個量表AUC之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

3 討 論

腦卒中是全球致死和致殘的主要原因，其中缺血性腦卒中約占80%。國外研究表明，首發(fā)AIS患者1 y內(nèi)復(fù)發(fā)率為3.6%～12%[6～8]。國內(nèi)研究顯示，我國AIS患者1 y復(fù)發(fā)率約為6.99%～21.39%[9～14]。本研究結(jié)果顯示，隨訪1 y累積復(fù)發(fā)率為11.05%，接近于以上的研究結(jié)果。AIS患者復(fù)發(fā)的危險因素廣泛而復(fù)雜，既包括人口學(xué)特征又與高血壓、糖尿病、高血脂等動脈粥樣硬化危險因素相關(guān)[15]，由于各研究設(shè)計差異問題常常結(jié)果不一。Ois等[16，17]研究表明，TIA發(fā)作史、酗酒(酒精>60 g/d)以及癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄(≥70%)患者是AIS復(fù)發(fā)的危險因素。Omori等[18]的研究表明，性別、腦卒中家族史、mRS評分是AIS復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。另外，Ay等[19]研究認(rèn)為，以多發(fā)性腦梗死、單發(fā)皮質(zhì)梗死、不同卒中亞型等影像學(xué)特征因素是AIS復(fù)發(fā)的危險因素。本研究對AIS患者復(fù)發(fā)的危險因素進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組既往腦梗死/TIA、既往腦卒中、TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型比例差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。既往腦梗死/TIA、既往腦卒中易再次復(fù)發(fā)，可能與其血管狹窄及動脈粥樣硬化及斑塊形成有關(guān)，也有可能與其AIS相關(guān)的危險因素控制不佳有關(guān)。研究表明，高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等危險因素是促使AIS復(fù)發(fā)的重要危險因素[20]。而大動脈粥樣硬化型AIS患者通常合并這些危險因素，因而更易復(fù)發(fā)。

AIS患者的復(fù)發(fā)意味著住院時間的延長、致殘致死率增高等嚴(yán)重后果。因此，預(yù)測復(fù)發(fā)就顯得尤為重要。由于在臨床實(shí)踐中受資源限制和患者救治時間等因素影響，往往難以對AIS患者進(jìn)行及時有序的治療。因而一份能夠快速、準(zhǔn)確的篩選AIS復(fù)發(fā)高?；颊叩牧勘韺εR床工作提供重要幫助。

ESRS源于氯吡格雷與阿司匹林比較用于缺血事件高?；颊咴囼?yàn)(CAPRIE，2005)的數(shù)據(jù)，包括8個評分項(xiàng)目，最高得分9分。其評分注重全身基礎(chǔ)疾病及血管危險因素。ESRS預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險分層標(biāo)準(zhǔn)為：0～2分劃定為低復(fù)發(fā)風(fēng)險組，3～6分劃定為高復(fù)發(fā)風(fēng)險組，7～9分劃定為極高復(fù)發(fā)風(fēng)險組。ESRS主要用于AIS和TIA患者復(fù)發(fā)心腦血管事件的風(fēng)險預(yù)測，其預(yù)測價值已被多項(xiàng)研究予以驗(yàn)證。Weimar等許多研究表明，ESRS對AIS的遠(yuǎn)期(≥1 y)復(fù)發(fā)風(fēng)險具有一定的預(yù)測能力，其AUC值為0.60～0.65[10，21～25]。孟霞等[12]研究表明，ESRS預(yù)測TIA、缺血性小卒中和大卒中的1 y復(fù)發(fā)的AUC值分別為0.57、0.58、0.60。在我們的研究中，AUC值為0.576，與國內(nèi)既往研究結(jié)果相一致，略低于國外研究。分析原因，可能是ESRS評分選項(xiàng)的設(shè)定更符合國外人群復(fù)發(fā)。ESRS評分選項(xiàng)中，含有反映心臟疾病的預(yù)測指標(biāo)，缺少反映顱內(nèi)血管狹窄程度的預(yù)測指標(biāo)。而國外AIS患者心肌梗死較國內(nèi)多發(fā)，而國內(nèi)AIS患者以顱內(nèi)血管狹窄和大動脈粥樣硬化更為多見。

