沈芳 邵華芹 湯路瀚 邢葆平

認知行為干預(yù)對精神分裂癥患者一級親屬分裂質(zhì)個體陰性癥狀、抑郁和認知功能的影響

沈芳 邵華芹 湯路瀚 邢葆平

目的 通過對精神分裂癥一級親屬分裂質(zhì)個體進行篩查和干預(yù)，了解該人群個體的陰性癥狀、情感和認知功能的變化及干預(yù)的影響。方法 將精神分裂癥患者篩查并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的一級親屬分裂質(zhì)個體136例，按隨機數(shù)字表法分為研究組59例和對照組77例，研究組實施為期12周的認知行為干預(yù)（CBT），對照組僅做長期隨訪，并在CBT前、CBT后4、8、12周、6個月及1年采用陰性癥狀量表（SANS）、抑郁自評量表（SDS）和威斯康星卡片分類測驗（WCST）進行評估比較。結(jié)果 兩組CBT前SANS、SDS評分及WCST各因子分均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。研究組SANS評分隨隨訪時間延長而逐漸下降，CBT后8、12周、6個月及1年時與CBT前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；與對照組比較，8周起各時點均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。研究組SDS評分CBT后8、12周、6個月及1年時較CBT前均明顯下降（均P＜0.05）；與對照組比較，4周起各時點均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。研究組WCST持續(xù)和非持續(xù)錯誤CBT后12周、6個月及1年與CBT前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；與對照組比較，研究組總反應(yīng)數(shù)及錯誤反應(yīng)數(shù)CBT后8、12周、6個月及1年時差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其余各因子分12周或6個月起差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 CBT能快速有效改善精神分裂癥患者一級親屬分裂質(zhì)個體的精神病性思維，減少其陰性癥狀，并可持續(xù)改善患者認知神經(jīng)心理功能。

認知行為干預(yù) 分裂質(zhì) 陰性癥狀 抑郁 認知功能

精神分裂癥患者有著非常嚴(yán)重的遺傳傾向[1]，許多證據(jù)顯示精神分裂癥患者一級親屬存在遺傳易患性[2-5]。1962年，美國精神病學(xué)家Meehl提出用“分裂質(zhì)”來描述這種特性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為：分裂質(zhì)是指以陰性癥狀、精神心理學(xué)缺陷和社會心理障礙為特征的一類綜合征[6]，可使患者的社交、職業(yè)能力等方面受到損害，且對發(fā)生精神分裂癥后的結(jié)局產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。目前，國內(nèi)罕見對于精神分裂癥患者一級親屬的研究報道，但國外類似研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者一級親屬在神經(jīng)病理學(xué)、精神病理學(xué)、社會心理學(xué)及神經(jīng)心理學(xué)等方面具有缺陷，其癥狀往往與精神分裂癥患者的陰性癥狀相近，只是程度較輕[2-6]。陰性癥狀、抑郁嚴(yán)重影響個體的生活質(zhì)量，并可導(dǎo)致神經(jīng)認知功能受損[2]，早期發(fā)現(xiàn)和治療對于預(yù)防精神分裂癥的發(fā)生具有一定積極作用[5]。筆者通過對精神分裂癥一級親屬分裂質(zhì)個體的篩查并早期進行認知行為干預(yù)（cognitive behavioral therapy，CBT），動態(tài)隨訪觀察其陰性癥狀、情感和認知功能的變化及干預(yù)影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2012年6月至2014年6月在我院住院及門診的精神分裂癥家系75個，篩查出精神分裂癥患者一級親屬分裂質(zhì)個體136例，按隨機數(shù)字表法分為研究組59例和對照組77例。研究組男31例，女28例，年齡20～46（32.9±9.9）歲；對照組男40例，女37例，年齡20～44（31.4±9.2）歲；兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有受試者均經(jīng)知情同意參加研究，并由本人或法定監(jiān)護人簽署書面知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：精神分裂癥患者均符合國際疾病分類第10版（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)2位以上主治醫(yī)師評估確診。分裂質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神分裂癥患者生物學(xué)父母、子女及同胞；（2）年齡18～50歲，智商（intelligence quotient，IQ）≥70，知情同意；（3）既往無精神障礙史；（4）陰性癥狀量表（scale for assessment of negative symptoms，SANS）至少在中等水平，其中有6條達3分或以上程度；（5）在3個認知范疇中有一個中等程度或更嚴(yán)重的損害（低于常模值2個或2個以上標(biāo)準(zhǔn)差）：警覺/工作記憶、語言陳述記憶和執(zhí)行功能；另1個受損至少低于正常值1個標(biāo)準(zhǔn)差。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷史、色盲和（或）色弱者；（2）6個月內(nèi)有物質(zhì)濫用史；（3）意識喪失超過5min或伴繼發(fā)認知損害的腦外傷史；（4）服用影響認知功能的藥物；（5）有電休克治療史。

