許軍用

(廈門(mén)市第二醫(yī)院核算科，福建省廈門(mén)市361021)

PDCA循環(huán)在某醫(yī)院醫(yī)療用氧成本管控中的應(yīng)用

許軍用

(廈門(mén)市第二醫(yī)院核算科，福建省廈門(mén)市361021)

以某市級(jí)三甲醫(yī)院醫(yī)療用氧成本管理為例，引用業(yè)務(wù)單元的相關(guān)數(shù)據(jù)，運(yùn)用PDCA循環(huán)模式對(duì)醫(yī)療用氧成本管控的效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)并改善在醫(yī)療用氧使用過(guò)程中存在的相關(guān)管理問(wèn)題，以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、信息化管理，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體運(yùn)行效率。

醫(yī)療用氧；PDCA；成本管控

我國(guó)的成本管理經(jīng)過(guò)60多年的發(fā)展取得了許多成績(jī)，但在成本管理的理論研究和實(shí)踐方面仍然存在很多問(wèn)題[1]。隨著公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系的深入推進(jìn)，如何規(guī)范公立醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)行為，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化管理，建立科學(xué)合理有效的內(nèi)部控制機(jī)制，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，提升醫(yī)院管理水平是公立醫(yī)院亟需解決的問(wèn)題。對(duì)此，以某市級(jí)三甲醫(yī)院2013—2015年醫(yī)療用氧成本管控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題為例，采集2016年第1季度醫(yī)療用氧數(shù)據(jù)予以對(duì)照檢查，以2016年1月底醫(yī)院部分病區(qū)搬遷及新投入一千多萬(wàn)元的供氧系統(tǒng)為契機(jī)，筆者運(yùn)用PDCA循環(huán)模式對(duì)從醫(yī)院舊病區(qū)搬遷到新病區(qū)的臨床業(yè)務(wù)單元醫(yī)療用氧前后變化情況進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)效果比較分析，以期發(fā)現(xiàn)并改善醫(yī)療用氧使用過(guò)程中存在的相關(guān)管理問(wèn)題。

1 PDCA釋義

PDCA由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士首先提出，所以又稱(chēng)為"戴明環(huán)"，P(Plan)——計(jì)劃，根據(jù)任務(wù)的目標(biāo)和要求，制定科學(xué)的計(jì)劃；D(Do)——執(zhí)行，實(shí)施計(jì)劃；C(Check)——檢查，檢查計(jì)劃實(shí)施的結(jié)果與目標(biāo)是否一致；A(Action)——反饋、處理，對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的管理模式進(jìn)行適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化，未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)里。PDCA管理模式的精神是發(fā)現(xiàn)、改善各種管理與執(zhí)行困難問(wèn)題[2]。

2 醫(yī)療用氧成本管控面臨的主要問(wèn)題

某市級(jí)三甲醫(yī)院2013—2015年的醫(yī)療用氧管控方面，主要存在以下影響氧氣收入成本率的問(wèn)題:

(1)與臨床業(yè)務(wù)單元診療對(duì)象有直接相關(guān)因素的用氧未收費(fèi)，如科室轉(zhuǎn)運(yùn)患者使用袋裝氧未收費(fèi)。

(2)與供氧設(shè)備故障有直接相關(guān)因素的數(shù)據(jù)缺失，如氧氣流量表出現(xiàn)機(jī)械故障，無(wú)法正常顯示流量，引起數(shù)據(jù)信息扭曲。

(3)與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有直接相關(guān)因素的治療成本不能另行收材料費(fèi)。如臨床業(yè)務(wù)單元霧化患者較多，按醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，收取氧氣霧化吸入的費(fèi)用，不能同時(shí)再收氧氣費(fèi)。

(4)其他因素。如對(duì)于結(jié)束氧氣霧化吸入治療的患者，存在護(hù)理人員不能及時(shí)關(guān)閉氧氣的現(xiàn)象，造成氧氣流失。有幾個(gè)中心供氧的病房終端設(shè)備帶存在壓力不足的問(wèn)題。

