黃雨茅 金偉敏 鄭戈 章國忠

喂養(yǎng)方式對NICU低出生體重兒直腸細菌定植的影響

黃雨茅 金偉敏 鄭戈 章國忠

目的 探討新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）低出生體重兒直腸細菌定植的特點及不同喂養(yǎng)方式對定植的影響。方法 選擇NICU患兒165例為研究對象，根據(jù)喂養(yǎng)方式分為腸外營養(yǎng)組50例、人工喂養(yǎng)組68例和母乳喂養(yǎng)組47例。納入研究后2周應用直腸拭子取樣，將標本接種于血液瓊脂平板、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基和沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基。細菌鑒定采用Vitek Two全自動鑒定儀。結(jié)果 與母乳喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組相比，腸外營養(yǎng)組的胎齡較小、出生體重較輕、產(chǎn)前應用類固醇激素的比例較高。86.7%（143/165）的患兒有革蘭陽性菌定植，60.6%（100/165）的患兒有革蘭陰性菌定植。腸外營養(yǎng)組革蘭陽性菌、革蘭陰性菌定植率均低于人工喂養(yǎng)組和母乳喂養(yǎng)組（均P＜0.017），母乳喂養(yǎng)組溶血葡萄球菌定植率低于腸外營養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組（均P＜0.017）。多因素logistic回歸分析顯示，胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)、喂養(yǎng)方式是直腸革蘭陽性菌和革蘭陰性菌定植的獨立危險因素。結(jié)論 母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)較腸外營養(yǎng)有更多的直腸細菌定植，其臨床意義需要大規(guī)模、多中心的研究進一步證實。

新生兒重癥監(jiān)護室 喂養(yǎng)方式 低出生體重兒 定植

腸道是人體巨大的細菌庫，而嬰兒剛出生時，腸道內(nèi)并無細菌存在。因此，對于新生兒，某些致病菌如果提前定植則可成為腸道的優(yōu)勢菌。新生兒尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒由于各器官系統(tǒng)包括免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，尚未建立完善的微生態(tài)平衡及完整的腸黏膜屏障，容易發(fā)生腸源性感染。另外，很多早產(chǎn)低出生體重兒需要入住新生兒重癥監(jiān)護室（neonatalintensivecareunit,NICU），而NICU具有特殊的微生態(tài)環(huán)境，存在著不少潛在致病菌，容易在呼吸道、腸道等開放腔道內(nèi)定植[1-3]。有研究表明微生物可以通過食物或喂養(yǎng)裝置如胃管進入消化道[4-5]。然而，喂養(yǎng)方案對腸道內(nèi)細菌定植的影響仍有爭議，Ogra等[6]研究認為，與母乳喂養(yǎng)患兒相比，人工喂養(yǎng)患兒的腸道里有更多的需氧菌；而Penders等[7]認為腸道細菌的定植與喂養(yǎng)方式無關(guān)。進一步了解喂養(yǎng)方式對腸道細菌定植的影響，可能有助于改善危重新生兒的治療方案和臨床結(jié)局。目前有關(guān)新生兒腸道微生態(tài)環(huán)境的研究極少，因此，本研究擬探討NICU低出生體重兒直腸細菌定植的特點及不同喂養(yǎng)方式對定植的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2016年3月在本院住院的NICU患兒165例為研究對象，其中男85例（51.5%），女80例（48.5%）。患兒以腸外營養(yǎng)為主（腸外營養(yǎng)組）50例（30.3%），以人工喂養(yǎng)為主（人工喂養(yǎng)組）68例（41.2%），以母乳喂養(yǎng)為主（母乳喂養(yǎng)組）47例（28.5%）。與母乳喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組比較，腸外營養(yǎng)組的胎齡較小、出生體重較輕、產(chǎn)前應用類固醇激素的比例較高，其他指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）早產(chǎn)低出生體重兒，胎齡＜37周，體重＜2 500g；（2）單胎，日齡＜1d；（3）入住NICU時間＞2周；（4）以某一種喂養(yǎng)方式為主：腸外營養(yǎng)組至少有90%的每日熱量通過腸外途徑攝取，母乳喂養(yǎng)組至少有90%的每日熱量通過母乳獲得，人工喂養(yǎng)組至少有90%的每日熱量通過配方奶獲得。排除標準：（1）合并嚴重疾病如呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、肺炎、顱內(nèi)出血、先天性遺傳代謝病、先天性心臟病、先天性胃腸道畸形及新生兒期行各種外科手術(shù)治療和應用抗生素者；（2）新生兒父母不同意參加研究者。本研究經(jīng)院倫理委員會同意，且參與者監(jiān)護人均知情同意。

表1 3組患兒的臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集研究對象的臨床資料，主要包括嬰兒情況如性別、胎齡、出生體重，產(chǎn)婦情況如產(chǎn)婦年齡、分娩方式、分娩前抗生素和類固醇激素的應用、胎膜早破時間等。

