張 丹， 黃艾華， 黃 玲， 王 磊

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超聲測量的視神經(jīng)鞘直徑與顱內(nèi)壓關(guān)系的研究

張 丹1， 黃艾華2， 黃 玲2， 王 磊2

目的 探討國內(nèi)人群超聲測量的球后3 mm的視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)與顱內(nèi)壓(ICP)的關(guān)系，分析可能影響超聲測量ONSD的相關(guān)因素。方法 收集2015年7月～2016年2月在火箭軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的需要行腰椎穿刺術(shù)的患者，術(shù)前進(jìn)行ONSD的超聲測量，測量時每側(cè)橫縱向分別測量兩次，兩側(cè)共獲得8個ONSD測量值，取其平均值作為該受試者 ONSD 的最終報告值；收集性別、年齡、身高、體重等一般資料。根據(jù)腰椎穿刺術(shù)時測得的ICP分為ICP正常組及ICP增高組，分別在兩組內(nèi)分析ONSD與以上因素的相關(guān)性；從入組的研究對象中選擇行頭部MRI檢查的患者，在T2加權(quán)相上最大徑 (顯示晶狀體及視神經(jīng))的一層圖像進(jìn)行眼球前后徑、眼球橫徑的測量，并分析ONSD與眼球前后徑、眼球橫徑的關(guān)系。結(jié)果 共入組40例研究對象，ICP正常組27例，ICP增高組13例，分析后得出兩組內(nèi)ICP均是ONSD的相關(guān)因素(ICP正常組P<0.001；ICP增高組P=0.045)，且通過回歸分析顯示ONSD可作為獨(dú)立預(yù)測ICP增高的因素。同時得出該樣本中ONSD與性別、年齡、BMI之間無明顯相關(guān)。從40例研究對象中選擇了24例行頭部MRI檢查的患者(其中，ICP正常者17例，ICP增高者7例)，分析ONSD與眼球徑的關(guān)系，得出ONSD與眼球橫徑存在相關(guān)(P<0.05)，ONSD與眼球前后徑無明顯相關(guān)(P>0.05)。結(jié)論 ONSD與ICP明顯相關(guān)，ONSD可作為ICP是否增高的預(yù)測因素；ONSD與眼球橫徑有相關(guān)性。

超聲； 視神經(jīng)鞘直徑； 顱內(nèi)壓； 顱內(nèi)壓增高； 眼球橫徑

顱內(nèi)壓增高(intracranial hypertension，ICH)是臨床常見的危急重癥之一，及早發(fā)現(xiàn)及診斷ICH至關(guān)重要的，這也促進(jìn)了無創(chuàng)監(jiān)測顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)方法在臨床的應(yīng)用?；诮馄蕦W(xué)基礎(chǔ)，ICP升高時腦脊液經(jīng)過蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入視神經(jīng)與視神經(jīng)鞘之間的蛛網(wǎng)膜下腔而使視神經(jīng)鞘擴(kuò)張[1]，早在20世紀(jì)90年代就有人提出可以通過測量視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)來間接反應(yīng)ICP變化[2，3]，經(jīng)過多年的研究[4，5]，普遍接受ICP增高是視神經(jīng)鞘擴(kuò)張的影響因素。而對ONSD的其他相關(guān)因素的研究較少，這也影響了通過ONSD數(shù)值來判斷ICP增高的準(zhǔn)確性。測量ONSD的方法有多種，超聲作為一種快速、簡便測量方法，逐步成為研究熱點(diǎn)。然而目前國內(nèi)對于超聲測量ONSD與ICP相關(guān)性及ONSD相關(guān)因素的研究較少，為了進(jìn)一步驗(yàn)證在中國人群中ONSD與ICP的相關(guān)性，及明確影響ONSD的因素而展開了此研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年7月～2016年2月至我院神經(jīng)內(nèi)科就診的患者。研究對象的納入及排除符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18 且≤80 歲；臨床懷疑顱內(nèi)感染、腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)變性病、神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病等需行腰椎穿刺檢測者；既往無眼部疾病史，如眼部外傷、眼部腫瘤、視神經(jīng)炎、青光眼等；能接受超聲檢測 ONSD 者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在腰椎穿刺禁忌證者；躁動或不能耐受腰椎穿刺檢查者；超聲檢測 ONSD 過程中頻繁出現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)動等不配合檢查；超聲顯示視神經(jīng)鞘邊界不清，伴有偽像者。

