林濤濤

(杭州市第一人民醫(yī)院，杭州市310006)

藥品零差價(jià)政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響分析?

林濤濤

(杭州市第一人民醫(yī)院，杭州市310006)

目的 分析杭州市實(shí)施藥品零差價(jià)政策對(duì)其市屬公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況的影響程度及存在的問題。方法 對(duì)市屬14家公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差價(jià)政策前后醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、工作量、均費(fèi)水平、收支結(jié)余的變化情況進(jìn)行分析。結(jié)果 2013—2015年，杭州市屬公立醫(yī)院純醫(yī)療收入由21.03億元增至38.14億元；藥占比由55.66%降至41.49%；醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性收入占比由12.08%升至19.52%；醫(yī)保均次費(fèi)用得到有效控制；醫(yī)療收支結(jié)余持續(xù)下降，2015年虧損擴(kuò)大到31 948萬元。結(jié)論 實(shí)施藥品零差價(jià)政策后，杭州市屬公立醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴程度降低，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，但收支結(jié)余持續(xù)下降的問題有待進(jìn)一步解決。

藥品零差價(jià)；公立醫(yī)院:經(jīng)濟(jì)運(yùn)行；杭州

1 研究背景

杭州市級(jí)公立醫(yī)院改革按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”總原則和“一減兩調(diào)一補(bǔ)”(減少藥品費(fèi)用，調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷政策及部分醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加大財(cái)政投入力度)總體思路，制定了《關(guān)于公布杭州市市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革實(shí)施方案的通知》(杭價(jià)服2014[50]號(hào))。主要內(nèi)容為:從2014年4月1日零時(shí)起實(shí)行藥品零差價(jià)銷售，同時(shí)診查費(fèi)上調(diào)為10元、治療費(fèi)手術(shù)費(fèi)平均上調(diào)30%，護(hù)理費(fèi)相應(yīng)上調(diào)。此外，人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政等綜合改革配套政策同步實(shí)施。

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為杭州市已開展公立醫(yī)院改革的14家城市醫(yī)院。研究數(shù)據(jù)來源于2013—2015年杭州市公立醫(yī)院財(cái)務(wù)決算報(bào)表相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.2 研究方法

主要采用定量分析方法，利用Excel對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。統(tǒng)一選取2013年至2015年數(shù)據(jù)對(duì)藥品零差價(jià)實(shí)施前后進(jìn)行對(duì)比，并對(duì)其實(shí)施影響進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 結(jié)果與分析

3.1 工作量增速明顯放緩，平均住院日進(jìn)一步縮短

2015年杭州市屬14家公立醫(yī)院平均在編職工人數(shù)9 739人，臨時(shí)工人數(shù)3 659人。平均開放床位10 434張，門急診人次1 195.74萬人次，出院人數(shù)35.41萬人。2015年門急診人次增幅4.87%，比2014年增幅下降2.4個(gè)百分點(diǎn)。出院人數(shù)增長19.88%，比2014年增幅下降8.41個(gè)百分點(diǎn)。3年間平均住院日從12.27天下降到10.41天(見表1)。

3.2 醫(yī)療收入穩(wěn)步增長，結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化

2015年醫(yī)療收入84.72億元，同比增加11.54億元，增長15.77%。2014年同期增加14.22億元，增長24.12%。其中純醫(yī)療收入(剔除藥品、材料)2015年、2014年增幅分別達(dá)到26.25%和43.65%，增幅較大。見圖1。

表1 2013—2015年杭州市屬公立醫(yī)院規(guī)模和工作量情況

圖1 2013—2015年杭州市屬公立醫(yī)院醫(yī)療收入情況

2015年藥品比例41.49%，較改革前下降14.17個(gè)百分點(diǎn)。體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的勞務(wù)性收入占比顯著提高，從改革前的 12.08%上升到 2015年的19.52%。檢查收入和化驗(yàn)收入占比變動(dòng)較為平穩(wěn)，材料收入占比較改革前增加4.84個(gè)百分點(diǎn)(見表2)。

表2 2013—2015年杭州市屬公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)(%)

3.3 門診、住院費(fèi)用增速放緩，醫(yī)保均費(fèi)持續(xù)下降

由表3可見，2015年門診、住院次均費(fèi)用增幅分別為1.95%和2.27%，2014年同期增幅分別為5.98%和2.50%，費(fèi)用增速放緩，基本與杭州市2015年及2014年CPI增幅水平相仿。門診、住院次均費(fèi)用中的藥品費(fèi)用都有明顯下降，但門診次均費(fèi)用中的檢查費(fèi)、住院次均費(fèi)用中材料費(fèi)以較快速度增長。

據(jù)醫(yī)保監(jiān)測，2014年杭州市級(jí)參保人員在市級(jí)醫(yī)院的門急診和住院次均費(fèi)用較改革前分別下降2.83%和0.98%，2015年較上年再分別下降4.88%和0.59%。

