陳雪莉 劉冬華

(山東省聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000)

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人工氣腹及體位對下腹部腔鏡手術(shù)患者眼壓及呼吸循環(huán)功能的影響

陳雪莉 劉冬華

(山東省聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000)

目的 觀察人工氣腹及頭低位對下腹部腔鏡手術(shù)患者眼內(nèi)壓及呼吸循環(huán)功能的的影響。方法 選取2015年3-6月我院收治的52例ASAⅠ、Ⅱ級下腹部腔鏡手術(shù)患者，術(shù)中使用監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、肺順應性(Comp)、氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(Ppeak)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)；使用Tono-pen筆式眼壓計分別于氣腹前(T0)、氣腹后體位改變前(T1)、體位改變后30 min(T2)、體位改變后60 min(T3)、氣腹結(jié)束前5 min(T4)和術(shù)畢氣管導管拔出后10 min(T5) 6個時點記錄上述各參數(shù)值及此時段患者眼內(nèi)壓值。結(jié)果 術(shù)中各時點心率、血壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),T1時Ppeak、Raw、PETCO2和IOP值明顯升高，T2、T3較T1進一步升高(P<0.05)，在T4時IOP達到最高峰，相對平臥位T5較T4明顯下降(P<0.05)，基本恢復至T0時。T1、T2、T3、T4時Comp降低，與T0比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 下腹部腔鏡手術(shù)的人工氣腹及頭低位可導致Ppeak、Raw、PETCO2及IOP顯著升高，有發(fā)生高碳酸血癥及視網(wǎng)膜損害的危險，護士應做好下腹部腔鏡手術(shù)的預見性護理，并密切觀察氧分壓和呼氣末二氧化碳分壓。

腹腔鏡； 人工氣腹； 頭低位； 眼內(nèi)壓

Laparoscope； Artificial pneumoperitoneum； Head low； Intraocular pressure

下腹腔鏡手術(shù)為了充分暴露腹腔多采用CO2氣腹來增加手術(shù)空間，采取頭低腳高位(頭低20°～30°)來暴露手術(shù)野。目前國內(nèi)的研究多集中在CO2氣腹對呼吸功能的影響方面[2]。青光眼作為一種老齡化人群常見的隱匿性致盲因素越來越受關(guān)注，怎樣在術(shù)中維持較低的眼壓，預防可能存在的隱匿性青光眼造成的視力損害也應當引起手術(shù)室工作人員的注意[3-4]。為此，筆者對人工氣腹及體位對患者的眼內(nèi)壓(Intraocular pressure，IOP)、血流動力學及呼吸功能的影響進行了研究，以便術(shù)中對患者作出及時、準確的判斷并采取相應的預見性護理措施，以降低手術(shù)風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學倫理學委員會同意批準，選取2015年3-6月我院收治的ASAⅠ、Ⅱ級的下腹部腔鏡手術(shù)患者52例。其中，男21例，女31例，年齡22～78歲，體質(zhì)量45～91 kg；患者行全子宮切除術(shù)9例，卵巢癌根治術(shù)5例，子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)3例，前列腺癌根治術(shù)3例，全膀胱切除術(shù)4例，結(jié)腸癌根治術(shù)13例，直腸癌根治術(shù)15例。所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查無明顯器質(zhì)性呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，個人及家族史均無青光眼及其他眼部異常。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)護儀及呼吸機監(jiān)測 所有患者均采用氣管插管全麻，術(shù)中用監(jiān)護儀(PHILIPS InteiVue Mp30)連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、肺順應性(Comp)、氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(Ppeak)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，并分別在氣管插管后氣腹前(T0)、氣腹后體位改變前(T1)、體位改變后30 min(T2)、60 min(T3)、氣腹結(jié)束前5 min(T4)和術(shù)畢氣管導管拔出后10 min(T5)6個時點記錄上述各參數(shù)值及此時段患者IOP。呼吸機參數(shù)設(shè)置為每分鐘潮氣量9 mL/kg,呼吸頻率13次/min，吸呼比為1∶2，根據(jù)術(shù)中情況隨時調(diào)整呼吸參數(shù)以防止體內(nèi)CO2蓄積。人工氣腹期間患者保持頭低位20°～25°，腹腔內(nèi)壓力設(shè)置為1.60 kPa(12 mmHg),氣腹結(jié)束后立即恢復水平仰臥位。

1.2.2 眼壓測定 IOP測定采用Tono-Pen筆式眼壓計(Reichert Inc,USA),測量者站于患者的頭側(cè)，用左手拇指與食指分開患者上下眼瞼處，顯露角膜，右手持筆式眼壓計連續(xù)快速垂直輕觸角膜4次(左眼2次，右眼2次)，取4次測量值的平均值為一次有效的IOP計數(shù)值。操作要點：每天使用前進行常規(guī)校準，眼壓計頭端用一次性硅膠薄膜套一人一更換，防止經(jīng)眼部引起的交叉感染。測定的時機應選擇在患者全麻狀態(tài)下進行，眼壓測定必須由有經(jīng)驗的專業(yè)人士進行，在病人全麻后第一次眼壓測定前與最后一次測定后雙眼滴入抗生素眼藥水以預防感染。