1.3 方法 研究組實施為期12周的CBT，對照組僅做長期隨訪，并分別在CBT前、CBT后第4、8、12周、6個月及1年進行量表隨訪評估。所有心理干預(yù)人員職稱均為精神科主治醫(yī)師及以上，并統(tǒng)一進行認知行為干預(yù)培訓(xùn)。由專職心理測驗技師完成心理量表評估。

1.3.1 干預(yù)方法 采用CBT，參與該治療的心理治療師均經(jīng)過統(tǒng)一的CBT培訓(xùn)。采用個體心理治療，1次/周，60min/次，共12次。干預(yù)步驟：第1次：建立并維持良好的信任關(guān)系，收集資料及評估，了解入組者一般情況，制定干預(yù)方案；第2次：通過訓(xùn)練，認識和識別精神病性癥狀，從而學(xué)會監(jiān)控分裂癥的先兆癥狀；第3次：學(xué)會處理陰性癥狀，可利用活動日程表及家庭作業(yè)記錄期間所產(chǎn)生的成功與快樂感，進而逐步激發(fā)患者的情緒及興趣，從而有效加強患者社會活動繼而提高社交及其職業(yè)技能；第4～7次：針對情緒問題，識別憤怒及抑郁情緒，學(xué)會管理與改善情緒。對于自身不合理信念和態(tài)度，進行重新評估，矯正歪曲的信念，系統(tǒng)闡述新的信念；第8～11次：進行人際關(guān)系訓(xùn)練，以注重了解患者當(dāng)前人際關(guān)系的廣度和深度，找出需要解決的問題，針對問題改善患者人際交往技巧，從而提高患者與人交往的水平和技能，重建患者有效的人際關(guān)系，建立社交網(wǎng)絡(luò)，以便尋求他人支持；第12次：總結(jié)治療，鞏固療效。

1.3.2 SANS 本量表共24個項目，均按6級評定：0級：無，正?；蛟黾樱?級：可疑；2級：輕度；3級：中度；4級：顯著；5級：嚴(yán)重。量表總分即24項單項總和，分值0～120分，反映陰性癥狀的嚴(yán)重程度。

1.3.3 抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS） 由Zung編制于1965年，該量表包含有20個項目，由患者自行評定。按癥狀出現(xiàn)頻率進行評分，分4個等級：沒有或很少時間，部分時間，相當(dāng)多時間，絕大部分或全部時間。累計總分，根據(jù)下列公式進行換算成指數(shù)，反映抑郁的嚴(yán)重程度。病情指數(shù)=總分（累加分）/80（滿分），該值0.5以下者為無抑郁，0.5～0.59為輕微至輕度抑郁，0.6～0.69為中至重度抑郁，0.7以上為重度抑郁。