表3 2013—2015年杭州市屬公立醫(yī)院次均費(fèi)用情況(元)

3.4 醫(yī)院收支結(jié)余持續(xù)下降

2013年剔除財(cái)政基本補(bǔ)助收入30 818萬元，市屬醫(yī)院尚能自負(fù)盈虧。但是醫(yī)療收入增幅跟不上支出增幅，2014年、2015年醫(yī)療結(jié)余虧損持續(xù)擴(kuò)大，2014年虧損7 079萬元，2015年虧損擴(kuò)大到31 948萬元(見表4)。

表4 2013—2015年杭州市屬公立醫(yī)院結(jié)余情況(萬元)

4 討論

4.1 部分價(jià)格仍偏離成本

雖然此次醫(yī)改對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，即診查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等進(jìn)行了價(jià)格調(diào)整，使醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到體現(xiàn)，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的設(shè)立、成本構(gòu)成沒有科學(xué)的測算和市場論證，行政化定價(jià)模式一直存在。如常規(guī)心電圖10元/次，2007年從25元/次調(diào)整到10元/次，而經(jīng)成本測算，檢查1例心電圖的成本為50元，價(jià)格壓低的主要原因是心電圖的價(jià)格指標(biāo)納入了浙江省的CPI指數(shù)，導(dǎo)致價(jià)格長期趨低，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值沒有真正的體現(xiàn)；再如，為提供更加舒適的病房環(huán)境，醫(yī)院在病房提升改造方面投入了大量的資金，而普通床位費(fèi)僅30元/d，從2006年以來一直未作調(diào)整等。

4.2 工作量受較大沖擊

基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療機(jī)制以及省級(jí)大醫(yī)院重重包圍的情況下，市屬醫(yī)院夾縫中求生存，后續(xù)發(fā)展能力受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

4.3 收支結(jié)余持續(xù)下降

杭州市財(cái)政對(duì)于公立醫(yī)院藥品實(shí)施零差率的補(bǔ)償原則是在保證患者得實(shí)惠前提下，三年內(nèi)確保公立醫(yī)院斬?cái)嗨幤肥杖牒缶C合補(bǔ)償率達(dá)92%以上，剩余部分需醫(yī)院通過自身消化。部分醫(yī)院綜合補(bǔ)償率尚不理想。

5 建議

5.1 從政府角度加大財(cái)政投入和績效考評(píng)力度、理順服務(wù)價(jià)格

5.1.1 加大政府投入力度。根據(jù)發(fā)達(dá)國家的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入一般要占到公立醫(yī)院總收入的30%[1]。杭州市屬公立醫(yī)院2013—2015年的財(cái)政補(bǔ)償水平分別是10.34%、12.42%、10.81%，也就是在藥品零差價(jià)政策實(shí)施的當(dāng)年，財(cái)政補(bǔ)助略有增加，2015年又回到原來水平。財(cái)政投入相對(duì)不足，是制約醫(yī)院良性發(fā)展的一個(gè)重要因素[2]，因?yàn)獒t(yī)院只能通過業(yè)務(wù)收入來維持運(yùn)行。政府投入跟不上，醫(yī)院出于自保動(dòng)機(jī)，謀利可能增大，公益性將會(huì)受到動(dòng)搖。財(cái)政應(yīng)逐步加大對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)改投入，才能實(shí)現(xiàn)老百姓看得起病、看得好病，使公立醫(yī)院真正體現(xiàn)公益性。

5.1.2 理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏低而導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值無法真正體現(xiàn)，會(huì)挫傷醫(yī)務(wù)人員工作積極性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)亟待科學(xué)的論證和市場的調(diào)節(jié)。2016年7月1日，國家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》(發(fā)改價(jià)格[2016]1431號(hào))，要求各地按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，統(tǒng)籌考慮各方面承受能力，合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，并與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)政策同步實(shí)施，確保群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體不增加?！锻ㄖ窞檎麄€(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革指明了方向，建議衛(wèi)生部門積極與物價(jià)、財(cái)政、醫(yī)保部門聯(lián)動(dòng)，推行醫(yī)療價(jià)格和病種價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步理順價(jià)格形成機(jī)制，使公立醫(yī)院在體現(xiàn)公益性的前提下，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出。