1.2.2 樣品采集和細菌培養(yǎng) 患兒在入NICU后2周進行直腸拭子培養(yǎng)：將無菌轉(zhuǎn)運拭子用0.9%氯化鈉溶液濕潤后，插入肛門1～2cm，輕輕轉(zhuǎn)動3周，擦取直腸表面的黏液后取出，盛入無菌試管立即送檢。將標本接種于血液瓊脂平板、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基和沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基。血液瓊脂平板、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基37℃溫浴24～48h，沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基25℃溫浴至少1周。細菌鑒定采用Vitek Two全自動鑒定儀（法國生物梅里埃公司）。金黃色葡萄球菌接種于ChromID MRSA顯色平板以判斷是否為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）。非發(fā)酵革蘭陰性菌和葡萄球菌應用API試劑盒（法國生物梅里埃公司）鑒別。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，不同喂養(yǎng)方式之間分類變量作兩兩比較時采用矯正的檢驗水準α′=0.017。采用單因素和多因素logistic回歸分析喂養(yǎng)方式與直腸細菌定植之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 入NICU 2周時直腸細菌定植情況 86.7%（143/ 165）的患兒有革蘭陽性菌定植，其中凝固酶陰性葡萄球菌在菌群中占主導地位，占96.5%（138/143）；60.6%（100/ 165）的患兒有革蘭陰性菌定植。3組患兒革蘭陽性菌和革蘭陰性菌定植率比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其中腸外營養(yǎng)組革蘭陽性菌和革蘭陰性菌定植率均低于人工喂養(yǎng)組和母乳喂養(yǎng)組（均P＜0.017）。3組溶血葡萄球菌定植率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中母乳喂養(yǎng)組溶血葡萄球菌定植率低于腸外營養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組（均P＜0.017）。3組患兒MRSA定植率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.017），見表2。

2.2 喂養(yǎng)方式與直腸細菌定植的關(guān)系分析 單因素logistic回歸分析顯示，胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、喂養(yǎng)方式均與革蘭陽性菌和革蘭陰性菌定植有關(guān)，見表3和表4。進一步行多因素logistic回歸分析顯示，胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)、喂養(yǎng)方式是直腸革蘭陽性菌和革蘭陰性菌定植的獨立危險因素，見表5和表6。

表2 入NICU 2周時直腸定植細菌特點

表3 直腸革蘭陽性菌定植的單因素logistic回歸分析

表4 直腸革蘭陰性菌定植的單因素logistic回歸分析

表5 直腸革蘭陽性菌定植的多因素logistic回歸分析

3 討論

在本研究中，3組患兒的部分臨床資料差異有統(tǒng)計學意義，主要表現(xiàn)為腸外營養(yǎng)組患兒發(fā)育更不成熟，提示存在明顯的混雜因素，所以本研究進行了多因素分析以校正混雜因素的影響。結(jié)果表明，在校正了胎齡、出生體重、分娩方式、胎膜早破、產(chǎn)前應用類固醇激素等因素之后，腸內(nèi)營養(yǎng)（不論是母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)）仍是直腸革蘭陽性菌和革蘭陰性菌定植的獨立危險因素，提示腸道定植與早期喂養(yǎng)方式有關(guān)。母乳并非是無菌的，實際上母乳中包含葡萄球菌和鏈球菌，甚至存在腸桿菌[8-9]，這可能是母乳喂養(yǎng)患兒腸道內(nèi)有更多細菌定植的原因之一。對于人工喂養(yǎng)患兒，盡管配方奶是無菌的，但是在制備過程中會被污染[4，10]。有研究表明，無論是母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，80%以上的胃管存在各種微生物，腸道微生物與口腔和胃管的微生物關(guān)系密切[4]。因此，在本研究中，母乳喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組的細菌種類和分布總體上是相似的，但是與腸外營養(yǎng)組比較差異有統(tǒng)計學意義。母乳喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組之間有差異的2種細菌是溶血葡萄球菌和MRSA，提示細菌定植也可能與食物種類有關(guān)。母乳喂養(yǎng)患兒溶血葡萄球菌定植率低的原因并不明確，近期2個研究分析了母乳中的細菌種類，結(jié)果均未在母乳中發(fā)現(xiàn)溶血葡萄球菌，提示母乳對溶血葡萄球菌可能有抑制作用[9，11]。同時，目前醫(yī)院內(nèi)溶血葡萄球菌的污染直線上升[12-13]，在人工喂養(yǎng)過程中和住院期間容易受到污染，這可能是母乳喂養(yǎng)組溶血葡萄球菌定植率低于人工喂養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組的原因之一，需要進一步研究。另外，本研究一個比較特殊的結(jié)果是，MRSA在3組之間比較差異有統(tǒng)計學意義，但在校正的檢驗水準取0.017時兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮與樣本量較小有關(guān)。雖然已有證據(jù)表明，母乳在預防新生兒敗血癥方面有保護作用[14-15]，但也有病例報道表明，母乳可被病原微生物污染（鏈球菌、MRSA），從而導致新生兒尤其是早產(chǎn)兒發(fā)生遲發(fā)性敗血癥[16-18]。本研究結(jié)果也提示，母乳喂養(yǎng)有可能會增加早產(chǎn)兒MRSA的定植，對于兩者之間的關(guān)系，需要多中心、大樣本的研究進一步證實。