3 運(yùn)用PDCA加強(qiáng)醫(yī)療用氧成本管控的實(shí)踐

3.1 趨勢(shì)分析

醫(yī)院2013—2015年3個(gè)期間的氧氣收入成本率(氧氣成本÷氧氣收入×100%，即醫(yī)院每單位氧氣收入耗費(fèi)的成本水平)數(shù)值分別是36.59%、40.89%、42.14%，以此為例，運(yùn)用幾何平均增長(zhǎng)率[3]對(duì)氧氣收入成本率的變化趨勢(shì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，得出年均增長(zhǎng)速度公式如下:

假定其他條件不變，仍然沿續(xù)這種趨勢(shì)，則2016年氧氣收入成本率將達(dá)到49.46%。而成本管控的理想目標(biāo)值應(yīng)越低越好，至少與2015年氧氣收入成本率42.14%的數(shù)值持平或更低。通過(guò)PDCA循環(huán)管理模式，在醫(yī)院改進(jìn)了供氧設(shè)備、樓房等硬件設(shè)施，并結(jié)合管理水平提高、成本管控加強(qiáng)等措施，影響氧氣收支因素的局限條件呈現(xiàn)變化的環(huán)境下，氧氣收入成本率的變化趨勢(shì)走向會(huì)如何，具體數(shù)據(jù)分析如下:

2016年第一季度醫(yī)院氧氣收入成本率40.37%，比2015年同期42.12%降低1.75%，與2013—2015年數(shù)值比較，略低于 2014年的 40.89%、2015年的42.14%，高于2013年的36.59% 。經(jīng)過(guò)對(duì)前3年每季度的氧氣收入成本率(見(jiàn)圖1)進(jìn)行比較分析，未發(fā)現(xiàn)具有季節(jié)性特點(diǎn)，因此，氧氣收入成本率不能簡(jiǎn)單地利用平均增長(zhǎng)率進(jìn)行趨勢(shì)分析。

圖1 2013—2015年醫(yī)院氧氣收入成本率折線圖

3.2 業(yè)務(wù)單元分析

為熨平年度月份的數(shù)據(jù)波動(dòng)，采用延長(zhǎng)分析視窗，恢復(fù)數(shù)據(jù)本身應(yīng)有的面目，本著數(shù)據(jù)價(jià)值近重遠(yuǎn)輕的特點(diǎn)，采集2015年度各臨床業(yè)務(wù)單元氧氣收入成本率的數(shù)據(jù)與2016年第一季度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，運(yùn)用簡(jiǎn)單數(shù)學(xué)模型算術(shù)平均法計(jì)算出前3年醫(yī)院氧氣收入成本率變動(dòng)區(qū)間范圍值28.96%～49.16%作為參照，運(yùn)用PDCA管理模式，如超出上、下警告限則提示分析指標(biāo)開(kāi)始異常變化，可能存在“失控”傾向，則應(yīng)制定科學(xué)的計(jì)劃，進(jìn)行初步檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的管控措施進(jìn)行處理。

3.2.1 已搬遷到新病區(qū)業(yè)務(wù)單元。2016年搬遷到新病區(qū)的臨床業(yè)務(wù)單元氧氣收入成本率見(jiàn)表1，氧氣收入成本率上升的科室有9個(gè)，下降的科室有5個(gè)。

導(dǎo)致部分科室數(shù)據(jù)上升的主要原因是科室在搬遷至新病區(qū)之前存在連接中心供氧的氧氣流量表出現(xiàn)機(jī)械故障，大部分科室居于測(cè)算氧氣收入成本區(qū)間值范圍下限以下，通過(guò)這次數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證了供氧管道進(jìn)入舊病區(qū)臨床科室的氧氣流量表存在機(jī)械故障的問(wèn)題，導(dǎo)致臨床科室統(tǒng)計(jì)使用流量低于事實(shí)流量，而新病區(qū)解決臨床科室的氧氣流量表機(jī)械故障的問(wèn)題。

導(dǎo)致部分科室數(shù)據(jù)下降的主要原因是通過(guò)PDCA管理模式采取各項(xiàng)控制氧氣流量不確定因素措施后的成果。其中:耳鼻喉科重新配置護(hù)理單元，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)氧氣使用的管理；泌尿外科根據(jù)流量表上的給氧卡登記時(shí)間加強(qiáng)收費(fèi)管理，降低漏收費(fèi)現(xiàn)象；婦科協(xié)同設(shè)備科檢測(cè)病房終端設(shè)備帶，以便杜絕漏氣現(xiàn)象。

表1 2016年搬遷到新病區(qū)的臨床業(yè)務(wù)單元氧氣收入成本率與2015年同期比較(%)