SPI-Ⅱ是由Kernan等在2000年在SPI-Ⅰ評分基礎(chǔ)上添加充血性心力衰竭和既往腦卒中2個評分項(xiàng)目，各計3分，并調(diào)整年齡計分標(biāo)準(zhǔn)，更改為年齡≥70歲計2分，高血壓由原來的2分更改為1分，最高得分15分。其評分注重心腦血管危險因素，并進(jìn)行危險分層：0～3分劃定為低危組；4～7分劃定為中危組；8～15分劃定為高危組。SPI-Ⅱ預(yù)測價值在西方國家已得到很好的驗(yàn)證，AUC值為0.62～0.65[25，26]，與ESRS的AUC值基本一致。國內(nèi)Meng等研究表明SPI-Ⅱ?qū)IS患者1 y復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測AUC值為0.6且與ESRS預(yù)測能力一致[10]。本研究SPI-Ⅱ的AUC值為0.583，與ESRS的AUC值基本一致，與既往研究基本相符。

綜上所述，ESRS和SPI-Ⅱ?qū)IS患者1 y復(fù)發(fā)預(yù)測能力基本一致，但結(jié)論尚需在臨床工作中進(jìn)一步驗(yàn)證、完善。

[1]Graham GD. Secondary stroke prevention：from guidelines to clinical practice[J]. J Natl Med Assoc，2008，100(10)：1125-1137.

[2]Wu X，Zhu B，F(xiàn)u L，et al. Prevalence，incidence，and mortality of stroke in the Chinese island populations：a systematic review[J]. PLoS One，2013，8(11)：e78629.

[3]Diener HC，Ringleb PA，Savi P. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke[J]. Expert Opin Pharmacother，2005，6(5)：755-764.

[4]Kernan WN，Viscoli CM，Brass LM，et al. The stroke prognosis instrument Ⅱ(SPI-Ⅱ)：a clinical prediction instrument for patients with transient ischemia and nondisabling ischemic stroke[J]. Stroke，2000，31(2)：456-462.

[5]The World Health Organization MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease)：a major international collaboration. WHO MONICA Project Principal Investigators [J]. J Clin Epidemiol，1988，41 (2)：105-114.

[6]Andersen SD，Gorst-Rasmussen A，Lip GY，et al. Recurrent Stroke：The Value of the CHA2DS2VASc Score and the Essen Stroke Risk Score in a Nationwide Stroke Cohort[J]. Stroke，2015，46(9)：2491-2497.

[7]Kono Y，Yamada S，Kamisaka K，et al. Recurrence risk after noncardioembolic mild ischemic stroke in a Japanese population[J]. Cerebrovasc Dis，2011，31(4)：365-372.

[8]Elkind MS. Outcomes after stroke：risk of recurrent ischemic stroke and other events[J]. Am J Med，2009，122(4 Suppl 2)：S7-S13.

[9]Deng YX，Wang YL，Gao BQ，et al. Age differences in clinical characteristics，health care，and outcomes after ischemic stroke in China[J]. CNS Neurosci Ther，2012，18(10)：819-826.

[10]Meng X，Wang Y，Zhao X，et al. Validation of the Essen Stroke Risk Score and the Stroke Prognosis Instrument Ⅱ in Chinese patients[J]. Stroke，2011，42(12)：3619-3620.

[11]Wang Z，Li J，Wang C，et al. Gender differences in 1-year clinical characteristics and outcomes after stroke：results from the China National Stroke Registry[J]. PLoS One，2013，8(2)：e56459.

[12]孟 霞，王伊龍，趙性泉，等. Essen評分在TIA、缺血性小卒中與大卒中患者中預(yù)測效度的比較[J]. 中國卒中雜志，2014(6)：486-492.

[13]Shih CC，Liao CC，Sun MF. et al. A Retrospective Cohort Study Comparing StrokeRecurrence Rate in Ischemic Stroke Patients With and Without Acupuncture Treatment[J]. Medicine(Baltimore)，2015，94(39)：1572.

[14]Li JJ，Yuan HW，Wang CX，et al. Impact of libido at 2 weeks after stroke on riskof stroke recurrence at 1-year in a Chinese stroke cohort study[J]. Chin Med J(Engl)，2015，128(10)：1288-1292.

[15]李樹浩，邱浩強(qiáng). 腦梗死患者復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素分析及復(fù)發(fā)預(yù)測模型構(gòu)建[J]. 海南醫(yī)學(xué)雜志，2014，8：1103-1104.

