錢國權(quán) 張川

左西孟旦治療難治性心力衰竭的短期臨床觀察

錢國權(quán) 張川

臨床上，難治性心力衰竭為各種心臟疾病的終末期表現(xiàn),是指通過嚴(yán)格規(guī)范的心血管內(nèi)科藥物治療依然無法控制或呈進(jìn)行性惡化的心力衰竭，排除因治療措施不力或方法不當(dāng)所致的嚴(yán)重心力衰竭。難治性心力衰竭具有較高的復(fù)發(fā)率、再住院率及病死率，5年生存率不足50%，常規(guī)抗心力衰竭藥物往往無效，臨床醫(yī)師常常束手無策[1]。左西孟旦是一種新型正性肌力藥物，能夠增加心肌收縮力，近年來被廣泛用于心力衰竭的治療。現(xiàn)將我院30例難治性心力衰竭患者使用左西孟旦后臨床療效及安全性評價報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇湖州市中心醫(yī)院心內(nèi)科2012 年3月至2015年3月收住的30例難治性心力衰竭患者，其中男性20例，女性10例，年齡40～84 （62.55±8.65）歲，冠心病11例，擴(kuò)張型心肌病10例，其他心臟病9例。30例患者均為入院后給予控制原發(fā)心臟疾病、誘發(fā)因素治療基礎(chǔ)上，給予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管等治療1周，心力衰竭癥狀無緩解或惡化者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，水鈉潴留；活動耐量下降，經(jīng)嚴(yán)格、規(guī)范抗心力衰竭治療，無法控制或進(jìn)行性惡化的心力衰竭，排除因治療措施不力或方法不當(dāng)所致的嚴(yán)重心力衰竭；（2）心臟擴(kuò)大，心胸比＞0．55～0．60；（3）NYHA心功能分級常為Ⅳ級；（4）LVEF＜0.25。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）縮窄性心包炎,明顯瓣膜狹窄，肥厚型、限制型心肌病患者；（2）血容量不足及心源性休克；（3）急性心肌梗死后合并機(jī)械損傷并發(fā)癥；（4）肺栓塞、慢性阻塞性肺病或需要機(jī)械通氣；（5）肝硬化失代償或慢性腎功能衰竭等。

1.2方法治療方法：以治療原發(fā)心臟疾病和控制誘因?yàn)榛A(chǔ)，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療1周，保證患者心力衰竭癥狀穩(wěn)定。在前述治療1周后，與家屬商量，簽署知情同意書后，加用左西孟旦，根據(jù)基礎(chǔ)血壓決定用初始負(fù)荷劑量10μg/kg稀釋靜脈推注10min，后以0.1μg（kg·min）微量泵輸注維持24h。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]（1）臨床療效評價：①顯效：心功能NYHA分級改善2級以上；②有效：NYHA分級改善1級；③無效：心功能無改善甚至加重。顯效和無效計(jì)為總有效。（2）采用超聲心動圖檢測記錄患者用藥前后左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室短軸縮短率（LVFS）；（3）治療前后患者靜脈血NT-proBNP的含量及3d平均尿量變化。NT-proBNP檢測采用雙抗體夾心熒光免疫法；（4）不良反應(yīng)：測量患者用藥前后心率、收縮壓、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血肌酐、血清鈉等情況用以反映不良反應(yīng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效左西孟旦用藥后總有效28例（93.3%），顯效15例，有效13例。無效2例，其中因肺部感染加重，呼吸衰竭死亡1例，因心力衰竭惡化，家屬要求自動出院1例。

2.2左西孟旦治療前后LVEDd、LVEF、LVFS的比較見表1。

表1 左西孟旦治療前后LVEDd、LVEF、LVFS的比較

由表1可見，LVEDd、LVEF、LVFS治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。

2.3左西孟旦治療前后患者其他臨床指標(biāo)的比較見表2。

表2 左西孟旦治療前后患者其他臨床指標(biāo)的比較

由表2可見，治療前后NT-proBNP、3d平均尿量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），心率、動脈收縮壓、ALT、血肌酐、血清鈉比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。

