梁麗紅 李向云

臨床研究

連續(xù)測定血清心肌肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶在特重度燒傷患者治療中的臨床意義

梁麗紅 李向云

目的 觀察特重度燒傷患者血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的變化規(guī)律，為臨床診斷提供依據(jù)。方法 收集河北省邢臺市人民醫(yī)院2012年1月至2014年6月期間收治的特重度燒傷成年患者20例〔總體表面積（TBSA）≥51%，最大燒傷面積為100%，均為Ⅱ°、Ⅲ°燒傷，其中Ⅲ°70% TBSA 1例〕；檢測患者傷后24 h內(nèi)和3、5、7、14、20 d的cTnI、CK-MB水平，觀察各時間點(diǎn)cTnI、CK-MB和心電圖的異常率。結(jié)果 患者傷后血清cTnI、CK-MB水平均較正常參考值（分別為0～1.7 U/L、＜ 24 U/L）明顯升高，cTnI傷后24 h達(dá)高峰（U/L：1.3±1.1），傷后7 d恢復(fù)正常（U/L：0.8±0.4）；CK-MB于傷后7 d達(dá)到高峰（U/L：156.1±11.6），達(dá)正常參考值的6.5倍，之后逐步恢復(fù)正常；各時間點(diǎn)cTnI、CK-MB出現(xiàn)異常值的頻率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜ 0.01）。心電圖顯示，休克期（傷后24 h內(nèi)）20例（100%）患者心率均＞ 100次/min，燒傷后24 h內(nèi)T波異常率為5%、ST段異常率為10%。結(jié)論 特重度燒傷患者傷后血清CK-MB水平明顯增高，但對心肌損傷的診斷不具有特異性；血清cTnI是診斷急性心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

燒傷，特重度；肌鈣蛋白I；肌酸激酶同工酶

重度燒傷患者常合并多器官功能受損，由于燒傷休克的再灌注等原因，常最早出現(xiàn)心肌損傷［1］。心肌酶譜是心肌缺氧的敏感指標(biāo)［2］，由于肌酸激酶同工酶（CK-MB）在心肌中含量較高，在一段時間內(nèi)被作為判斷心肌損傷的有效指標(biāo)［3］；但研究發(fā)現(xiàn)，骨骼肌中也存在CK-MB，在包括皮膚軟組織損傷等復(fù)合傷的檢測中并不具有特異性［4］。目前，實(shí)驗(yàn)和臨床均已證明心肌肌鈣蛋白I（cTnI）能準(zhǔn)確反映心肌受損情況且敏感度非常高，已成為心肌微小損傷的可靠標(biāo)志物［5-6］。本研究通過連續(xù)觀察特重度燒傷患者cTnI、CK-MB的變化，為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年6月本院特重度燒傷≥51%總體表面積（TBSA）成年患者20例，既往均無心臟病、糖尿病、肝臟疾病等病史。男性15例，女性5例；致傷原因?yàn)榛鹧?、熱液等。最大燒傷面積為100%，均為Ⅱ°、Ⅲ°燒傷，其中1例Ⅲ°70% TBSA；患者均為傷后24 h內(nèi)入院，合并燒傷休克16例，吸入性損傷3例，1例患者傷后7 d死于多器官功能衰竭（MOF）。

1.2 方法 患者入院后均采用晶膠體正規(guī)補(bǔ)液治療，早期使用心臟動力藥西地蘭等，創(chuàng)面采用暴露與包扎結(jié)合的處理方法，均平穩(wěn)渡過休克期。傷后24 h內(nèi)和3、5、7、14、20 d取血檢測cTnI和CK-MB水平，記錄cTnI、CK-MB出現(xiàn)異常值的頻率和心電圖變化情況。本院cTnI正常參考值為0～1.7 U/L，CK-MB正常參考值為＜ 24 U/L。cTnI檢測采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，試劑盒由北京森美?？爽斏锟萍脊咎峁?；CK-MB測定采用DGKC法，試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司提供；全自動生化分析儀為日立7600型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行資料錄入、整理及統(tǒng)計(jì)分析處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傷后不同時間點(diǎn)血清cTnI、CK-MB水平變化情況 所有患者傷后cTnI、CK-MB均較正常參考值升高，隨著時間延長，cTnI于傷后24 h內(nèi)達(dá)高峰，傷后7 d恢復(fù)正常；CK-MB于傷后7 d達(dá)到高峰，最高達(dá)正常參考值的6.5倍，之后逐步恢復(fù)正常。見表1。