3.2.2 未搬遷到新病區(qū)業(yè)務(wù)單元。2016年未搬遷到新病區(qū)的臨床業(yè)務(wù)單元氧氣收入成本率見(jiàn)表2。

表2 2016年未搬遷到新病區(qū)的臨床業(yè)務(wù)單元氧氣收入成本率與2015年同期比較(%)

(1)血透室氧氣收入成本率急劇下降主要原因是2015年一段時(shí)間出現(xiàn)科室內(nèi)部供氧管道漏氣現(xiàn)象，導(dǎo)致科室氧氣支出的異常變動(dòng)，作為個(gè)別事件，失去數(shù)據(jù)前后的可比性，主要處理方法是給予持續(xù)關(guān)注。

(2)兒科氧氣收入成本率驟然下降主要原因:①門(mén)診霧化吸入大部分采用高壓泵霧化吸入。②上、下班前檢查設(shè)備帶是否正常。但2016年第一季度氧氣收入成本率還遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間值呈虧損狀態(tài)，存在的主要問(wèn)題是:①急救用氧存在漏收費(fèi)現(xiàn)象；②對(duì)于結(jié)束氧氣吸入治療的患者，存在護(hù)理人員不能及時(shí)關(guān)閉氧氣流量計(jì)的現(xiàn)象。

(3)急診部氧氣收入成本率大幅上升，改進(jìn)之前分析原因之一是存在袋裝氧未收費(fèi)，查找2016年第一季度與氧氣收入相關(guān)收費(fèi)構(gòu)成項(xiàng)目，袋裝氧氣收入數(shù)量比例上升，之前存在的未收費(fèi)現(xiàn)象已改進(jìn)。終端設(shè)備帶存在連接呼吸機(jī)時(shí)氧氣壓力不足的現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)其他影響因素，則需結(jié)合氧氣是否存在漏氣。

(4)神經(jīng)內(nèi)科改進(jìn)之前分析原因主要是存在該業(yè)務(wù)單元連接中心供氧的氧氣流量表出現(xiàn)機(jī)械故障，不能顯示流量，這一長(zhǎng)期存在的問(wèn)題尚未解決，影響氧氣支出數(shù)據(jù)的真實(shí)性，從而造成數(shù)據(jù)信息失真。根據(jù)PDCA管理模式，未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)里進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

3.3 醫(yī)院氧氣管道是否存在漏氣現(xiàn)象專(zhuān)項(xiàng)分析

醫(yī)院氧氣收入成本率數(shù)值從2015年的42.14%下降到2016年第一季度的40.37%，假設(shè)是液氧站到臨床科室的供氧管道漏氣，那不會(huì)因科室搬遷而消除氧氣漏氣，依然會(huì)存在氧氣消耗；如果其他條件不變，則醫(yī)院氧氣收入成本率會(huì)與上一年持平或根據(jù)趨勢(shì)變動(dòng)規(guī)律有所上升。

有搬遷的臨床科室氧氣收入成本率的數(shù)值大部分居于測(cè)算氧氣收入成本率區(qū)間值，將個(gè)別事件或因素剔除，數(shù)據(jù)接近于實(shí)際符合現(xiàn)狀。

醫(yī)院臨床科室氧氣收入比重結(jié)構(gòu)顯示，2016年第一季度各臨床科室氧氣收入占比排名前三名呼吸中心、手術(shù)麻醉科、ICU分別為 36.49%、12.21%、10.25%，與2015年度排名一致且所占比重相近，收入結(jié)構(gòu)不存在較大變化。

綜上所述，供氧管道暫時(shí)不存在漏氣現(xiàn)象，并在PDCA循環(huán)管理模式下改善了氧氣收入成本率數(shù)值。

4 對(duì)醫(yī)院成本管控的啟示

4.1 樹(shù)立科學(xué)管理和持續(xù)改進(jìn)理念

PDCA循環(huán)管理模式作為推動(dòng)工作、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的有效工具，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理實(shí)踐，對(duì)醫(yī)院的管理工作具有積極的指導(dǎo)作用。財(cái)務(wù)指標(biāo)只能反映做到怎么樣，但沒(méi)有表明應(yīng)如何提高。因此，應(yīng)該在充分分析核算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用PDCA模式持續(xù)追蹤，挖潛堵漏，協(xié)調(diào)部門(mén)間的工作，避免滋生本位主義和資源浪費(fèi)。