5.1.3 進(jìn)一步完善財(cái)政補(bǔ)償?shù)目冃Э荚u(píng)機(jī)制。財(cái)政和主管部門應(yīng)建立提高服務(wù)水平、降低醫(yī)療成本的財(cái)政補(bǔ)償?shù)目冃Э己藱C(jī)制，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性以及財(cái)政補(bǔ)助的激勵(lì)作用和杠桿作用，使醫(yī)院能確保其日常運(yùn)行和發(fā)展，也為進(jìn)一步降低老百姓就醫(yī)費(fèi)用奠定良好基礎(chǔ)。財(cái)政補(bǔ)償分配的考核重點(diǎn)應(yīng)考核醫(yī)院對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)度，同時(shí)圍繞醫(yī)務(wù)人員工作數(shù)量、工作質(zhì)量及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)院對(duì)衛(wèi)計(jì)委綜合目標(biāo)工作任務(wù)完成情況和群眾滿意度等(特別要考核群眾評(píng)價(jià)和滿意程度)，科學(xué)評(píng)定醫(yī)院的服務(wù)能力，準(zhǔn)確核定相關(guān)財(cái)政補(bǔ)償分配，從而有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療服務(wù)的積極性，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)水平提高，使群眾看病費(fèi)用得到較好控制[3]。

5.2 從醫(yī)院角度加強(qiáng)成本控制，增加優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給、提高運(yùn)行效率

5.2.1 立足本地市場，拓展和延伸服務(wù)半徑。從近三年市屬醫(yī)院就診人群來看，40%左右本地人群，因此立足本地醫(yī)療市場，提升醫(yī)院品牌，仍然是主要目標(biāo)。立足本地市場的同時(shí)，積極推進(jìn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，有序地做好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，吸引更多外地病人，改善病種結(jié)構(gòu)，拓展和延伸輻射能力和服務(wù)半徑。

5.2.2 精細(xì)化管理提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。一方面，規(guī)范醫(yī)療管理，加強(qiáng)成本核算，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。在藥品零加成后，嚴(yán)格控制檢查、藥品、材料成本和人員經(jīng)費(fèi)。具體措施如下:在科室成本核算中明確界定了可控成本與不可控成本，變動(dòng)成本與固定成本，合理進(jìn)行混合成本的分解，使成本分析與控制更加具有針對(duì)性[4]；在項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)上，積極努力探索有關(guān)單病種成本核算的新模式和新思路[5]。另一方面，注重門診量、出院病人數(shù)、手術(shù)量、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率、大型設(shè)備使用率、患者分布區(qū)域等數(shù)據(jù)分析，找出不斷提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量的成因和差距，抓住自身工作的薄弱環(huán)節(jié)，切實(shí)采取改進(jìn)措施。以流程管控為基礎(chǔ)，以精細(xì)化管理為抓手，堅(jiān)持以創(chuàng)新為驅(qū)動(dòng)，堅(jiān)定不移地推進(jìn)協(xié)調(diào)、綠色、開放和共享發(fā)展，保障經(jīng)濟(jì)健康穩(wěn)健運(yùn)行。實(shí)施藥品零差價(jià)政策后，杭州市屬公立醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴程度降低，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，但收支結(jié)余持續(xù)下降的問題有待進(jìn)一步解決。政府需保證財(cái)政資金的有效投入并理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來保障公立醫(yī)院的公益性。醫(yī)院自身更需要挖掘潛力，通過精細(xì)化管理出成效。

[1] 賁慧.對(duì)完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，2(6):113-116.

[2] 王夢溪，夏有兵，孔祥平，等.江蘇省縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33(12):88-90.

[3] 李玲，陳劍鋒.財(cái)政補(bǔ)償方式、公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和政府保障經(jīng)費(fèi)測算:基于G省縣級(jí)公立醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33(7):5-8.

[4] 劉輝，樊俊芝，王階.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理實(shí)踐與探索[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，10(10):93-94.

[5] 楊軍.應(yīng)用臨床路徑測算單病種成本的探索[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，(5):87-88.

Effect Analysis of M edicine Zero Spreads Policy on Hospital Econom ic Operation

LIN Tao-tao
(Hangzhou First People's Hospital，Hangzhou 310006，China)

Objective:To analyze the effect ofmedicine zero spreads policy on econom ic operation inmunicipal hospitals in Hangzhou City.M ethod:The authormade the analysis on hospital income structure，workload，average fee level，the changes in the balance of financial revenue and expenditure.Result:From 2013 to 2015，the puremedical income in the 14 municipal hospitals increased from 21.03 billion yuan to 38.14 billion yuan，drug proportion decreased from 55.66%to 41.49%；labor income ofmedical workers changed from 12.08%to 19.52%；the average expenses per times ofmedical insurance was effectively controlled.Butbalance ofmedical payments continued to decline，the lossw idened to 319，480 thousand yuan in 2015.Conclusion:After the implementation ofmedicine zero spreads policy，medical income dependence dropped，and hospital income structure is optim ized.However，the continuous balance declination of financial revenue and expenditure remains to be further solved.

medicine zero spreads；public hospital；economic operation；Hangzhou

R197

A

1672-4232(2016)06-0015-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.006

林濤濤(1983-)，女，碩士，會(huì)計(jì)師；研究方向:醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。

2016-09-06

(編輯 徐佳)

2014年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目“杭州公立醫(yī)院集團(tuán)化績效管理及運(yùn)行研究”(2014KYA169)

修回日期:2016-10-14