表6 直腸革蘭陰性菌定植的多因素logistic回歸分析

本研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)更有助于腸道內(nèi)細菌定植，有益于腸道微生態(tài)環(huán)境的建立。有研究表明，消化道腸球菌能抑制腸道致病菌的擴散，預防感染和炎癥，發(fā)揮有益的作用[19]。但是，具體到NICU中器官發(fā)育不成熟、免疫力低下的早產(chǎn)低出生體重兒更多的定植是否會導致感染仍有必要重視。目前，有研究已經(jīng)證明，敗血癥患兒定植于消化道的細菌和血液中的細菌在基因水平是相似的，提示定植和敗血癥直接相關(guān)[20]。另外，也有母乳污染導致新生兒發(fā)生敗血癥的報道[16]。但是，也有較多的研究表明，相比于母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)，盡管腸外營養(yǎng)能夠降低腸道定植率，但是腸外營養(yǎng)可增加侵襲性感染和病死率[14-15]。因此，對于低出生體重兒，尤其是超低出生體重兒，在給予母乳喂養(yǎng)之前是否應對母乳進行微生物學方面的檢查或消毒，應保持開放的態(tài)度。

本研究的優(yōu)點在于，這是國內(nèi)較早探討喂養(yǎng)方式對NICU低出生體重兒直腸細菌定植影響的研究。本研究的缺點在于，首先，研究對象為NICU中的低出生體重兒，研究環(huán)境和研究對象均較特殊，研究結(jié)果能否推廣到一般新生兒尚需慎重；第二，限于倫理，本研究3組患兒所采取的喂養(yǎng)方案并不能隨機分配，這導致研究對象臨床基線資料存在明顯差異，盡管在多因素分析中已經(jīng)糾正了混雜因素；第三，本研究主要探討了潛在致病微生物的定植情況，并未探討益生菌如雙歧桿菌的定植特點；第四，本研究未以臨床事件如敗血癥等作為終點指標，難以回答細菌定植的臨床意義，這也是下一步的研究目標。

總之，本研究表明，母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)較腸外營養(yǎng)有更多的直腸細菌定植，其臨床意義需要大規(guī)模、多中心的研究進一步證實。

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Effect of feeding patterns on rectal colonization in low birth weight infants in NICU

HUANG Yumao,JIN Weimin,ZHEGN Ge,et al.Department of Neonatology,Rui'an People's Hospital,Rui'an 325200，China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of feeding patterns on rectal colonization in low birth weight infants in neonatal intensive care unit(NICU). Methods One hundred sixty five infants admitted in NICU were enrolled in the study.The infants were divided into 3 groups based on feeding patterns:parenteral nutrition group (n=50),artificial feeding group(n=68) and breastfeeding group (n=47).The samples were obtained by rectal swabs 2 weeks after the enrollment,then inoculated on blood agar,MacConkey agar and Sabouraud dextrose agar.The bacteria were identified by Vitek Two automatic identification system. Results Compared with the breastfeeding group and artificial feeding group,the parenteral nutrition group had a less gestational age,birth weight and a higher proportion of pueperal steroids use.The majority of infants(86.7%,143/165)were colonized with gram-positive bacteria,and approximately 60.6%(100/165)of infants were colonized with gram-negative bacteria. The parenteral nutrition group had a lower gram-positive and gram-negative bacteria colonization rate than the artificial feeding group and breastfeeding group(all P＜0.017).The breastfeeding group had a lower colonization rate of hemolytic staphylococcus than the parenteral nutrition group and the artificial feeding group(all P＜0.017).Multivariate logistic regression analysis showed that gestational age,birth weight,cesarean section and feeding patterns were the independent risk factors for rectum colonization of gram-positive and gram-negative bacteria. Conclusion Breastfeeding or artificial feeding can lead to more rectal colonization compared with parenteral nutrition,and the clinical significance is required to further confirmed by large-scale and multi-center study.

Neonatalintensive care unitFeeding pattern Low birth weight infantColonization

2016-06-18）

（本文編輯：陳麗）

325200 瑞安市人民醫(yī)院新生兒科

黃雨茅，E-mail：huangyumao198212@sina.com