雷懷定， 劉玉全， 尤 輝

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院 呼吸內(nèi)科， 湖北 十堰 442000)

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兩種機械通氣對COPD肺動脈高壓伴發(fā)呼吸衰竭老年患者的療效及BNP水平的影響*

雷懷定， 劉玉全， 尤 輝

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院 呼吸內(nèi)科， 湖北 十堰 442000)

目的： 探討兩種機械通氣模式對慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺動脈高壓伴發(fā)呼吸衰竭老年患者的療效及腦鈉肽(BNP)水平的影響。方法：接受機械通氣治療的COPD肺動脈高壓伴發(fā)呼吸衰竭的老年患者56例，隨機均分成有創(chuàng)機械通氣組(氣管插管或氣管切開行呼吸機實施輔助呼吸)和無創(chuàng)機械通氣組(面罩呼吸機實施輔助呼吸)兩組，比較治療前和治療24 h后兩組患者pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及肺動脈壓力，同時測定血漿BNP水平。結(jié)果：治療前，兩組患者pH值、PaO2、PaCO2、肺動脈壓及血漿BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療24 h后pH值和PaO2高于治療前，PaCO2、肺動脈壓力及血漿BNP水平低于治療前(P<0.05)；治療24 h后有創(chuàng)機械通氣組6項指標與無創(chuàng)機械通氣組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：有創(chuàng)機械通氣治療COPD肺動脈高壓伴發(fā)呼吸衰竭的老年患者效果優(yōu)于無創(chuàng)機械通氣，有創(chuàng)機械通氣治療患者BNP水平降低更為明顯。

通氣機,機械； 高血壓,肺性； 呼吸功能不全; 療效； 腦鈉肽

腦鈉肽(BNP)是心臟分泌的利尿鈉肽家族的一員，主要由心肌細胞合成和分泌，由32個氨基酸殘基組成，具有排鈉、排尿及對抗腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的縮血管作用，是人體抵御容量負荷過重及高血壓的一個主要激素[1]。肺動脈高壓與慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)的加重有著密不可分的關(guān)系[2]。目前，對肺動脈高壓時BNP的相關(guān)研究較多。但是，關(guān)于機械通氣期間，肺動脈高壓伴發(fā)呼吸衰竭的老年患者血漿BNP水平變化的研究報道較少。本研究通過分別測定機械通氣前和通氣24 h后患者血漿的BNP水平，探討機械通氣對肺動脈高壓伴呼吸衰竭老年患者血漿BNP水平的影響。

1 資料與方法

1.1 對象

2011年3月～2014年11月在急癥重癥監(jiān)護室(EICU)接受機械通氣治療的COPD肺動脈高壓伴呼吸衰竭的56例老年患者，均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會關(guān)于肺動脈高壓相關(guān)診斷標準和COPD學組關(guān)于COPD診斷指南[3-4]。排除肝、腎、心及其它器官存在嚴重衰竭、肺炎、服用影響血漿BNP藥物以及治療期間無創(chuàng)機械通氣過程中出現(xiàn)呼吸心跳停止、意識嚴重受障、呼吸抑制嚴重等需要立即實施氣管插管(機械通氣)治療的患者。隨機將56例患者均分為有創(chuàng)機械通氣組和無創(chuàng)機械通氣組，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者均行抗感染、強心利尿、平喘祛痰、氣道護理以及皮質(zhì)激素等常規(guī)基礎治療。有創(chuàng)機械通氣組行氣管插管或氣管切開呼吸機實施輔助治療，選用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV)模式，呼吸頻率(F)為12～20次/min，潮氣量(VT)為8～10 mL/kg，氧氣濃度(FiO2)初始值40%～100%，呼吸末正壓(PEEP)初始值3～5 cmH2O，吸呼比(I∶E)為1∶1.0～1∶3.0。無創(chuàng)機械通氣組行面罩呼吸機實施輔助呼吸治療，通氣模式參數(shù)設置與有創(chuàng)機械通氣組相同，僅壓力支持為0.78～1.47 mmHg，不行氣管插管或氣管切開。

表1 兩組患者的一般資料

Tab.1 General information comparison

指標有創(chuàng)機械通氣組無創(chuàng)機械通氣組t/Χ2P男(例)16170.0740.79女(例)1211年齡(歲)65.1±7.065.6±5.00.3080.76BMI(kg/m2)22.4±3.222.3±3.10.1190.91APACHEⅡ評分50.2±11.851.1±10.90.2970.77

1.3 觀察指標

記錄治療前和治療24 h后兩組患者pH值、動脈血氧分壓PaO2(PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)；同時抽取靜脈3 mL,分離血漿測定BNP濃度，采用心臟彩色多勒普超聲心動圖(color Doppler echocardiography，CDE)檢測肺動脈壓力。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 pH值、PaO2、PaCO2及肺動脈壓

治療前，兩組患者pH、PaO2、PaCO2及肺動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療24 h后pH值和PaO2高于治療前，PaCO2和肺動脈壓力低于治療前(P<0.05)；有創(chuàng)機械通氣組變化更明顯，與無創(chuàng)機械通氣組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 血漿BNP水平

治療前，兩組患者的血漿BNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療24 h后，血漿BNP水平明顯低于治療前(P<0.05)；有創(chuàng)機械通氣組降低明顯(P<0.05)。見表2。

