張曉冬 李蕾 王國柱 肖斌

. 膝關節(jié)外科 Knee surgery .

氨甲環(huán)酸應用方式對全膝關節(jié)置換患者術后失血量的影響

張曉冬 李蕾 王國柱 肖斌

目的 探討氨甲環(huán)酸應用方式對人工全膝關節(jié)置換術后失血量的影響，并進行安全性評估。方法 選取 2015 年 3 月至 2016 年 7 月符合納入標準需行單側全膝關節(jié)置換術的 78 例，按照區(qū)組隨機法，分為 A 組、B 組、C 組，A 組在止血帶解除前 10 min 給予氨甲環(huán)酸溶液 100 ml 靜滴 ( 氨甲環(huán)酸 1 g )。B 組在止血帶釋放前假體植入后，切口內(nèi)予氨甲環(huán)酸溶液 100 ml ( 氨甲環(huán)酸 1 g ) 浸泡 5 min。C 組縫合關節(jié)囊后通過引流管注入關節(jié)腔氨甲環(huán)酸溶液 100 ml ( 氨甲環(huán)酸 1 g )，臨時夾閉引流管 2 h。比較 3 組術中出血量、隱性失血量、總失血量、術后總引流量、術后血紅蛋白水平、輸血情況及不良反應發(fā)生情況。結果 術中失血量：A 組 ( 134.88±12.12 ) ml、B 組 ( 131.19±11.02 ) ml、C 組 ( 132.85±10.21 ) ml，差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.49＞0.05 )；術后總引流量：A 組 ( 252.27±57.42 ) ml、B 組 ( 208.14±38.62 ) ml、C 組 ( 158.5±20.70 ) ml，B 組、C 組低于 A 組 ( P＝0.00＜0.05 )；隱性失血量：A 組 ( 351.03±89.87 ) ml、B 組 ( 288.96±67.13 ) ml、C 組( 180.26±31.33 ) ml，B 組、C 組低于 A 組 ( P＝0.00＜0.05 )；總失血量：A 組 ( 550.65±87.91 ) ml、B 組( 458.12±77.30 ) ml、C 組 ( 366.89±70.69 ) ml，B 組、C 組低于 A 組 ( P＝0.00＜0.05 )。術后 12、24、48 h 血紅蛋白減少量平均值：A 組 ( 24.62±3.51 ) g / L、B 組 ( 21.84±2.81 ) g / L、C 組 ( 17.43±2.24 ) g / L，B 組、C 組低于 A 組 ( P＝0.00＜0.05 )；術后輸血病例 A 組 4 例、B 組 5 例、C 組 2 例，輸血量 B、C 組小于 A 組( P＝0.02＜0.05 )。3 組均無術后感染、肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。結論 在全膝關節(jié)置換術中氨甲環(huán)酸應用方式與術后失血量有明顯的相關性，局部關節(jié)腔注射止血效果優(yōu)于靜脈輸液、局部浸泡。

氨甲環(huán)酸；藥物療法；關節(jié)成形術，置換，膝；人工膝關節(jié)

全膝關節(jié)置換術 ( total knee arthroplasty，TKA )是膝關節(jié)終末疾病常用的治療手段，而 TKA 術后引流量通常在 500～1000 ml，隱性失血量經(jīng)常＞700 ml，失血總量達 1000～1500 ml[1]，高達 67% 的患者需要自體或異體輸血。氨甲環(huán)酸 ( tranexamic acid，TXA ) 是一種強效纖溶酶抑制劑，通過可逆性阻斷纖溶酶和纖維蛋白結合達到止血作用，近年來已有使用其降低脊柱、髖關節(jié)置換術失血量的報道[2]。目前氨甲環(huán)酸正在應用于 TKA 術中及術后，然而對氨甲環(huán)酸在 TKA 術中、術后用藥方式有很大爭議，本研究旨在通過對氨甲環(huán)酸在 TKA 術中應用方式研究，降低 TKA 術后患者失血量。

資料與方法

一、納入標準和排除標準

1.納入標準：( 1 ) 所有患者滿足《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》[3]，且經(jīng) X 線、CT 等影像學檢查進一步確診為膝骨關節(jié)炎 Kellgren-Lawrence IV 級[4]者；( 2 ) 初次行單側 TKA 患者；( 3 ) 同意納入本研究并簽署知情同意書者。