3 討論

難治性心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，臨床表現(xiàn)為乏力、端坐呼吸，全身高度水腫、多漿膜腔積液、少尿或無尿，NYHA心功能分級常為Ⅳ級，LVEF低下，伴心率增快或緩慢、頻發(fā)室性心律失?；蚍渴壹笆鲗?dǎo)阻滯，經(jīng)嚴(yán)格、規(guī)范抗心力衰竭治療，無法控制或進(jìn)行性惡化，排除因治療措施不力或方法不當(dāng)所致的嚴(yán)重心力衰竭。心力衰竭的基本機(jī)制是心室重構(gòu)，同時伴有神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活，交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心肌變性、萎縮、纖維化病理變化。由于心肌損害較廣泛，常規(guī)抗心力衰竭藥物往往治療效果不佳。而目前使用的利尿劑、血管擴(kuò)張劑、多巴胺、米力農(nóng)等分別存在損傷肝腎功能、致心律失常、增加遠(yuǎn)期病死率等不良反應(yīng)，因此大大影響了其臨床應(yīng)用。

左西孟旦是新型鈣增敏注射劑，屬于正性肌力藥物，其能夠結(jié)合心肌細(xì)胞的肌鈣蛋白C氨基酸氨基末端，增加肌絲對Ca2+的敏感性，從而增加心肌收縮力，在不增加Ca2+水平的情況下增加心肌收縮力，大大減少了Ca2+水平相關(guān)的心律失常。左西孟旦與肌鈣蛋白C的結(jié)合能力與Ca2+水平呈正相關(guān)，當(dāng)Ca2+水平增高時（心肌收縮時），其與肌鈣蛋白C結(jié)合力高；當(dāng)Ca2+水平降低時（心肌舒張時），其與肌鈣蛋白C結(jié)合力差，因此左西孟旦在心肌收縮時作用最強(qiáng)，而對心臟舒張影響較小[3]。左西孟旦還可以通過介導(dǎo)三磷酸腺苷（ATP）敏感的鉀離子通道來激活血管平滑肌上的鉀離子通道，使冠狀動脈和外周血管擴(kuò)張，降低外周阻力，降低肺毛細(xì)血管壓力，從而迅速減輕肺水腫，改善胸悶憋喘癥狀[4-5]。左西孟旦可以在數(shù)小時內(nèi)改善血流動力學(xué)，這種益處可以持續(xù)1周以上。其還能夠抗氧化，消除氧自由基，降低炎性細(xì)胞因子水平，從而防止氧化產(chǎn)物和炎性因子引起的心肌重塑。

NT-proBNP是由心肌細(xì)胞合成分泌的前體BNP，具有結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、半衰期長、受干擾小等特點(diǎn)，心力衰竭患者血漿NT-proBNP水平能反映心功能失代償程度。NT-proBNP已被證實(shí)具備心力衰竭的診斷價值，并能判斷心力衰竭預(yù)后以及指導(dǎo)心力衰竭的臨床治療[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦可以顯著降低急性心力衰竭患者的NT-proBNP水平，而且這種效應(yīng)能持續(xù)到用藥后7d。這與國內(nèi)學(xué)者研究左西孟旦對慢性心力衰竭患者療效的結(jié)果相一致[7]。多項(xiàng)研究證實(shí)，多巴胺、多巴酚丁胺及米力農(nóng)等正性肌力藥物主要是通過增加Ca2+水平來增加心肌收縮力，常常伴有氧耗增加，不能改善患者的遠(yuǎn)期生存率[8]。而左西孟旦只是增敏劑，不增加Ca2+水平，因此不僅能夠增加心肌收縮力，還可以提高遠(yuǎn)期生存率，其益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝于其他血管活性藥物[9]。

本次研究患者均經(jīng)過常規(guī)抗心力衰竭治療，但其心功能仍不能改善，再采用左西孟旦治療，大部分患者使用后臨床癥狀及心功能明顯好轉(zhuǎn)。本次研究中并沒有觀察到患者收縮壓的嚴(yán)重下降，可能與其增加心輸出量抵消其降低血壓等不良反應(yīng)有關(guān)。同時本研究亦觀察到，應(yīng)用左西孟旦后，患者并未出現(xiàn)血肌酐增加。大多數(shù)心力衰竭患者合并腎功能不全是由于心輸出量的下降，腎動脈灌注壓不足，導(dǎo)致腎前性腎功能不全，左西孟旦通過間接增加心輸出量，可提高腎動脈灌注壓及腎小球?yàn)V過率，使尿量增加，明顯減輕心臟容量負(fù)荷?？傊?，左西孟旦在治療難治性心力衰竭方面臨床療效確切，安全可靠，能迅速緩解呼吸困難程度，增加心肌收縮力，值得臨床推廣和普及。但本次研究樣本量偏少，觀察時間有限，還需大規(guī)模臨床試驗(yàn)提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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2016-06-27）

（本文編輯：楊麗）

313000浙江省湖州中心醫(yī)院心內(nèi)科

錢國權(quán)，E-mail：qianguoqiang2009@163.com