1.3.4 威斯康星卡片分類測驗（wisconsin card sortingtest，WCST） 本測驗是目前臨床上廣泛使用的評估以額葉執(zhí)行功能為主的一種認知功能檢查方法，能夠客觀地評價患者神經(jīng)心理功能。對涉及腦額葉的損傷有敏感的鑒別能力，可以全面的評估被測試者包括工作記憶、抽象概括等方面的能力。WCST電腦版界面由4張不同顏色和形狀的模板和128張不同顏色、形狀及數(shù)量的圖片構(gòu)成。受試者需根據(jù)4張不同的模板對128張卡片進行分類，操作時首先不告知其分類原則，只判斷每1次的結(jié)果是正確還是錯誤，如患者首先按顏色進行分類，則電腦會自動提示結(jié)果正確或者錯誤，在連續(xù)10次正確后，不做任何暗示將分類方法改為形狀，同樣只提示結(jié)果是正確還是錯誤，再連續(xù)10次正確后，將分類方法改為數(shù)量，然后依次為顏色、形狀、數(shù)量。當(dāng)患者完成6次分類或128張卡片分類完后整個測試結(jié)束，此評定方法的指標(biāo)有：總反應(yīng)數(shù)、總分類數(shù)、正確反應(yīng)數(shù)、錯誤反應(yīng)數(shù)等不同指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時點比較采用單因素方差分析，兩兩比較方差齊者采用LSD法，不齊者采用Dunnett T3法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪脫落情況 本研究共收集精神分裂家系75個，一級親屬136例，其中父親32例，母親24例，同胞49例，子女31例。至隨訪終點，研究組總體脫落率為15.25%（9/59），對照組總體脫落率27.27%（21/ 77），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），主要發(fā)生在4周時，詳見表1。

表1 兩組患者隨訪脫落情況[例（%）]

2.2 兩組患者CBT前后SANS總評分結(jié)果比較 兩組患者CBT前及4周時SANS總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組在CBT后8、12周、6個月及1年時SANS評分較對照組明顯降低（均P＜0.05）。研究組在CBT后8、12周、6個月及1年時SANS總分與CBT前比較均明顯降低（均P＜0.05），而對照組較CBT前明顯升高（均P＜0.05），且隨著隨訪時間延長逐漸升高，詳見表2。

表2 兩組患者CBT前后SANS評分比較（分）

2.3 兩組患者CBT前后SDS評分的比較 兩組CBT前SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），CBT后各時點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。對照組SDS評分逐漸上升，8、12周、6個月和1年時SDS評分均較CBT前均明顯升高（均P＜0.05）；研究組CBT后8、12周、6個月及1年SDS評分較CBT前均明顯下降（均P＜0.05），且4周時即低于對照組評分（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者CBT前后SDS評分的比較（分）

2.4 兩組患者CBT前后WCST評分的比較 兩組患者不同隨訪時間點組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。隨著干預(yù)時間的延長，研究組總反應(yīng)數(shù)、錯誤反應(yīng)數(shù)及持續(xù)應(yīng)答數(shù)在6個月起與CBT前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），持續(xù)錯誤及非持續(xù)錯誤評分在12周起與CBT前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組相比，兩組總反應(yīng)數(shù)及錯誤反應(yīng)數(shù)在8、12周、6個月及1年的各隨訪點均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05），兩組持續(xù)錯誤及非持續(xù)錯誤在12周、6個月及1年的各隨訪點均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05），兩組持續(xù)應(yīng)答數(shù)及概念化水平在6個月及1年的各隨訪點均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者CBT前后WCST評分的比較（分）

3 討論

精神分裂癥患者一級親屬往往存在著不同程度的精神心理學(xué)障礙和社會心理學(xué)障礙[8-9]，這些高危個體由于飽受自身性格、社會偏見等心理因素的影響，容易出現(xiàn)自卑、焦慮、緊張等不同程度的心理問題[10]。這些負性環(huán)境因素，容易影響分裂質(zhì)個體，使他們出現(xiàn)精神分裂癥相關(guān)的陰性癥狀及抑郁等情感障礙，研究結(jié)果還提示這些陰性、抑郁癥狀可能與執(zhí)行功能密切相關(guān)[3]，嚴(yán)重影響個體的社會功能和生活質(zhì)量。筆者前期研究結(jié)果顯示，該人群存在顯著的認知功能影響，CBT對其有改善作用[11]，但目前對精神分裂癥患者一級親屬中分裂質(zhì)個體的執(zhí)行功能及影響因素的研究結(jié)果尚不一致，也缺乏早期干預(yù)的效果觀察。因此，臨床上能否及時發(fā)現(xiàn)分裂質(zhì)個體并早期CBT干預(yù)，對改善個體的預(yù)后、促進社會家庭的穩(wěn)定具有重要的實際意義。