1.2 研究方法

1.2.1 ONSD測量 由我院神經(jīng)電生理室醫(yī)生利用日本日立阿洛卡(Preirus)彩色超聲儀，運(yùn)用 3 MHz～13 MHz 線陣超聲探頭對所有研究對象進(jìn)行球后3 mm ONSD的測量。測量時每側(cè)橫縱向分別測量兩次，兩側(cè)共獲得 8 個 ONSD 測量值，取其平均值作為該受試者 ONSD 的最終報告值；

1.2.2 ICP測量 測量ONSD后12 h內(nèi)進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)測量ICP，并將ICP>200 mmH2O定義為ICP增高，80 mmH2O≤ICP≤200 mmH2O為ICP正常；

1.2.3 一般資料收集 收集所有研究對象性別、年齡、身高、體重等一般資料，并計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體重(kg)/身高×身高(m2)。

1.2.4 眼球直徑測量 選擇入選的研究對象中在我院行頭部MRI檢查的患者，在T2加權(quán)相上最大徑 (顯示晶狀體及視神經(jīng))的一層圖像進(jìn)行眼球前后徑、眼球橫徑的測量。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料分析 共收集41例研究對象，其中1例腰椎穿刺測顱壓時顱壓太低，未能測到ICP數(shù)值而排除。因此，最終納入40例研究對象。40例研究對象中27例ICP正常，13例ICP增高(ICP>200 mmH2O)，兩組的研究對象的一般臨床資料見表1，兩組中性別比例、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ICP正常組平均年齡高于ICP增高組(P=0.042)，ICP增高組ONSD大于ICP正常組(P<0.001)。

2.2 ONSD相關(guān)因素分析 ICP正常組及ICP增高組男、女的ONSD數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)見表2。在兩組中，ONSD與年齡、BMI之間的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ONSD與ICP有較好的相關(guān)性，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

將本研究考慮的ONSD的相關(guān)因素帶入線性回歸模型，結(jié)果顯示，在兩組中ICP與ONSD間有直線回歸關(guān)系，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即在ICP正常組及ICP增高組，ICP是ONSD數(shù)值大小的獨(dú)立影響因素，ONSD隨ICP的增大而增大。根據(jù)結(jié)果，尚不能明確性別、年齡、BMI是ONSD的獨(dú)立影響因素(P>0.05)(見表4)。

入組的40例研究對象有24例于住院期間行頭部MRI檢查，ICP正常者17例(男性11例，女性6例)，ICP增高者7例(男性5例，女性2例)，將這24例研究對象納入眼球直徑與ONSD相關(guān)性分析中。結(jié)果顯示超聲測量的ONSD數(shù)值與眼球前后徑間的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而超聲測量的ONSD數(shù)值與眼球橫徑有相關(guān)性，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表5。為進(jìn)一步明確眼球徑與ONSD的關(guān)系，將眼球徑作為變量進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示，每側(cè)的ONSD與該側(cè)眼球橫徑均具有線性回歸關(guān)系，眼球徑是ONSD的獨(dú)立影響因素(見表6)。

表1 ICP正常組、ICP增高組一般臨床資料比較

表2 兩組中男女ONSD數(shù)值的t檢驗(yàn)結(jié)果

表3 ONSD與年齡、BMI、ICP的相關(guān)性分析

表4 ONSD相關(guān)因素線性回歸分析結(jié)果

表5 ONSD數(shù)值與眼球前后徑、眼球橫徑的相關(guān)性分析

表6 ONSD與眼球橫徑的線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

視神經(jīng)鞘復(fù)合體是一個復(fù)雜的局部系統(tǒng)，它包括3部分：(1)視神經(jīng)，位于視神經(jīng)鞘中央，寬約3 mm，起于視盤，止于視交叉前腳；(2)包裹在視神經(jīng)外面的鞘膜，其本身的厚度約為0.4 mm，是由大腦的三層腦膜延續(xù)而來形成；(3)位于視神經(jīng)和鞘膜之間的蛛網(wǎng)膜下腔，寬約0.1 mm，在眼球后方形成盲端。視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔與大腦的視交叉池、腦室、脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，腦脊液可以在這個連續(xù)的空間里能自由移動。當(dāng)顱內(nèi)壓升高時，壓力經(jīng)由蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液傳遞到視神經(jīng)周圍，而鞘膜本身可能具有彈性，所以可見視神經(jīng)鞘變寬，因此，視神經(jīng)鞘直徑可以間接反應(yīng)顱內(nèi)壓水平。