2.排除標準：( 1 ) 伴有出血性血液疾病患者；( 2 ) 血紅蛋白 ( Hb ) 低于 90 g / L 或接受其它治療可能影響本研究效應指標者；( 3 ) 既往有血管栓塞史、周圍神經(jīng)血管疾病以及惡性腫瘤者；( 4 ) 患側下肢有感染者。

二、一般資料

本研究共納入 78 例。男 37 例，女 41 例；年齡 62～79 歲，平均 ( 68.67±4.74 ) 歲；病程 5～20 年，平均 13.7 年；采用區(qū)組隨機法，以保證各組病例數(shù)相當，78 例患者以數(shù)字隨機表法分為 A、 B、C 組，各組 26 例，A 組男 12 例，女 14 例，B 組男 10 例，女 16 例，C 組男 15 例，女 11 例。3 組患者術前資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )，具有可比性 ( 表 1 )。術前告知所有患者手術方式與氨甲環(huán)酸 ( 重慶萊美藥業(yè)公司生產(chǎn) ) 的使用情況，氨甲環(huán)酸的使用通過本院學術委員會的批準。

表1 入組患者基線資料 ( n = 78，±s )Tab.1 Baseline data of the patients enrolled ( n = 78,±s )

表1 入組患者基線資料 ( n = 78，±s )Tab.1 Baseline data of the patients enrolled ( n = 78,±s )

組別 年齡 體重指數(shù)( kg / cm3) 止血帶時間 術前血紅蛋白( g / L ) A 組 68.65±4.97 26.96±2.60 72.81±7.06 132.12±7.24 B 組 67.65±4.43 24.90±2.62 67.19±7.95 132.54±7.72 C 組 69.69±4.76 25.27±2.71 71.65±7.86 133.50±9.14 F 值 1.21 4.66 3.92 0.20 P 值 0.31 0.12 0.24 0.82

三、方法

( 一 ) 治療方法

78 例患者均由同一組醫(yī)生完成手術，驅血后上止血帶，壓力為患者的收縮壓＋100 mm Hg，均采用髕旁內(nèi)側入路，所有患者未行髕骨置換僅給予髕骨面修整和去神經(jīng)化處理，假體全部采用骨水泥固定型膝關節(jié)假體 ( 施樂輝公司提供 )，假體裝配完成且骨水泥完全固化后松止血帶，手術控制在 90 min 內(nèi)完成，常規(guī)髕上囊下方留置引流管 1 根。A 組止血帶解除前 10 min 靜脈滴注 100 ml ( 氨甲環(huán)酸 1 g 滴速 40～60 滴 / min )。B 組在縫合傷口前給予 100 ml ( 氨甲環(huán)酸 1 g ) 浸泡 5 min。C 組縫合關節(jié)囊后通過引流管向關節(jié)腔注射 100 ml ( 氨甲環(huán)酸 1 g )，臨時夾閉引流管 2 h。3 組患者術后 12 h 后皮下注射低分子肝素鈣 4000 U 每日 1 次直至出院，術后 48 h 拔除引流管，記錄引流量，拔除引流管后開始進行膝關節(jié)的主動和被動運動。術后 12、24、48 h 復查血常規(guī)，根據(jù)復查血紅蛋白結果決定是否輸血，輸血指征：血紅蛋白＜80 g / L，血紅蛋 ( 80～90 ) g / L 有貧血癥狀患者，伴心血管疾病＜90 g / L 患者[5]。

( 二 ) 觀察指標

1.失血量觀察：記錄術中失血量、術后 48 h 引流量、隱性失血量、術后 12、24、48 h 平均血紅蛋白減少量、輸血量，計算失血總量、術后可見失血量。根據(jù) Cross[6]法計算失血量，使用 Nadler[7]法估算血容量。

隱性失血量＝失血總量－術后可見失血量；

失血總量＝血容量×( 術前紅細胞壓積－術后紅細胞壓積 )；

血容量＝k1×身高＋k2×體重＋k3；

血容量計算中男性 k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；

女性 k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.1833；

身高的單位為米，體重的單位為千克。術后可見失血量為術后更換敷料紗布稱重的增加量。

2.并發(fā)癥觀察：傷口有無感染、皮膚壞死、肺栓塞、術后 14 天均行血管彩色多普勒超聲檢查有無下肢深靜脈血栓形成。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