CBT是一種通過改變個體非適應(yīng)性的思維認知和行為模式，重新構(gòu)建認知結(jié)構(gòu)來減少失調(diào)的情緒和行為，從而改善心理行為問題的一種治療方法。本研究通過對精神分裂癥患者一級親屬分裂質(zhì)個體的早期干預(yù)，結(jié)果顯示對照組個體隨著隨訪時間延長，SANS評分逐漸升高，8周后即可有差異（P＜0.05）；而研究組SANS評分隨著時間的延長總分顯著降低，在8周后較對照組有明顯差異（P＜0.05）；對照組SDS評分進行性升高，而研究組在CBT后4周即SDS評分明顯下降（P＜0.05）。這些結(jié)果提示精神分裂癥患者一級親屬分裂癥個體的認知、情感癥狀存在進行性加重的趨勢，但這種惡化在個體全病程演化模式如何，尚需要進一步回答。本研究結(jié)果表明，CBT治療可在4～8周起效果，并持續(xù)有效改善分裂質(zhì)個體的精神病性思維，緩解焦慮抑郁情緒，從而減少陰性癥狀，提高生活質(zhì)量。

那么CBT干預(yù)對患者的神經(jīng)心理認知是否具有影響呢？本研究采用WCST對研究被試者的抽象能力、概念形成等認知功能進行了隨訪評估。Egan等[12]研究發(fā)現(xiàn)，同胞組與對照組WCST的對比持續(xù)錯誤明顯增多，從而得出WCST的同胞相對危險性有增加趨勢。然而相對危險性是評估家族性、遺傳結(jié)構(gòu)、遺傳學(xué)效應(yīng)的一種手段，提示W(wǎng)CST的異?？赡芫哂羞z傳性。另一項研究發(fā)現(xiàn)在20例有精神分裂癥的同卵雙生子中，有14例的WCST得分在缺陷范圍內(nèi)[13]，故支持上述結(jié)論。本研究結(jié)果顯示對照組隨著實驗時間的延長，WCST評分總體有緩慢下降趨勢，特別是在持續(xù)應(yīng)答數(shù)方面更加明顯，提示精神分裂癥患者一級親屬分裂質(zhì)個體容易出現(xiàn)認知功能的障礙，與上述結(jié)果較一致。Breton等[14]研究報道，一些一級親屬在WCST評分與對照者無差別，但查普曼量表評估發(fā)現(xiàn)分裂型的陰性癥狀分高的親屬亞組較陰性癥狀分低的亞組WCST成績更差一些，分裂型的陽性癥狀分高或低的亞組WCST成績則無差異，提示W(wǎng)CST可能與分裂型的陰性癥狀有關(guān)。有研究報道精神分裂癥及其一級親屬較正常人灰質(zhì)有減少并且腦溝的腦脊液體積有所增加[15]，這也許是精神分裂癥患者和親屬所出現(xiàn)神經(jīng)心理學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)缺陷的解剖學(xué)基礎(chǔ)之一。本研究結(jié)果顯示，隨著干預(yù)時間的延長，研究組WCST各評分與對照組相比有明顯優(yōu)勢，且這種優(yōu)勢逐漸增加，至隨訪8～12個月才顯著起效，提示CBT治療可緩慢持久改善分裂質(zhì)個體出現(xiàn)認知功能障礙，這可能對于持續(xù)改善分裂質(zhì)個體的精神病性思維、焦慮抑郁等具有重要的協(xié)同作用，尚待進一步隨訪及相關(guān)分析研究。