表2 治療前和治療24 h時兩組患者pH、PaO2、PaCO2、BNP及肺動脈壓(n=28)

Tab.2 Comparison of pH value, PaO2, PaCO2, BNP and pulmonary arterial pressure of both groups before and after 24 h of treatment (n=28)

(1)與同組治療前比較， P<0.05；(2)與有創(chuàng)機械通氣組治療24 h后比較， P<0.05

3 討論

無創(chuàng)機械通氣可以幫助部分患者免于氣管插管治療，主要是幫助患者緩解呼吸肌疲勞；但對肺部、支氣管感染嚴重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生嚴重受抑及氣道分泌物過多的患者卻很難獲得令人滿意的療效，仍然需要使用有創(chuàng)機械通氣，確保氣道分泌物的疏通以及良好的通氣效果[5]。而有創(chuàng)機械通氣由于其帶有的氣管內(nèi)導管致使細菌沿氣管移行至支氣管，或氣囊上的滯留物下流及吸痰等的氣道管理操作，使患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)和呼吸道感染，導致患者撤機困難、病情反復和上機時間延長等現(xiàn)象的發(fā)生[6]。如果在通氣效果良好的條件下，盡可能將留置氣管中導管的相應時間縮短，則會使治療期間并發(fā)癥的發(fā)生率和呼吸機依賴性降低，提升該治療的效果。作為心衰患者預后判斷以及危險分層的一個重要指標，BNP與多項器官功能存在密切的關(guān)系。肺心病患者肺動脈高壓時可致使BNP濃度上升[7]。而行食管切除術(shù)的患者在接受機械通氣后的血漿BNP的濃度明顯降低[8]。本研究結(jié)果顯示機械通氣可以使肺動脈高壓伴發(fā)呼吸衰竭患者的血漿BNP濃度顯著降低，且有創(chuàng)機械通氣組比無創(chuàng)機械通氣組的通氣效果更好。機械通氣后患者的血漿BNP濃度降低的可能原因是心臟負荷降低和肺血管舒張[9]。前者的發(fā)生機制為機械通氣后，正壓通氣使胸內(nèi)壓增加，從而使靜脈心血量降低，緩解了心臟前負荷，同時由于缺氧狀態(tài)得到了改善，使心肌缺氧情況也得到了改善，緩解了心臟負擔；后者的發(fā)生機制是機械通氣后，肺的通氣得到改善，使血氧分壓得到了相應的提升，肺血管舒張，致使肺循環(huán)的阻力相應降低，從而緩解了肺動脈高壓，降低了血漿BNP的濃度[10]。

無創(chuàng)機械通氣容易漏氣，密閉不嚴，且不能支持較高壓力，但是其應用相對方便，且并發(fā)癥較少。本研究結(jié)果顯示無創(chuàng)機械通氣也能對肺動脈高壓伴發(fā)呼吸衰竭的老年患者的動脈血氣指標起到一定的改善作用，且可以使肺動脈壓力下降，但是效果不及有創(chuàng)機械通氣。有創(chuàng)機械通氣的密閉性好，但是該操作為入侵型操作，且并發(fā)癥相對較多，建議臨床視患者病情選擇機械通氣方式。

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(2016-08-01收稿，2016-10-29修回)

中文編輯： 吳昌學； 英文編輯： 趙 毅

The Curative Effect of Mechanical Ventilation on Elder Patients with Pulmonary Arterial Hypertension Associated with Respiratory Failure and Influence on BNP Level

LEI Huaiding, LIU Yuquan, YOU Hui

(DepartmentofRespiratory,AffiliatedTaiheHospitalofHubeiMedicalCollege,Shiyan442000,Hubei,China)

Objective: To investigate the curative effect of mechanical ventilation on elder patients with pulmonary arterial hypertension associated with respiratory failure and influence on BNP level. Methods: 56 cases of elder patients with pulmonary arterial hypertension associated with respiratory failure received treatment of mechanical ventilation. Patients were randomly divided into two groups: invasive mechanical ventilation group (assisted respiration of trachea cannula or tracheotomy breathing machine) and non-invasive mechanical ventilation group (assisted respiration of mask ventilator). The general information, pH value, the changes of pulmonary arterial pressure, the levels of BNP and blood gas analysis between two groups before and after 24h of treatment were compared. Results: There was no statistical difference concerning pH value, PaO2, PaCO2, pulmonary arterial pressure and BNP level between two groups(P>0.05). Compared to the condition before the treatment, the related indexes of pH value and PaO2in both groups were improved after 24 h of treatment, and PaCO2, pulmonary arterial pressure and BNP level were lower than before treatment(P<0.05); the indexes of invasive mechanical ventilation group compared with that of non-invasive mechanical ventilation group were statistical significant(P<0.05). Conclusion: The effect in invasive mechanical ventilation group is better than that in non-invasive mechanical ventilation group, and the decrease of BNP level was obvious.

ventilators, mechanical; hypertension, pulmonary; respiratory insufficiency; curative efficacy; brain natriuretic peptide

時間：2016-11-15

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.1164.R.20161115.1757.007.html

R563.8; R563.9

A

1000-2707(2016)11-1343-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.11.025