4.2 標(biāo)準(zhǔn)化管理

以JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，如:醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施管理及對(duì)硬件設(shè)施的安全要求開(kāi)展檢查，并將結(jié)果記錄在案的安全與防范標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)供氧設(shè)備機(jī)械狀況、管道、儀表、病房終端設(shè)備帶等應(yīng)進(jìn)行經(jīng)常性、預(yù)防性檢修。

4.3 精細(xì)化管理

通過(guò)精細(xì)化管理發(fā)現(xiàn)工作中存在的短板，如2013—2015年醫(yī)院醫(yī)療氧氣收入占醫(yī)療收入(不含藥品收入)的比重分別是0.93%、0.79%、0.73%，雖占很少比例，但細(xì)節(jié)決定成敗，醫(yī)院應(yīng)由點(diǎn)到線、由線到面，提高管理水平，增強(qiáng)節(jié)約意識(shí)，規(guī)范收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4.4 利用數(shù)學(xué)模型提高管理效率

以簡(jiǎn)易平均法[4]測(cè)算氧氣收入成本率標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間控制范圍值作為監(jiān)測(cè)科室用氧異常變動(dòng)，可采用ABC分析法(重點(diǎn)控制法)將氧氣收入成本率作為分析對(duì)象，對(duì)超出區(qū)間范圍值或異常變動(dòng)的業(yè)務(wù)單元進(jìn)行分類(lèi)后實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，偏差太大常常導(dǎo)致浪費(fèi)和損失，對(duì)特殊情況運(yùn)用“例外管理”原則進(jìn)行追蹤調(diào)查和深入剖析，如未解決個(gè)別科室氧氣流量表不能顯示流量的問(wèn)題。

4.5 強(qiáng)化信息技術(shù)支撐

充分利用信息平臺(tái)技術(shù)，建立健全管理網(wǎng)絡(luò)，與成本核算系統(tǒng)有效銜接，及時(shí)對(duì)成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)歸集、分?jǐn)偟礁鞣N指標(biāo)的計(jì)算、分析、考核，實(shí)現(xiàn)信息化數(shù)字化管理，從而準(zhǔn)確、高效地進(jìn)行成本控制。

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來(lái)，公立醫(yī)院發(fā)展方式逐漸由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，管理模式由粗放化模式向精細(xì)化模式轉(zhuǎn)化[5]。在醫(yī)院管理工作中，運(yùn)用PDCA模式，加強(qiáng)成本精準(zhǔn)管控，有助于準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷循環(huán)改進(jìn)以降低消耗、減免風(fēng)險(xiǎn)、縮短時(shí)間，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體運(yùn)行效率，值得借鑒。

[1] 孫茂竹，王艷茹.成本管理會(huì)計(jì)[M].2版.大連:東北財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2014:1.

[2] 張宗久.中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:328.

[3] 財(cái)政部會(huì)計(jì)資格評(píng)價(jià)中心.2015年度全國(guó)會(huì)計(jì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試輔導(dǎo)教材:高級(jí)會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)[M].北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2015:156.

[4] 陳友玲.市場(chǎng)調(diào)查預(yù)測(cè)與決策[M].北京:機(jī)械工業(yè)出版社，2013:158.

[5] 魯獻(xiàn)忠，徐紅偉，許夢(mèng)雅，等.加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理的對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13(6):12-14.

修回日期:2016-09-24

(編輯 徐佳)

PDCA Application in Cost Management and Control of Oxygen for M edical Use

XU Jun-yong
(Accounting Department，The Second Hospital ofXiamen，Xiamen，F(xiàn)ujian 361021，China)

W ith the example of costmanagement of oxygen for medical use in municipal hospital of three As，the author quotes the relevant data in a business unit，analyzes the effect of medical oxygen costmanagement and control，finds and improves the dealing of the related management problems inmedical oxygen use so to realize costmanagementof standardization，refinement，and informatization，and improve the overall operation efficiency inmedical service system.

oxygen formedical use；PDCA；costmanagement

R197

A

1672-4232(2016)06-0050-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.018

許軍用(1976-)，男，本科，會(huì)計(jì)師、經(jīng)濟(jì)師；研究方向:醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算管理。

2016-08-30