早期CBT干預(yù)不僅使患者了解精神分裂癥的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及治療預(yù)后等方面的知識和自身癥狀的產(chǎn)生及預(yù)后，提高疾病的自知力，上述訓(xùn)練為該人群相互交流和探討的機會，使他們能互相支持和理解，增加了克服困難的信心，從而改善自身心理，提高臨床預(yù)后。本研究結(jié)果顯示研究組1年脫落率低于對照組，提示本研究用CBT干預(yù)具有較高的依從性；而研究組4周脫落率低于對照組，提示行為認知干預(yù)可能早期提高高危個體對自身的認知能力，增強其獲取社會支持和幫助的行為。但由于本研究脫落率偏高，故尚需進一步隨訪統(tǒng)計脫落的因素分析，改進課題設(shè)計及更大的樣本隨訪，以證實研究結(jié)果。

當(dāng)前臨床上尚缺乏對精神分裂癥患者一級親屬分裂質(zhì)個體的關(guān)注和有效干預(yù)實踐。不同的CBT干預(yù)技術(shù)及康復(fù)模式是否影響對這類精神分裂癥高危人群的病理思維、陰性癥狀及神經(jīng)心理認知等干預(yù)效果？本研究未涉及上述領(lǐng)域，如何在社區(qū)生活環(huán)境中進行認知心理治療，遇到問題及時得到討論和解決，發(fā)展個體解決問題的綜合心理康復(fù)模式值得進一步探討。

綜上所述，早期CBT干預(yù)可以迅速有效地持續(xù)改善分裂質(zhì)個體的精神病性思維，緩解焦慮抑郁情緒，減少陰性癥狀，并可緩慢影響個體的認知功能，或?qū)Ω纳圃摳呶Ｈ巳旱纳钯|(zhì)量，延緩或改善癥狀具有重要的現(xiàn)實價值。

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Cognitive behavioral intervention of schizotypy individuals in first-degree relatives of patients with schizophrenia

SHEN Fang,SHAO Huaqin,TANG Luhan,et al.Department of Psychiatry，Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310012,China

Objective To assess the cognitive behavioral intervention of schizotypy individuals in the first-degree relatives of schizophrenic patients. Methods One hundred and thirty six first-degree relatives of schizophrenic patients with schizotypy were randomly divided into study group (n=59)and control group (n=77).The individuals in study group received cognitive behavior intervention for 12 weeks and those in control group were only followed-up.The Scale of Assessment of Negative Symptoms(SANS),Self Rating Depression Scale(SDS)and Wisconsin Card Sorting Test(WCST)were used for assessment after 4,8,12 weeks,6 months and 1 year after intervention. Results There were no significant differences in SANS,SDS and WCST scores between two groups before intervention(P＞0.05).The SANS scores in study group tended to gradually decline with the extension of follow-up time,compared to that before intervention the scores in 8,12 weeks,6 months and 1 year after intervention were significantly decreased(P＜0.05),and the scores in study were significantly lower than those in control group at all time points after 8 weeks of intervention(P＜0.05).The SDS score in study group tended to gradually decline in 8 weeks,12 weeks,6 months and 1 year compared to before intervention(P＜0.05),compared to the control group,the scores in study group in all time points after 4 weeks of intervention were significantly decreased(P＜0.05).There were significant differences in WCST scores of continuous and non continuous errors in study group between those before intervention and 12 weeks,6 months,1 year after intervention(P＜0.05),there were significant differences in total number of reactions and number of error reactions in 8,12 weeks, 6 months and 1 year between two groups(P＜0.05),for other factors the significant differences were observed in 12 weeks or 6 months between control and study groups(P＜0.05). Conclusion Cognitive behavioral intervention can effectively improve psychotic thinking,cognitive neuropsychological function and reduce negative symptoms of schizotypy individuals in first-degreerelatives of schizophrenic patients.

Cognitive behavior intervention Schizotypy Negative symptoms Depression Cognitive function

2015-10-22）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2013KYA032）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院精神科

邢葆平，E-mail：jocking2000@126.com