既往的有關(guān)ONSD的研究大多數(shù)為國外的研究，而且對于ONSD相關(guān)因素的研究較少。更有研究表明，不同種族、不同地域的正常人群ONSD正常值范圍可能存在差異[6，7]。本研究結(jié)果表明，在ICP正常組及ICP增高組，ONSD都與ICP存在相關(guān)性，而且回歸分析顯示在兩組中，ICP均是ONSD的獨(dú)立影響因素，ICP增高組的ONSD高于ICP正常組的ONSD。本研究結(jié)果與視神經(jīng)鞘的解剖學(xué)基礎(chǔ)相吻合，亦與既往的研究[4，5，8～10]符合。但在本研究中兩組中回歸系數(shù)不同，考慮與樣本量少相關(guān)，且ICP增高組樣本量少于ICP正常組。該研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了在中國人群中ICP與ONSD之間具有相關(guān)性，為利用超聲測量ONSD評估ICP水平提供了一定的研究基礎(chǔ)。但正常人群ONSD數(shù)值范圍及判定ICP增高的ONSD界值的確定還需要大樣本多中心的研究。

在既往的對于ONSD與性別的相關(guān)性研究中，有的表明，性別是ONSD的影響因素，男性O(shè)NSD比女性O(shè)NSD略粗[8]，但大多數(shù)研究沒證實(shí)兩者的相關(guān)性[11]。本研究結(jié)果顯示在兩組中，男性組ONSD數(shù)值略高于女性組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]在該研究中沒有得出ONSD與性別相關(guān)性的原因?yàn)闃颖玖可佟?/p>

該研究中ICP正常組及ICP增高組，ONSD與年齡均無明顯相關(guān)，考慮與視神經(jīng)及視神經(jīng)鞘的發(fā)育相關(guān)[12]。在人的正常發(fā)育過程中，兒童期之后視神經(jīng)及視神經(jīng)鞘基本就不再發(fā)育了，ONSD就不再增粗了。除非一些視神經(jīng)相關(guān)疾病會導(dǎo)致ONSD縮小或擴(kuò)張。有研究報道營養(yǎng)不良會導(dǎo)致ONSD值較小[12]，在本研究中ONSD與BMI的相關(guān)性研究表明兩者無明顯相關(guān)，與Baurel等人的研究結(jié)果一致，但與國內(nèi)王麗娟等人的研究[8]結(jié)果不同，分析原因有：該研究樣本量少，BMI極大值為34.6 kg/m2，不能完全排除更大BMI值對ONSD的影響。

視神經(jīng)分為四段，即眼內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段、顱內(nèi)段，其眼內(nèi)段起自視盤，長約1 mm，而超聲測量球后3 mm的ONSD是眶內(nèi)段，該段長約25 mm，眼球任意方向運(yùn)動時均會引起該段視神經(jīng)在眶內(nèi)移動[13]，移動幅度可能與眼球大小相關(guān)。雖說超聲測量ONSD時，被檢者盡量保持眼球不動，但檢查時超聲探頭需接觸患者眼瞼且施加一定壓力，在一定程度上會造成眼球的不自主運(yùn)動，同時，操作時部分患者緊張會造成眼球不自主運(yùn)動。以上情況均會影響測量ONSD的準(zhǔn)確性，這也為研究ONSD與眼球徑的相關(guān)性奠定了基礎(chǔ)。2014年Michael等[14]通過研究證實(shí)ONSD與眼球橫徑之間存在較高的相關(guān)性，沒有對ONSD與眼球前后徑的相關(guān)性進(jìn)行分析。本研究彌補(bǔ)不足，分別對ONSD與眼球前后徑、眼球橫徑的相關(guān)性進(jìn)行了分析，考慮臨床意義上眼球徑與ICP相關(guān)不大，及樣本量少等原因，沒有分組研究，對24例研究對象統(tǒng)一做了ONSD與眼球徑的相關(guān)性分析，研究表明，ONSD與眼球橫軸有相關(guān)性，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ONSD與眼球前后徑無明顯相關(guān)。考慮得出該結(jié)果的原因?yàn)檠矍蚯昂髲皆谶h(yuǎn)視、近視、青光眼、白內(nèi)障等疾病中的變化幅度較眼球橫徑大，即眼球橫徑與眼球前后徑相比有較好的穩(wěn)定性[15，16]。而在本研究中，入組的研究對象，雖無白內(nèi)障、青光眼等疾病，但不排除有近視、遠(yuǎn)視等影響眼球徑的現(xiàn)象。該研究結(jié)果也表明，與ONSD相比，ONSD與眼球橫徑的比值更具穩(wěn)定性，該比值或許能更準(zhǔn)確的監(jiān)測ICP，這為以后的研究指引了方向。