[16]Ois A，Gomis M，Rodriguez-Campello A，et al. Factors associated with a high riskof recurrence in patients with transient ischemic attack or minor stroke[J]. Stroke，2008，39(6)：1717-1721.

[17]Ois A，Cuadrado-Godia E，Rodriguez-Campello A，et al. High risk of early neurological recurrence in symptomatic carotid stenosis[J]. Stroke，2009，40(8)：2727-2731.

[18]Omori T，Kawagoe M，Moriyama M，et al. Multifactorial analysis of factors affecting recurrence of stroke in Japan[J]. Asia Pac J Public Health，2015，27(2)：333-340.

[19]Ay H，Gungor L，Arsava EM，et al. A score to predict early risk of recurrence after ischemic stroke[J]. Neurology，2010，74(2)：128-135.

[20]張 揚(yáng)，管得寧，李敬偉，等. 復(fù)發(fā)性腦梗死TOAST卒中分型危險因素的分析[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2013，34：149-151.

[21]Weimar C，Siebler M，Brandt T，et al. Vascular risk prediction in ischemic stroke patients undergoing in-patient rehabilitation - insights from the investigation of patients with ischemic stroke in neurologic rehabilitation (INSIGHT) registry[J]. Int J Stroke，2013，8(7)：503-509.

[22]Weimar C，Goertler M，R?ther J，et al. Predictive value of the Essen Stroke Risk Score and Ankle Brachial Index in acute ischaemic stroke patients from 85 German stroke units[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79：1339-1343.

[23]Fitzek S，Leistritz L，Witte OW，et al. The Essen Stroke Risk Score in one-year follow-up acute ischemic stroke patients[J]. Cerebrovasc Dis，2011，31：400-407.

[24]Weimar C，Diener HC，Alberts MJ，et al. The Essen stroke risk score predicts recurrent cardiovascular events：a validation within the REduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry[J]. Stroke，2009，40：350-354.

[25]Weimar C，Benemann J，Michalski D，et al. Prediction of recurrent stroke and vascular death in patients with transient ischemic attack or nondisabling stroke：a prospective comparison of validated prognostic scores[J]. Stroke，2010，41：487-493.

[26]Thompson DD，Murray GD，Dennis M，et al. Formal and informal prediction of recurrent stroke and myocardial infarction after stroke：a systematic review and evaluation of clinical prediction models in a new cohort[J]. BMC Med，2014，12：58.

Predictive Recurrence Value of ESRS and SPI-Ⅱ Score in Acute Ischemic Stroke

YAN Shuangmei，HONG Yuan，ZHANG Huan，et al.

(Department of Neurology，Aerospace Central Hospital，Beijing University School of Clinical Medicine，Beijing，100049，China)

Objective In this study，we investigated the prognostic value of ESRS and SPI-Ⅱ in patients with acute ischemic stroke (AIS). Methods In this prospective cohort study，baseline data were collected from the patients who were hospitalized in the Neurology Department of Aerospace Central Hospital between December 2012 and June 2016 and followed-up for one year. ESRS and SPI-Ⅱ score were calculated from both patients and controls. After one year follow-up，clinical outcomes were collected from patients or their family members. The patients that had recurrence were cases while the rest without recurrence were served as control. ROC curves were determined for the ESRS and SPI-Ⅱ respectively and compared using MedCalc. Results A total of 760 patients with AIS finished the follow-up，in which showed 84(11.05%) recurrence，67(8.82%) deaths. The ESRS demonstrated adequate calibration and good discrimination in the patients with AIS (area under the ROC curve[AUC]=0.576(P<0.05，95%CI：0.540～0.611). This was comparable to the SPI-Ⅱ：[AUC]=0.583(P<0.05，95%CI：0.547～0.618). The two scoring systems did not show significant difference (P>0.05).χ2of Hosmer-Lemeshow were 3.391，5.797(P>0.05). Conclusion ESRS and SPI-Ⅱ are equally able to stratify the recurrence risk of AIS in Chinese patients.

Acute ischemic stroke； Recurrence； ESRS； SPI-Ⅱ

1003-2754(2016)11-1002-04

2016-09-28；

2016-10-05

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(No. 2011-6031-04)

(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100049)

楊 旭，E-mail：xuyanghangtian@163.com

R743

A