3 組術中失血量比較差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.49＞0.05 )；B 組、C 組術后總引流量、隱性失血量、總失血量均顯著低于 A 組 ( P＝0.00＜0.05 )，C 組引流量、隱性失血量、總失血量均低于 B 組；B 組、C 組術后 12、24、48 h 平均血紅蛋白減少量低于A組 ( P＝0.00＜0.05 )；術后輸血病例 A 組 4 例、B 組5 例，C 組 2 例，輸血量 B、C 組小于 A 組 ( P＝0.02＜0.05 )；3 組均無術后感染、皮膚壞死、肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥 ( 表 2 )。

表2 患者術后失血、輸血情況 ( n = 78，±s )Tab.2 Patients’ postoperative blood loss and blood transfusion ( n = 78,±s )

表2 患者術后失血、輸血情況 ( n = 78，±s )Tab.2 Patients’ postoperative blood loss and blood transfusion ( n = 78,±s )

注：a術后 12、24、48 h 3 次平均血紅蛋白減少量 ( g / L )Notice:aMean hemoglobin reduction ( g / L ) at 12, 24 and 48 hours 3 times after the operation

組別 術中出血量 ( ml ) 隱性失血量 ( ml ) 術后總引流量 ( ml ) 總失血量 ( ml ) 平均血紅蛋白減少量 ( g / L ) 輸血量 ( U ) A 組 134.88±12.12 351.03±89.87 252.27±57.42 550.65±87.91 24.62±3.51a 1.75±0.65 B 組 131.19±11.02 288.96±67.13 208.14±38.62 458.12±77.30 21.84±2.81a 0.88±0.33 C 組 132.85±10.21 180.26±31.33 158.50±20.70 366.89±70.69 17.43±2.24a 0.40±0.28 F 值 0.71 44.35 26.87 35.22 40.56 6.624 P 值 0.49 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02

討 論

一、失血原因

目前國內(nèi)外對于 TKA 術后出血機制尚不清楚，但根據(jù)文獻報道以及筆者對 TKA 術后失血原因分析主要有以下 5 方面：( 1 ) TKA 術中為取得軟組織平衡，對關節(jié)周圍軟組織需要一定程度剝離、松解、切除；( 2 ) 術中截骨、切除增生骨組織，骨切除量大及術中止血不徹底，骨創(chuàng)面滲血量大；( 3 ) 術中止血帶的使用導致再灌注損傷，研究證實術中使用止血帶會增加術后隱性失血量[8]；( 4 ) 術后抗凝藥物應用以及早期功能鍛煉；( 5 ) 交感神經(jīng)刺激因素，引起小動脈、靜脈擴張造紅細胞變形性增加，使術后滲入到組織間隙及關節(jié)間隙的血液增加。Jiang等[9]認為老化血管在受到交感神經(jīng)刺激后組織纖維蛋白溶酶原釋放量增加活性明顯增強，引起局部纖溶酶活性增強，所以老年患者術后隱性失血量多。