2 結(jié)果

術(shù)中監(jiān)測指標與體位改變前比較：術(shù)中各時點心率、血壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1時Ppeak、Raw、PETCO2、IOP值明顯升高，T2、T3時較T1時進一步升高(P<0.05)；IOP在T4時達到最高峰，T5較T4明顯下降(P<0.05)，基本恢復至T0時。T1、T2、T3、T4時Comp降低，與T0比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者呼吸、循環(huán)及眼壓的變化

注：1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH2O=0.098 kPa；*與T0比較，P<0.05；▲與T1比較，P<0.05；△與T3比較P<0.05。

3 討論

本研究顯示，手術(shù)中頭低足高位會明顯影響患者通氣功能，此體位對呼吸功能的影響主要取決于上移腹腔內(nèi)容物對肺通氣的影響程度。另外，頭低足高臥位對肺循環(huán)的影響也是導致體內(nèi)CO2蓄積的另一因素，下肢靜脈血回流增加，肺血容量增加，壓力上升，當肺靜脈壓高于肺泡壓時，可影響患者通氣，使肺活量降低10%～20%，且在流體靜壓作用下，肺血流主要分布在較低垂的上肺，通氣/血流失調(diào)，不利于氣體交換，導致體內(nèi)CO2蓄積[5]。且頭低足高位患者隨著手術(shù)時間的延長，PETCO2升高趨勢較為明顯。建議開始氣腹時氣體流量、壓力應循序漸進，讓患者逐步適應。氣腹開始后，為防止高碳酸血癥的發(fā)生,應密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是監(jiān)測PETCO2波形變化,如果PETCO2升到6.00 kPa(45 mmHg)，應提醒麻醉醫(yī)師立即加大潮氣量，適當?shù)倪^度通氣和增加呼吸頻率能確?；颊咛幱谳p度的高碳酸血癥狀態(tài)并可以限制CO2氣腹對呼吸和循環(huán)的影響[6-8]。如果術(shù)中有出血或吸引過程中需暫時調(diào)高壓力與流量值，出血停止后應及時調(diào)至正常水平，防止高碳酸血癥的發(fā)生。

印武等[1]認為CO2注入腹腔產(chǎn)生氣腹后,當腹內(nèi)壓>1.33 kPa(10 mmHg)就會引起血流動力學的改變,主要表現(xiàn)有:收縮壓、舒張壓及平均動脈壓的升高,心率增快,外周血管阻力(SVR)增大,肺循環(huán)阻力(PVR)增高,中心靜脈壓(CVP)上升,每搏輸出量(SV)下降,心輸出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)穩(wěn)定或下降，靜脈回心血量降低,左室舒張末容量(LVEDV)降低。但本研究結(jié)果顯示氣腹期間患者收縮壓、舒張壓及心率與氣管插管后氣腹前比較差別不大，應該是與麻醉誘導前10 min靜脈泵注右美托咪定有關(guān)，右美托咪定有助于穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學的穩(wěn)定且明顯降低氣管插管、氣管拔管、手術(shù)創(chuàng)傷等引起的各種應激反應[9-10]。

腹腔鏡手術(shù)主要用CO2氣腹提升操作空間，必然引起某些生理改變。這些生理改變也能造成眼壓的升高。IOP升高可導致供應視網(wǎng)膜和視神經(jīng)血流中斷，引起視力下降，嚴重者失明。下腹腔鏡手術(shù)中患者的眼內(nèi)壓升高，與頭低位靜脈回心血量增多，血液上涌頭面部，靜脈淤血，靜脈壓升高，使房水排出不暢有關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，下腹部腔鏡手術(shù)氣腹后體位改變前眼壓便開始升高，至T4升高最明顯。眼部靜脈系統(tǒng)的特點是全程無瓣膜，頭低位及胸內(nèi)壓的升高均可導致IOP的升高[9]。為防止患者頭低位引起的眼內(nèi)壓過高，手術(shù)床角度不宜大于20°，麻醉開始后閉合患者上下眼瞼、眼部涂以抗生素軟膏防止角膜干燥，合理放置呼吸機管道，避免眼部受壓。特別是對高齡、糖尿病、動脈粥樣硬化、眼部疾患的患者更應警惕IOP上升可能發(fā)生的視力損害。牛金柱等[12]建議手術(shù)開始30 min時將軟枕墊至患者頭頸部或適度抬高手術(shù)床背板，改為頭頸抬高位，保持患者足高位或臀高位不變，可有效避免眼內(nèi)壓過高。

下腹部腔鏡手術(shù)隨著頭低位及人工氣腹時間的延長，患者Ppeak、Raw、PETCO2、IOP和平均動脈壓逐漸升高，但隨著人工氣腹結(jié)束恢復平臥位時患者的上述指標值迅速下降，T5時基本恢復到氣腹前水平，說明PETCO2引起的高碳酸血癥和IOP增高引起的視力損害的隱患主要在頭低位人工氣腹期間。在此期間，護士應重視下腹部腔鏡手術(shù)中體位的護理，避免頭部角度過低和CO2氣腹壓力和流量過高，嚴密觀察氧分壓和呼氣末二氧化碳分壓，必要時監(jiān)測中心靜脈壓，有創(chuàng)動脈血壓，切實做好預見性護理，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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山東省聊城市衛(wèi)計委科研立項項目(編號：2015-127)

陳雪莉(1977-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.77

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.030

2015-12-26)