表1 20例特重度燒傷患者傷后不同時間點(diǎn)cTnI、CK-MB的變化（±s）

表1 20例特重度燒傷患者傷后不同時間點(diǎn)cTnI、CK-MB的變化（±s）

時間 例數(shù)（例） cTnI（U/L） CK-MB（U/L）傷后24 h內(nèi) 20 1.3±1.1 123.5± 4.8傷后3 d 20 1.1±0.9 133.6± 5.6傷后5 d 20 1.0±0.8 142.5±10.7傷后7 d 20 0.8±0.4 156.1±11.6傷后14 d 20 0.6±0.4 80.6± 5.4傷后20 d 20 0.5±0.3 24.3± 2.5

2.2 傷后不同時間點(diǎn)cTnI、CK-MB出現(xiàn)異常值的頻率 所有患者傷后24 h內(nèi)血清cTnI出現(xiàn)異常的頻率為90%、CK-MB出現(xiàn)異常的頻率為100%；傷后3 d cTnI逐步恢復(fù)正常，兩組指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜ 0.01）。見表2。

表2 20例特重度燒傷患者傷后不同時間點(diǎn)cTnI和CK-MB異常率的比較

2.3 傷后不同時間點(diǎn)心電圖異常率比較 20例（100%）患者在休克期心率均＞ 100%次/min，T波異常率（5%）及ST段異常率（10%）均出現(xiàn)在燒傷早期。見表3。

表3 20例特重度燒傷患者傷后不同時間點(diǎn)心電圖異常情況變化

3 討論

燒傷患者血清中各項(xiàng)心肌酶的來源主要是破壞的皮膚軟組織細(xì)胞。因?yàn)檫@些酶在皮膚軟組織等結(jié)締組織細(xì)胞中有大量儲存，當(dāng)皮膚燒傷后，隨著皮膚細(xì)胞的大量破壞，上述酶從細(xì)胞內(nèi)大量進(jìn)入血液，引起血液內(nèi)相關(guān)酶含量異常增高［7］。研究表明，動態(tài)觀察CK-MB和cTnI水平有助于臨床治療監(jiān)測，及時處理可能存在的心肌損傷［8］。然而，雖然CK-MB對心肌損傷具有特異性，但由于CK-MB也存在于骨骼肌中，因此嚴(yán)重?zé)齻麜rCK-MB的測定值不具有特異性。本研究中特重度燒傷患者的CK-MB明顯增高，患者均未訴明顯的心前區(qū)不適、心慌、心悸等癥狀，心電圖也未出現(xiàn)明顯的心肌缺血等情況，傷后7 d隨著全身各個器官功能的恢復(fù)及手術(shù)植皮的成功實(shí)施［9］，血清CK-MB也逐步降至正常水平。

心肌肌鈣蛋白（cTns）由cTnC、cTnI、cTnT 3個亞單位組成，cTnI只是cTns中的一個亞單位，由于cTnC在心肌組織和骨骼肌中具有相同的氨基酸序列，因此，不作為心臟特異性標(biāo)志物，由于cTnI和cTnT具有心臟特異性，2002年公布的《心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則》中最主要的建議就是用cTnT或cTnI取代CK-MB，作為檢測心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10］。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血缺氧時，尤其心肌細(xì)胞發(fā)生的損傷為可逆性時，損傷的心肌細(xì)胞膜便會釋放游離的cTnI進(jìn)入血液，cTnI檢測值就會迅速升高，但持續(xù)時間較為短暫；當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生的損傷為不可逆時，從肌纖維上通過降解使結(jié)合部分的cTnI不斷釋放入血，造成血中cTnI水平持續(xù)升高［11］。本研究所觀察的患者中僅早期出現(xiàn)cTnI增高情況，傷后3 d大致恢復(fù)到正常水平，雖然早期有心肌損傷，隨著休克期的平穩(wěn)渡過，應(yīng)用心臟動力支持以及心肌營養(yǎng)藥物后，cTnI很快恢復(fù)到正常水平。

觀察本組20例特重度燒傷患者，由于存在特重度燒傷，血清CK-MB傷后14 d內(nèi)顯著升高，傷后5 d異常率達(dá)90%，傷后7 d異常率達(dá)65%；血清cTnI傷后3 d出現(xiàn)異常頻率僅為40%，心電圖T波或ST段在傷后24 內(nèi)出現(xiàn)異常頻率僅為15%，傷后14 d全部恢復(fù)正常，因此特重度燒傷后血清cTnI水平的變化能夠真正體現(xiàn)心肌損傷情況，對早期心肌急性損傷的診斷具有特異性，是“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1 黃躍生，黎鰲，楊宗城.嚴(yán)重?zé)齻∪诵墓δ艿淖兓捌湓蛱接?第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1990，12： 269-274.