二、術后失血量分析

針對以上 TKA 術后出血原因，術中除了減少軟組織損傷、截骨量的把握、止血帶應用時間控制、徹底止血外，氨甲環(huán)酸的術中應用在一定程度上可減少術后出血量。王清山等[10]靜脈滴注結合關節(jié)腔注入氨甲環(huán)酸溶液可有效減少 TKA 術后失血量。通過本次研究結果發(fā)現(xiàn)，C 組關節(jié)腔注射，術后總引流量、隱性失血量、總失血量均顯著低于 B 組、A 組，C 組術后平均血紅蛋白水平高于 B 組、A 組。而 B 組局部浸泡組在止血方面優(yōu)于 A 組。由于 TKA 術后失血主要發(fā)生在 12 h 內(nèi)，術后 6 h、 12 h 引流量分別占 71.1%、84%，TKA 隱性失血是術后失血的主要途徑之一，因此本研究檢測了術后12、24、48 h 平均血紅蛋白減少量，以減少誤差。TKA 術后患者是下肢深靜脈血栓發(fā)生的高危人群，這就使術后預防深靜脈血栓、止血成為一大矛盾，但小劑量氨甲環(huán)酸應用是安全的，本組 78 例無下肢深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生。卿忠等[11]小劑量氨甲環(huán)酸能顯著減少 TKA 術后失血量，氨甲環(huán)酸并沒有增加術后下肢深靜脈血栓及肺栓塞的風險。氨甲環(huán)酸止血效果與局部劑量、濃度及半衰期有關。A組止血效果較 B、C 組差，可能是由于劑量、到達局部濃度及時間方面不足引起。氨甲環(huán)酸半衰期約80 min，在給藥后 1、3、24 h 分別有約 30%、45%及 90% 氨甲環(huán)酸從尿液中排出，單次劑量血清抗纖溶活力可維持 7～8 h，組織內(nèi)可維持 17 h。Seo 等[12]認為局部應用氨甲環(huán)酸止血效果要好于靜脈注射。B 組在止血帶解除前 10 min 氨甲環(huán)酸關節(jié)腔浸泡5 min，無法使其血藥濃度維持 6 h 以上，同時 TKA術后出血以截骨面滲血髓腔內(nèi)出血為主，因此 B 組關節(jié)腔浸泡其止血效果較弱，同時有延長手術時間弊端。C 組止血效果好有以下原因：( 1 ) 關節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸，可使其在出血部位形成最大的藥物濃度，且維持時間長；( 2 ) 通過關節(jié)腔注射夾閉引流管 2 h，使關節(jié)腔內(nèi)成形高壓狀態(tài)，從而起到填塞效應，其可減少創(chuàng)面、骨面、破損血管的滲血。C 組關節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸 100 ml 臨時夾閉 2 h 可使膝關節(jié)腫脹，但 2 h 松解后，6 h 后腫脹消失，12 h、24 h無腫脹發(fā)生。肖軍等[13]在既不增加長時間夾閉引流管又不完全放棄填塞效應的基礎上發(fā)現(xiàn)引流管夾閉6 h 不增加隱性失血量，且不引起肢體腫脹和深靜脈血栓風險。

通過本研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸應用方式不同與 TKA術后失血量有明顯相關性，其中局部應用氨甲環(huán)酸效果優(yōu)于靜脈輸液，而關節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸可顯著減少術后失血量，其有以下優(yōu)點：( 1 ) 減少患者術后的引流量、血紅蛋白丟失量、總失血量及輸血需要，縮短住院周期降低醫(yī)療費用；( 2 ) 術后夾閉引流管不但維持了關節(jié)腔內(nèi)足夠的藥物濃度，使藥物作用的時間延長，而且可預防松止血帶后再灌注損傷，使皮下與關節(jié)內(nèi)血腫的發(fā)生率也大大減少?？傊奔篆h(huán)酸在 TKA 術中用藥方式影響術后出血量，局部關節(jié)腔注射效果優(yōu)于靜脈輸液、局部浸泡，值得臨床推廣。

[1] 羅吉偉, 金大地, 黃美賢, 等.全膝關節(jié)置換術圍手術期失血量的評估.南方醫(yī)科大學學報, 2006, 26(11):1606-1608.

[2] Molloy DO, Archbold HA, Ogonda L, et al.Comparison of topical fibrin spray and tranexamic acid on blood loss after total knee replacement: a prospective, randomised controlled trial.J Bone Joint Surg Br, 2007, 89(3):306-309.

[3] 中華醫(yī)學會風濕病學分會.骨關節(jié)炎診斷及治療指南.中華風濕病學雜志, 2010, 14(6):416-419.

[4] Steadman JR, Briggs KK, Matheny LM, et al.Ten-year survivorship after knee arthroscopy in patients with Kellgren-Lawrence grade 3 and grade 4 osteoarthritis of the knee.Arthroscopy, 2013, 29(2):220-225.

[5] Camarasa MA, Ollé G, Serra-Prat M, et al.Efficacy of aminocaproic, tranexamic acids in the control of bleeding during total knee replacement:a randomized clinical trial.Br J Anaesth, 2006, 96(5):576-582.

[6] Gross JB.Estimating allowable blood loss: corrected for dilution.Anesthesiology, 1983, 58(3):277-280.

[7] Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults.Surgery, 1962, 51(2):224-232.

[8] Kvederas G, Porvaneckas N, Andrijauskas A, et al.A randomized double-blind clinical trial of tourniquet application strategies for total knee arthroplasty.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013, 21(12):2790-2799.

[9] Jiang X, Hand AR, Shen S, et al.Enhanced tissue plasminogen activator synthesis by the sympathetic neurons that innervate aging vessels.J Neurosci Res, 2003, 71(4):567-574.

[10] 王清山, 徐海斌, 黃媛霞, 等.氨甲環(huán)酸減少膝關節(jié)置換術術后失血效果觀察.人民軍醫(yī), 2015, 11(58):1305-1307.