在本研究中，分析ONSD與眼球徑的相關(guān)性時，兩者數(shù)值由不同儀器測量獲得，眼球徑是通過MRI測量，ONSD是通過超聲測量。但有研究證明超聲與MRI在測量眼球徑方面有較好的一致性[17]。也有研究證明，超聲與CT、CT與MRI、超聲與MRI在測量ONSD數(shù)值方面均有較好的一致性[18～20]。

總之，不管ICP正?；蛟龈?，ICP均是ONSD的相關(guān)因素；但ONSD與眼球橫徑相關(guān)，為提高ONSD預(yù)測ICP的準(zhǔn)確性，需進(jìn)一步探討影響ONSD的因素。結(jié)合國內(nèi)該領(lǐng)域研究較少的現(xiàn)狀，需重視及推廣該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，為臨床提供快速、準(zhǔn)確評估ICP的無創(chuàng)方法。

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Correlation of Optic Nerve Sheath Diameter measured by ultrasound and Intracranial Pressure

ZHANG Dan，HUANG Aihua，HUANG Ling，et al.

(Jinzhou Medicial University PLA Rocket Force General Hospital，Beijing 100088，China)

Objective To evaluate the correlation between the optic nerve sheath diameter(ONSD) behind the eye globe 3 mm measured by ultrasonography and the intracranial pressure(ICP) and to find the potential factors influencing ONSD. Methods The patients in neurological department of the PLA Rocket Force General Hospital who would have the lumbar puncture were chosen according to the inclusion criteria from July 2015 to February 2016.The ONSD was measured before undergoing lumbar puncture，and the ONSD of each side was measured two times with each scan，we get got eight values finally for every patient. The mean of the eight measurements was used for analysis. We collected following data after lumbar puncture：sex，age，BMI，ICP，MABP，then analyzed the potential factors influencing ONSD. We chosen the patients finished skull MRI scanning from the people who had been included in study，then measured the anterior-to-posterior diameter and the transverse diameter of each eye ball in T2image. The correlation analysis between the eye ball diameter and the ONSD was performed. Results 40 subjects were included in the study，13patiets with raised ICP and 27patients with normal ICP. In both groups，ICP was independently associated with ONSD(normal ICP：P<0.001；raised ICP：P=0.045). ONSD was a significant independent predictor of intracranial hypertention. There were no correlation between ONSD and gender，age，and BMI. 24 subjects (17 of normal ICP and 7 of raised ICP included)were recruited for analyzing the relationship of the diameter of eye globe and ONSD. We got that the transverse diameter of eye was significant associated with ONSD(P<0.05)，and there were no correlation between ONSD and the anterior-to-posterior diameter(P>0.05). Conclusion ICP was independently associated with ONSD，and ONSD was a significant independent predictor of intracranial hypertention. The ONSD was significant associated with the transverse diameter of eye ball.

Ultrasonography； Optic nerve sheath diameter； Intracranial pressure； Intracranial hypertention； The transverse diameter of eye

1003-2754(2016)11-0995-04

2016-07-15；

2016-08-24

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)火箭軍總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，北京 100088；2.中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100088)

王 磊，E-mail：hellowanglei068@163.com

R741.044

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