2 錢娟英，蘆慧霞.心肌酶譜與肌鈣蛋白I測定對新生兒窒息診斷的評價.試驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2008，26： 194.

3 黃福文.心肌酶檢測評價急性呼吸道感染并心肌損害.中國醫(yī)生雜志，2002，4：815-817.

4 韓彥彥，楊瑋，栗秀芬.危重癥患兒心肌酶學(xué)指標(biāo)檢測的臨床意義.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16：51.

5 梁芳芳，孫景輝，韓燕燕.心肌肌鈣蛋白I、肌醇游酶及高敏C反應(yīng)蛋白檢測與病毒性心肌炎診斷的臨床研究.臨床兒科雜志，2007，25：822-824.

6 王虹，劉石，邢艷林，等.肌酸激酶同工酶質(zhì)量判定肌病心肌損害的局限性.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23：723-726.

7 方之楊，吳忠立，高學(xué)書，等.燒傷理論與實(shí)踐.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1989：9-10.

8 楊銘華，闞秀梅，孫喜娟，等.肌鈣蛋白Ⅰ、CK-MB對癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒合并心肌損傷的診斷價值.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2014，6：38-40.

9 周敏，嚴(yán)明忠，吳曉華，等.燒傷創(chuàng)面手術(shù)切削痂對心肌酶譜的影響.臨床軍醫(yī)雜志，2004，32：48-49.

10 楊振華，潘柏申，許俊堂，等.中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)學(xué)會文件心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2002，25：185-189.

11 羅軍，劉云兵.心肌肌鈣蛋白在心血管病診治中的應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊， 2005， 26： 38-39.

（本文編輯：邸美仙）

Clinical significance of continuous determination of serum cardiac troponin I and MB-isoenzyme of creatine kinase in the treatment of patients with extraordinarily severe burns

LIANG Li-hong1, LI Xiang-yun2.1Supply Room, Xingtai People's Hospital, Xingtai 054000, China2Department of Plastic and Burn, Xingtai People's Hospital, Xingtai 054000, China

Objective To observe the variation of serum cardiac troponin I (cTnI) and MB-isoenzyme of creatine kinase (CK-MB) in patients with extraordinarily severe burns. Methods Twenty adult patients with extraordinarily severe burns [total body surface area (TBSA)≥ 51%] admitted to Xing tai People's Hospital in Hebei Province from January 2012 to June 2014 were enrolled. The maximum burn surface area was 100%, all were Ⅱ°and Ⅲ°burn, Ⅲ°70% TBSA in 1 case. The levels of cTnI and CK-MB within 24 hours and 3, 7, 14, 20 days after injury were determined, the changes in abnormal rate of cTnI, CK-MB, and electrocardiogram (ECG) were monitored at each time point. Results Serum cTnI and CK-MB after injury showed significant change as compared with normal value (0-1.7 U/L and ＜ 24 U/L respectively), serum cTnI peaked within 24 hours after injury (U/L: 1.3±1.1) and resumed to normal at 7 days after injury (U/L: 0.8±0.4). CK-MB reached a peak at 7 days after injury (U/L: 156.1±11.6), which maximum was up to 6.5 times of the normal value, and later reduced to normal gradually. The frequencies of abnormal values of cTnI and CK-MB at different time points were statistically significant (P all ＜ 0.01). It was shown by EEG that heart rate ＞ 100 bpm was found in 20 patients (100%) in the shock stage (within 24 hours after injury), and T-wave abnormalities (5%) and ST-segment abnormalities (10%) were appeared within 24 hours after the burn. Conclusions The serum CK-MB values were increased after injury in patients with extraordinarily severe burns, but the diagnosis of myocardial injury was not specific. Serum cTnI is the "gold standard" for diagnosis of acute myocardial injury.

Burn, extraordinarily severe; Troponin I; MB-isoenzyme of creatine kinase

054000 邢臺市，河北省邢臺市人民醫(yī)院供應(yīng)室（梁麗紅），整形燒傷科（李向云）

李向云，Email：lxy8828@163.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2016.03.013

2016-03-10）