[11] 卿忠, 王志遠, 馬建兵, 等.小劑量氨甲環(huán)酸對全膝關節(jié)置換失血量的影響.當代醫(yī)學, 2014, 32(20):5-6.

[12] Seo JG, Moon YW, Park SH, et al.The comparative efficacies of intra-articular and IV tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013, 21(8):1869-1874.

[13] 肖軍, 史占軍.夾管6小時后開放與自體血與自體血回輸引流對膝關節(jié)表面置換術后并發(fā)癥的影響.中華關節(jié)外科雜志, 2013, 7(2):5-10.

( 本文編輯：李貴存 )

Influence of application method of tranexamic acid on the blood loss after total knee arthroplasty

ZHANG Xiaodong, LI Lei, WANG Guo-zhu, XIAO Bin.
The second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine, Xianyang, Shanxi, 712000, PRC

Objective To investigate the influence of application method of tranexamic acid ( TXA ) on the blood loss after total knee arthroplasty, and to assess the safety.Methods We chose 78 cases in accordance with the inclusive criteria who were treated with unilateral total knee arthroplasty from March 2015 to July 2016.According to the block randomization method, the patients were divided into Group A, Group B and Group C.The patients of Group A were injected intravenously with 100 ml TXA solution ( TXA 1 g ) at 10 minutes before the tourniquet was released.In Group B, before the tourniquet was released and after the prosthesis was implanted, the patients were injected with 100 ml TXA solution ( TXA 1 g ) in the incision, which was soaked for 5 minutes.In Group C, intra-articular incision of 100 ml TXA solution ( TXA 1 g ) was carried out through the drainage tube after the joint capsule was sutured, and the drainage tube was temporarily clamped for 2 hours.The intraoperative blood loss, hidden blood loss, total blood loss, postoperative total volume of drainage, postoperative hemoglobin level, blood transfusion and adverse reactions were compared among the 3 groups.Results Intraoperative blood loss: Group A ( 134.88 ± 12.12 ) ml, Group B ( 131.19 ± 11.02 ) ml and Group C ( 132.85 ± 10.21 ) ml.There were no statistically significant differences ( P = 0.49 ＞ 0.05 ).Postoperative total volume of drainage: Group A ( 252.27 ± 57.42 ) ml, Group B ( 208.14 ± 38.62 ) ml and Group C ( 158.5 ± 20.70 ) ml.The postoperative total volume of drainage in Group B and Group C was lower than that in Group A( P = 0.00 ＜ 0.05 ).Hidden blood loss: Group A ( 351.03 ± 89.87 ) ml, Group B ( 288.96 ± 67.13 ) ml and Group C ( 180.26 ± 31.33 ) ml.The hidden blood loss in Group B and Group C was lower than that in Group A ( P = 0.00 ＜ 0.05 ).Total blood loss: Group A ( 550.65 ± 87.91 ) ml, Group B ( 458.12 ± 77.30 ) ml and Group C ( 366.89 ± 70.69 ) ml.The total blood loss in Group B and Group C was lower than that in Group A ( P = 0.000 ＜ 0.05 ).At 12, 24 and 48 hours after the operation, mean hemoglobin reduction: Group A ( 24.62 ± 3.51 ) g / L, Group B ( 21.84 ± 2.81 ) g / L and Group C ( 17.43 ± 2.24 ) g / L.The hemoglobin reduction in Group B and Group C was less than that in Group A ( P = 0.00 ＜ 0.05 ).In all the postoperative blood transfusion cases, there were 4 cases in Group A, 5 cases in Group B and 2 cases in Group C.The amount of blood transfusion in Group B and Group C was less than that in Group A ( P = 0.02 ＜ 0.05 ).There were no complications in the 3 groups such as postoperative infection, pulmonary embolism or deep venous thrombosis of the lower extremity.Conclusions There is an obvious correlation between the application method of TXA in total knee arthroplasty and postoperative blood loss.The hemostatic effect of local articular cavity injection is better than that of intravenous fluids and partial immersion.

Tranexamic acid; Drug therapy; Arthroplasty, replacement, knee; Knee prosthesis

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.12.004

R687.4, R965

712000 咸陽，陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 ( 張曉冬、王國柱、肖斌 )；712000 核工業(yè)二一五醫(yī)院 ( 李蕾 )

李蕾，Email: lileihgy@163.com

2016-09-27 )